Sygeplejersken
Et fælles sprog gør sygeplejen synlig
Plejen til patienten er stadig individuel, selv om man bruger fortrykte plejeplaner. Fordelen ved plejeplanerne er, at de hjælper til at dokumentere og synliggøre sygeplejen, og de øger kvaliteten i plejen. Sådan lyder erfaringerne fra Kardiologisk Afsnit på Amtssygehuset i Herlev, der har taget sygeplejediagnoser og plejeplaner i brug.
Sygeplejersken 1997 nr. 3, s. 15-18
Af:
Anette Nielson, klinisk sygeplejespecialist,
Hanne Bartholdy, konst. afdelingssygeplejerske,
Karin Jeppesen, afdelingssygeplejerske
På Kardiologisk Afsnit havde vi i begyndelsen af 1990'erne et stort behov for at få drøftet sygeplejen til de kardiologiske patienter. Afsnittet har plads til otte monitorerede patienter, som hovedsageligt er indlagte på grund af akut opstået hjertesygdom og har som følge deraf ofte smerter, kvalme og er bange. Sygeplejerskernes vigtigste funktioner i det akutte forløb er at sikre og opretholde et sufficient kredsløb, gøre patienten smertefri og ikke mindst skabe ro og tryghed omkring patienten og dennes pårørende.
Patienterne ligger kun to-fem døgn i afdelingen. Derefter flyttes de til en stamafdeling. For at sikre kontinuitet i patientforløbet, skal vores dokumentation af sygeplejen være så præcis, at sygeplejerskerne på stamafdelingen kan arbejde videre ud fra det beskrevne.
Vi var mange forskellige sygeplejersker med vidt forskellige baggrunde og holdninger til, hvad god sygepleje var og oplevede, at sygeplejen blev alt for tilfældig og individuelt udført, afhængig af den enkelte sygeplejerske. Der var prestige i at kunne det kardiologiske speciale og behandlingen, mens sygeplejen gled i baggrunden i de faglige diskussioner.
Der blev nedsat nogle arbejdsgrupper, som skulle beskrive sygeplejen. Resultatet af dette udviklingsprojekt blev to vejledende plejeplaner (1,2), som indeholder sygeplejediagnoser, forventet resultat og sygeplejehandlinger til patienter med akut myokardieinfarkt og angina pectoris. I vores sygeplejejournaler var det dog stadig den lægelige behandling, der var i fokus.
De vejledende plejeplaner havde sandsynligvis ændret vores sygeplejepraksis, men det afspejledes ikke i den dokumenterede sygepleje. Vi havde brug for et redskab, der kunne guide os til at beskrive sygeplejen.
De hyppigste sundhedsproblemer
Sygeplejerskerne i afdelingen udvalgte de hyppigst forekommende sundhedsproblemer, hvorfra der skulle udarbejdes fortrykte plejeplaner indeholdende sygeplejediagnoser:
- Smerter i hjerteregionen
- Dyspnoe
- Obstipation
- Kvalme
- Søvnbesvær
- Angst
- Risiko for hjerte-karsygdomme
- Mangler viden for at kunne mestre fremtidig livssituation
Sygeplejediagnosen består af et sundhedsproblem, årsag og kendetegn (3). Projektgruppen udarbejdede udkast til de første sygeplejediagnoser ud fra egne erfaringer og de vejledende plejeplaner (1,2). Planen var, at sygeplejerskerne i afdelingen skulle validere kendetegnene.
Vi har valgt at betragte kendetegn som de symptomer, patienten har, det vil sige en kombination af patientens udsagn, sygeplejerskens observationer og faglige vurderinger. Kendetegnene skal forholde sig til og præcisere sundhedsproblemet. Vi betragter patientens udsagn, som for eksempel ''jeg har smerter'' eller ''jeg har svært ved at få luft,'' som de mest pålidelige for et bestemt sundhedsproblem. I de fortrykte plejeplaner sættes patientens udsagn i citationstegn for at synliggøre, at det er patientens eget udsagn.
I valideringsarbejdet anvendte vi den samme metode som Dansk Institut for Sundheds- og sygeplejeforskning (4): Der skulle være 75 procent enighed om, at pågældende kendetegn var meget karakteristisk for sundhedsproblemet, for at vi betragtede dette kendetegn som validt. Dette havde vi som sygeplejersker svært ved, da afdelingen ikke havde arbejdet længe nok med sygeplejediagnosebegrebet.
Efter udarbejdelsen af de tre første fortrykte plejeplaner besluttede vi, at projektgruppen indtil videre selv ville validere kendetegnene. Vi tog udgangspunkt i de kendetegn, der var beskrevet i de to vejledende plejeplaner. Projektgruppen vurderede de enkelte kendetegn både ved at gå fra problem til kendetegn og fra kendetegn til problem. Vi forholdt os kritisk til kendetegnene, nogle forsvandt og nye kom til. Efter bearbejdningen blev de fortrykte plejeplaner sendt til styregruppen, som også forholdt sig kritisk til dem. Ofte fik projektgruppen de fortrykte plejeplaner tilbage med ændringsforslag, som igen måtte vurderes. På den måde er der mange personer, der uafhængig af hinanden har vurderet de opstillede kendetegn, vi har således i afdelingen opnået intern enighed.
Erfaringsbaseret viden
I ovenstående proces har sygeplejerskerne i styregruppen og projektgruppen fortrinsvis anvendt deres erfaringsbaserede viden. I vurderingen af de fortrykte plejeplaner er det ikke kun kendetegnene, der er blevet valideret, men også sundhedsproblemet, årsagen, forventet resultat og handlingerne.
Endvidere har vi erkendt, at det ikke er tilstrækkeligt, at vi internt i afdelingen er enige om, hvilke kendetegn der definerer de udvalgte sundhedsproblemer, og har derfor planer om at få andre kardiologiske sygeplejersker til at validere vores kendetegn. Dette vil sikre, at vi får så pålidelige sygeplejediagnoser som muligt.
Kunne vi på landsplan blive enige om, hvilke kendetegn der konkret karakteriserer dyspnoe, obstipation, søvnløshed med mere, ville vi være nået langt i at få præciseret, hvad sygepleje er og i udviklingen af et fælles sprog.
Projektgruppen udarbejdede de første fortrykte plejeplaner. Plejeplanen består af en sygeplejediagnose, forventede resultater, handlinger og evaluering. Sygeplejediagnosen beskriver de problemer, årsager og
Side 16
kendetegn, som vi hyppigt ser hos patienterne. De forventede resultater beskriver de mål, der er fagligt og tidsmæssigt realistiske. Handlingerne beskriver det, der skal udføres, for at forventet resultat kan opnås hos de fleste af patienterne.
Vi brugte meget tid på at diskutere, hvorvidt problemet var patientens eller i virkeligheden sygeplejerskens, samt hvad der var årsag, og hvad der var kendetegn for problemet. Det var svært at gøre det forventede resultat konkret og målbart. Under handlingerne var der stor tvivl om, hvor meget vi skulle gå i detaljer, uden at det blev selvfølgeligheder – plejeplanerne skulle kunne bruges af såvel novicen som den erfarne sygeplejerske. Plejeplanerne af psykisk og pædagogisk art var især vanskelige at udarbejde, da det var svært at beskrive omsorgen og den ekspressive del af sygeplejen. Det var en krævende proces.
Plejeplanerne er kontinuerligt blevet evalueret og justeret ud fra de problemer, der opstod. De resterende plejeplaner blev taget i brug, efterhånden som de blev udarbejdet, og sygeplejerskerne var parate. For overblikkets skyld har vi valgt at trykke plejeplanerne i hver deres farve.
Sådan bruger vi plejeplaner
Det er vigtigt at slå fast, at en fortrykt plejeplan i en sygeplejejournal ikke i sig selv er nogen dokumentation for den udførte sygepleje. For at den fortrykte plejeplan kan bruges som dokumentation af sygeplejen til en patient, skal den først gøres individuel, og den udførte sygepleje evalueres. På figur 1 side 18 ses en fortrykt plejeplan, der har været anvendt i plejen af en patient. Den er præget med patientens data, og datoen, hvor den er taget i brug, er noteret.
Under 'Kendetegn' har sygeplejersken streget patientens aktuelle kendetegn under, såsom ''trykkende smerter i brystet med udstråling'' og har præciseret, at udstrålingen er til venstre arm. Citationstegnene omkring kendetegnet betyder, at det er patientens egne ord. Sygeplejersken har endvidere tilføjet individuelle kendetegn – patienten er urolig – farer rundt i sengen. Dette er med til at beskrive netop denne patients reaktion på smerte. Hun har tilføjet, at patienten er bange for at få medicin. Dette er egentlig ikke et kendetegn på smerter i hjerteregionen, men et selvstændigt problem, som hun kunne have valgt at udarbejde en individuel sygeplejediagnose om. I praksis er problemstillingerne ofte komplekse, og det vil derfor ikke altid være hensigtsmæssigt at udarbejde nye plejeplaner, da overblikket så ikke vil kunne opretholdes. På baggrund af dette har hun tilføjet et individuelt mål under forventet resultat – patienten føler sig tryg ved den medicinske behandling, hun får.
De kendetegn, der er til stede hos patienten, streges altid under med den farve, der svarer til vagtens farve, og de kendetegn, der ikke er streget under, er ikke gældende. Sådan syntes vi alle, at det var mest overskueligt at vise aktuelle kendetegn. Det kan imidlertid være svært for udenforstående at se, hvilke kendetegn, der ikke er gældende. Af hensyn til kontinuiteten i sygeplejen ved overflytning af patienten til anden afdeling overvejer vi derfor i stedet at strege ikke gældende kendetegn ud.
Ved 'Årsag' har sygeplejersken streget de erkendte årsager til patientens smerter under. Havde der været givet en anden årsag end de fortrykte, ville hun have skrevet denne til.
Ved 'Forventet resultat' har sygeplejersken ment, at alle de forventede resultater var opnåelige. Havde specielle forhold hos patienten gjort, at nogle af de fortrykte mål ikke kunne nås eller ikke var relevante, ville sygeplejersken have streget dem ud. Individuelle mål, der ikke er fortrykt, tilføjes, som allerede beskrevet under kendetegn. De forventede resultater skal være realistiske hos den enkelte patient.
Sygeplejersken har sat 'v-tegn' og uddybet de fortrykte handlinger, som hun har udført. Det fremgår, hvor langt hun er kommet. Havde hun valgt nogle af de fortrykte handlinger fra, skulle hun have begrundet dette. Udføres andre handlinger end de fortrykte, skrives disse til.
Sygeplejersken har lavet en evaluering, hvor hun først har uddybet smerteanamnesen. Dette kunne hun have valgt at beskrive i dataindsamlingen. Meningen er, at den udførte sygepleje skal evalueres i forhold til forekomsten af kendetegn og i forhold til opnåelse af de forventede resultater. Dette er præcis, hvad sygeplejersken gør, når hun skriver, at patienten fra kl. 12 er smertefri: Ligger roligt i sengen, ingen kvalme, god effekt af paracetamol, pæne farver, virker rolig – kendetegnene er væk, og problemet er løst. Hun kunne have valgt at bruge Visuel Analog Skala (VAS) i evalueringen, idet det indgår som måleparameter i de forventede resultater.
Hos denne patient blev problemet: Smerter i hjerteregionen løst i samme vagt, som plejeplanen blev taget i brug. Havde dette ikke været tilfældet, skulle der have været evalueret i hver vagt, til forventet resultat var nået.
Den fortrykte plejeplans forside bruges så længe, der er plads eller første døgn. Fortsætter eller genopstår problemet, fortsætter vi på bagsiden, hvor der er trykt en blank plejeplan med plads til situation/sygeplejediagnose, handlinger og evaluering. Forventet resultat er der tilstrækkelig plads til på forsiden.
Vi mener, at den fortrykte plejeplan giver et godt overblik over sygeplejen, og at det er let for den efterfølgende sygeplejerske at tage udgangspunkt heri – derved sikres kontinuiteten. Ud fra evalueringen kan det ses, at aftensygeplejersken følger op på dagsygeplejerskens handlinger.
Skepsis fra starten
Selv om sygeplejerskerne i afdelingen generelt var interesserede i at bedre dokumentationen af sygeplejen, blev sygeplejediagnoser og fortrykte plejeplaner mødt med skepsis. Mange havde svært ved at se, hvad meningen var, og hvor vi skulle nå hen. Vi blev ofte mødt med argumenter som: ''tiden med at beskrive sygeplejen bliver taget fra patienterne,'' ''vi vil ikke have standardpleje,'' og ''den basale sygepleje er da en selvfølge, den behøver vi vel ikke at dokumentere!''
En del af modstanden handlede om sund kritisk sans, hvilket medførte, at plejeplanerne blev diskuteret meget. Dette bevirkede en bedre gennemarbejdning af de fortrykte plejeplaner. En del handlede om fordomme og manglende viden om, hvad fortrykte plejeplaner og sygeplejediagnoser er, og der var usikkerhed om, hvordan plejeplanerne skulle udfyldes korrekt. Den enkelte sygeplejerskes faglighed blev måske for synlig for kollegerne, hvilket kunne skabe usikkerhed, men også mulighed for refleksion.
For at vende modstanden, var vi bevidste om at medinddrage hele personalegruppen i ændringsprocessen. Projektgruppen var i implementeringsfasen opmærksom på løbende at justere og tilpasse plejeplanerne efter de problemer, som personalet oplevede i hverdagen, således at alle fik medindflydelse på udviklingen og udformningen. Dette var vigtigt, da plejeplanerne skulle være et brugbart arbejdsredskab for sygeplejerskerne.
For at sikre, at personalet fik den nødvendige viden og opbakning, planlagde vi behovsorienteret eftermiddagsundervisning, og de daglige sygeplejekonferencer blev anvendt til vejledning af personalet samt drøftelse af de fortrykte plejeplaner, der var i brug. For at få personalet i gang med at anvende plejeplanerne, fokuserede vi mere på vigtigheden af, at de blev taget i brug end på den sproglige formulering og korrekte anvendelse.
På et tidspunkt i indkøringsfasen var der stor usikkerhed i personalegruppen om, hvorledes de nye plejeplaner skulle anvendes. Dette medførte, at vi i projektgruppen arrangerede en temadag for hele personalet med undervisning og drøftelse af usikkerheden og modstanden. Temadagen gjorde et stort udslag, idet nogle af modstanderne nu kunne se fordelene. De begyndte at argumentere for brugen af fortrykte plejeplaner, hvilket fik en
Side 17
afsmittende positiv effekt. Mange erkendte vigtigheden af også at dokumentere den basale sygepleje. Sygeplejerskernes bekymring om, at det var tidskrævende blev mindre i takt med, at de fik afprøvet plejeplanerne i praksis. Faktisk viste det sig, at det blev mindre tidskrævende.
Sygeplejen er i fokus
Efter ca. halvandet års arbejde er der på nuværende tidspunkt udarbejdet otte fortrykte plejeplaner, som er godkendt af styregruppen. Plejeplanerne er løbende justeret, så de mere og mere fremstår som et brugbart arbejdsredskab.
I mange sygeplejejournaler indgår der op til flere fortrykte plejeplaner, og sygeplejerskerne er endvidere blevet gode til at udarbejde plejeplaner, der ikke er fortrykte. En af sidegevinsterne er, at fokus i sygeplejejournalen har flyttet sig meget fra behandlingen over til sygeplejen.
Vi mener, at fortrykte plejeplaner er et godt redskab til at dokumentere den udførte sygepleje. Vi skal fortsat arbejde med brugen af dem – bl.a. kan det være svært at få plads til hele evalueringen på en overskuelig måde.
Side 18
Der ligger et stort arbejde med løbende at ajourføre dem. Vores plejeplaner bygger på erfaringsbaseret viden. På sigt kunne det være spændende at arbejde for, at de så vidt muligt bygger på dokumenteret viden inden for pleje og behandling.
De fortrykte plejeplaner gør, at sygeplejen i vores sygeplejejournaler er blevet mere synlig. Sygeplejeprocessen fremtræder, og der bliver kontinuerligt planlagt og evalueret på plejen. De fortrykte plejeplaner sikrer bedre kontinuitet, idet man kan se, hvilke handlinger, der er afprøvet, og herunder hvilke der har været i stand til at fjerne kendetegnene.
De sidste års arbejde med dokumentation har medført en større udvikling af vores dokumentation i afdelingen. Det har givet os mulighed for at reflektere over hinandens observationer, handlinger og begrundelser. Således udvikler vi sygeplejen til gavn for patienterne.
Den udviklingsproces, vi har startet, viser, at den metode, vi har anvendt, specifikt går ind og flytter grænser i vores afdeling – vi er på vej til en mere synlig sygepleje!
Figur 1. Eksempel på konkret brug af fortrykt plejeplan, hvor sygeplejersken har streget aktuelle kendetegn under og lavet individuelle tilføjelser.
Litteratur
- Jeppesen, Karin og Jacobsen, Vibeke. Angina Pectoris. Vejledende plejeplan, et hjælpemiddel i den daglige pleje. Dansk Sygeplejeråd 1995.
- Christiansen, Liselotte. Akut Myocardieinfarct. Vejledende plejeplan, et hjælpemiddel i den daglige pleje. Dansk Sygeplejeråd 1995.
- Gordon, Marjory. Nursing Diagnosis – Process and Application. Missouri, USA: Mosby Year Book 1994, Third edition s. 17-31, 222-229, 301-303.
- Mortensen, Randi A. Creating a European Platform: Methodological Issues. First European Cenference on nursing diagnosis. København: DIHNR, s. 21-27.
Hanne Bartholdy og Karin Jeppesen er ansat på Amtssygehuset i Herlev, Kardiologisk Afsnit, hvor Anette Nielson også tidligere var ansat. Hun arbejder nu som sygeplejerske med klinisk specialistfunktion på akut modtageafdelingen på Bispebjerg Hospital. Udover de tre forfattere til denne artikel deltog følgende sygeplejersker i projektgruppen på Kardiologisk Afdeling: Kirsten Larsen, Vivi Christoffersen, Maja Rasmussen.
Nøgleord: Dokumentation, fortrykte plejeplaner, sygeplejediagnoser.