Sygeplejersken
Sikkerhedsnet under de gamle
Det opsøgende og forebyggende arbejde i Roskilde har medført, at færre ældre kommer på sygehuset. De, der indlægges, bliver genoptrænet og kommer hurtigere hjem, og mange undgår genindlæggelser. Det er erfaringerne efter fire år med et tværfagligt geriatrisk team.
Sygeplejersken 1997 nr. 3, s. 30-33
Af:
Annagrethe Skov, journalist
De kender de gamle patienter, før de bliver indlagt. De har besøgt dem i hjemmet og sat ind med behandling og hjælpemidler. De står bag dem, hvis de kommer på sygehuset og sørger for, at pleje og behandling følges op, når de kommer hjem.
Sådan er den korte version af det sikkerhedsnet, geriatrisk team har spændt ud under de ældste borgere i Roskilde Kommune, en ret unik institution, der på tværs af faggrupper og sektorer står sammen om at forbedre tilbuddene i ældreomsorgen.
I erkendelse af, at mange ældre kommer i klemme i systemet, fordi sygehus og hjemkommune ikke informerer hinanden tilstrækkeligt, besluttede Roskilde Amt og Kommune i 1992 at etablere et forsøg, hvor medarbejdere fra amtssygehuset og kommunen gik sammen om at koordinere indsatsen.
Resultaterne var så positive, at ordningen blev permanent i 1994. Den indgår nu som et selvfølgeligt og uundværligt led i de geriatriske servicetilbud, der kan ydes borgerne fra Roskilde Kommune.
Det var overlæge Birgitte Frølund fra amtssygehusets geriatriske afdeling, der på baggrund af sine erfaringer fra det geriatriske team på Københavns Amtssygehus i Glostrup satte projektet i gang.
''Ideen fik jeg, fordi jeg syntes, der kom for mange gamle på sygehuset, hvor problemerne måske bedst kunne være løst i hjemmet ved kvalificeret rådgivning. Hvad kunne sundhedssystemet gøre for dem? Kunne vi afværge uhensigtsmæssige indlæggelser ved at besøge patienterne hjemme? I stedet for hovsa-indlæggelser er det bedre at planlægge forløbet sammen med patienten og de pårørende. Så ved de, hvad der skal ske og kan godt vente et par dage med at blive indlagt.
En opgørelse fra Glostrup viste, at ca. halvdelen af de patienter, der blev henvist til indlæggelse på geriatrisk afdeling, kunne færdigbehandles i hjemmene, hvis de forinden blev vurderet af det geriatriske team. Det viste sig også, at sengedagsforbruget faldt med ca. 15 pct. for de over 70-årige, og at langt færre blev henvist til plejehjem.
Da vi startede projektet i Glostrup, lå der en masse patienter på sygehuset og ventede på en plejehjemsplads. Dem lykkedes det i stort tal at få udskrevet til hjemmet. Sådan et tværfagligt samarbejde kan godt løse en del af problemerne, så en gruppe mennesker kan komme hjem igen,'' fortæller Birgitte Frølund, der er leder af teamet i Roskilde.
Planmøde hver dag
Engagementet er stort hos de fem medarbejdere, der udgør teamets faste kerne. Efter en travl formiddag, hvor nogle har været på hjemmebesøg og andre på afdelingen, mødes de til den sidste af de to daglige konferencer for at udveksle informationer og beslutte, hvad der skal koordineres i hver enkelt tilfælde.
Fra amtssygehuset indgår 1. reservelæge Annie Juncher fra geriatrisk afdeling og fysioterapeut Tove Clemen i teamet sammen med lægesekretær Hanne Jarrels, mens ergoterapeut Lisbeth Pedersen og hjemmesygeplejerske Lene Baadsager, der for nylig tiltrådte stillingen, repræsenterer kommunen.
De finder det meget tilfredsstillende, at de selv har kompetence til at træffe beslutninger om bl. a. indlæggelser, udvidet hjemmehjælp, fysioterapi, boligtilpasning og udlevering af hjælpemidler i hjemmet. Jo færre, der er involveret i de enkelte sager, jo større ansvar, men det giver også en kontakt til patienten og familien.
Annie Juncher: ''Det vigtigste er jo næsten, at de ældre ser de samme hoveder, når de kommer ind på sygehuset. Det giver på en eller anden måde en tryghed, når de ved, hvad vi har aftalt, og vi snakker med dem om, hvad der skal ske.
Vi råder over seks subakutte pladser på geriatrisk afdeling, men det er jo ikke alle, vi kommer ud til, der skal indlægges. Nogle kan klare
Side 30
sig med ambulant behandling på vores daghospital, andre har mest brug for social kontakt og kan henvises til et dagcenter.''
Hjemmebesøg er en vital del af det geriatriske team arbejde. Det er her, de får den første kontakt til den ældre, som trænger til en eller anden form for støtte og behandling.Den ældre skal se meget dårlig ud, før teamet ikke prøver at få hende op at stå. Genoptræning står højt på prioriteringslisten. Foto: Nicolai Howalt
Hurtigt ud i hjemmene
Hjemmebesøg er en vital del af det geriatriske teams arbejde. Det er her, de får den første kontakt med den ældre, som trænger til en eller anden form for støtte eller behandling, og de kan rykke ud med kort varsel, hvis et eller andet brænder på. Som regel er det patientens læge – eller hjemmesygeplejersken – der har kaldt på bistand for at få afklaret, hvor der skal sættes ind. Drejer det sig om et førstegangsbesøg, er teamlægen altid med for at vurdere den ældres almene tilstand, hvilke sygdomme, det drejer sig om, medicinforbruget, funktionsniveauet, og hvad der er at bygge på af personlige ressourcer.
''Under besøget kigger vi alle ting efter i sømmene og bruger lang tid på at snakke med folk. Det kan være, den gamle taler om gangbesvær, men der kan også være andet i vejen. Vi ser, om der er hukommelsesproblemer, og på hvilken måde man hjælper hinanden i familien. Står der 10 slags sovepiller på natbordet, er det naturligt at tale om svimmelhed. Man kan observere meget under et besøg. Måske siger de, at de selv laver mad, og så ser man, at køleskabet er tomt. De gamle er gode til at holde en facade. Det handler om deres værdighed, og det er fuldt forståeligt,'' mener Annie Juncker.
Hun cykler ofte på hjemmebesøg sammen med ergoterapeut Lisbeth Pedersen, der tilføjer, at de ældre undertiden bliver forbavsede over, at de kommer og ikke rigtig kan forstå, at de har tid til at blive så længe. Det er de ikke vant til.
''Vi prøver at skabe ro under besøget og tager os tid til samtalen med dem og de pårørende, der måske er oprevne og foruroligede. Man skal jo huske på, at det er
Side 32
skrøbelige gamle, vi kommer ud til. Mennesker, der ofte har flere sygdomme og tidligere ville komme på plejehjem.''
Plejehjem for de få
I dag er plejehjemmet den sidste udvej for den tungt plejekrævende patient. I Roskilde er ventetiden faldet på grund af forskellige tiltag i kommunen, som geriatrisk team er en del af. Men er det rimeligt, de ældre ikke selv kan vælge, om de vil være hjemme med en række støttetiltag og faste plejetilsyn, eller om de vil give sig ind under plejehjemmets beskyttende rammer?
''Nej, det burde være en valgmulighed,'' svarer Birgitte Frølund. Hun mener, der er løbet for meget floskel i begrebet længst muligt i eget hjem, selvom det er hendes opfattelse, at de fleste helst vil blive hjemme.
''Men en gruppe er kommet i klemme. De fejler måske ikke så meget fysisk, men psykisk har de det dårligt, fordi de er bange for at være alene. De ville givet have det bedre på et af de lettere plejehjem eller alderdomshjem, der fandtes tidligere, og hvor de kunne mærke, der er nogen omkring dem. Dem har vi svært ved at tilbyde noget i dag.''
Den opfattelse deler sygeplejerske Lisbeth Funch, assisterende leder ved Domsognets Ældrecenter, der i tre år var med i det geriatriske team.
''Længst muligt i eget hjem, kalder jeg længst muligt i egen seng, for det er jo tilfældet mange gange. Der er ældre, der ligger alene fra morgen til middag. De får måske døgnpleje, men det skal gå stærkt. Mange gange siger de: Min hjemmehjælper er her kun 20 minutter. De beklager sig over, at de har travlt, og det har de også. Hjemmehjælperen må kun i begrænset omfang gøre rent og købe ind.
Alligevel vil jeg påstå, at det geriatriske samarbejde har hjulpet mange. Jeg har set folk blomstre op, når de fik hjælp til forskellige ting. Og for os, der er med til at behandle og pleje ældre, er det en stor fordel, at vi altid kan blive orienteret om den enkeltes situation. Kommunikationsvejen mellem sygehuset, den praktiserende læge og hjemmeplejen er blevet betydelig kortere.''
Helhedsvurdering
De daglige planmøder holder sammen på kommunikationen. Med referater af hver eneste besøg i hjemmet og på afdelingerne føres patienternes journal ajour af lægesekretær Hanne Jarrels, der samler trådene og formidler de telefoniske kontakter.
''Det er rart, når man laver det skriftlige referat fra vores besøg, at det er en helhedsvurdering. At det hele er med i konklusionen, så det ikke bare er en fysioterapeutisk vurdering. Det er også en stor fordel for os, der arbejder på sygehuset, at have en hurtig, varm linie ud til kommunen,'' siger fysioterapeut Tove Clemen, der har kompetence til at ordinere fysioterapi, hvad næsten alle ældre har brug for. Hun synes også, det er tilfredsstillende at være med til at sætte ind med en målrettet behandling, der vedligeholder funktionsniveauet:
''Før vi kom ind i billedet, lå patienterne i lang tid på medicinsk afdeling, før de blev henvist til geriatrisk afdeling, og så havde man allerede spildt de første uger. Det sker ikke mere, fordi patienterne visiteres fra starten, men det er trist, når det ikke følges op efter udskrivningen. Dagcentrene har desværre ikke den fornødne kapacitet til at give patienterne den træning, de burde have. Mange af vore patienter er ikke velegnede til hverken holdtræning eller
Side 33
selvtræning. De kan ikke huske, hvad de skal lave. De skal hele tiden have individuel træning.''
Sygehuslægen i hjemmet
Genoptræning står højt på det geriatriske teams prioriteringsliste. Team-lægen Annie Juncher fortæller, der gøres meget for at få patienterne ud af sengene. Derfor er det en fordel, de kender nogle af dem hjemmefra og ved, hvad de kan klare i deres egne omgivelser.
''Folk skal se meget dårlige ud, før vi ikke prøver at få dem op at stå. Når en patient kommer akut ind i modtagelsen, ligger de i en seng, og der er ikke nogen, der finder ud af at tage dem op på gulvet. Vi har opdaget mange halvsidige lammelser ved at få dem ud af sengen. Den opdager man måske først, når de står på gulvet.''
Ergoterapeut Lisbeth Pedersen: ''Der er også nogle af patienterne, der forventer, at de skal have lov at ligge i en seng, når de kommer på sygehuset, så det kræver lidt pædagogik og indfølelsesevne at få dem ud af den.''
Tove Clement: ''Vi har på sygehusene en tendens til at være tilfredse, når folk kan gå med en rollator, som de kan fortsætte med, når de kommer hjem. Men det er forfærdelig hæmmende for dem altid at skulle have en rollator med, når de går ud.''
Lisbeth Pedersen: ''Problemet er at få overført det til dagligdagen, som de ældre har lært på sygehuset under beskyttende forhold. Mange giver selv udtryk for, at det er et problem, at genoptræningen bliver sluppet lige der, hvor den skal overføres til hverdagen.''
Behov for mere træning
Der er ingen tvivl om, at det tværsektorielle samarbejde har løst mange problemer for de ældre. De lange indlæggelsers tid er forbi, indlæggelser af sociale grunde forekommer sjældent, og mange har fået hjælpemidler til at lette hverdagen i hjemmet. Men ordningen har også afdækket svaghederne i ældreomsorgen, mener fysioterapeuten og ergoterapeuten, der ville ønske, at hjemmehjælperne havde mere tid i hjemmene, så de eksempelvis kunne inddrage de ældre i tilberedningen af deres mad.
Tove Clement: ''Tænk, hvis hjemmehjælperen kunne stå ved siden af den ældre ved køkkenbordet og hjælpe med at skrælle gulerødder. Så kunne de jo stå og træne i og med, at de lavede deres egen middagsmad. Men det er der ikke tid til. I stedet får de madudbringning fra kommunen.''
Lisbeth Pedersen: ''Man kunne træne de ældre i dagligdags funktioner, måske under vejledning af en ergo- og fysioterapeut. Ikke fordi vi skal stå ved siden af hele tiden, men i samarbejde kunne vi lave nogle programmer.''
Alligevel er mødet med det lille hold præget af optimisme og virkelyst. Kontakten mellem alle faggrupper inden for ældreomsorgen er bedre end før.
Annie Juncher: ''Det er utroligt givtigt og lærerigt at møde patienterne i deres eget hjem. Som lægeuddannet er man meget sygdomsorienteret og glemmer tit at få de andre vinkler med. Hvis man ser dem på sygehuset, er de ikke bare patienter i hvide skjorter.
Vi har også glæde af at få hjemmehjælpere, der kender patienterne i hverdagen, med til nogle af vores planlægningsmøder. Hvis vi synes, det er nødvendigt, eller de selv ytrer ønske om det, inviterer vi dem med. Det er også udviklende for vores samarbejde med hjemmeplejen, der har langt større forståelse for de ting, vi kan gå og snakke om. Førhen følte de måske, det blev trukket ned over hovedet på dem af sygehuset. I dag er de selv med i beslutningsprocessen og kan se problemstillingerne. Det er positivt, at de ringer herind og spørger ud om patienterne.''
Den gode udskrivning
Det geriatriske team er efterhånden en fasttømret gruppe, der, som medlemmerne udtrykker det, ''har lært at kunne lidt af det hele,'' men de understreger også, at det er vigtigt at være forankret i sin faggruppe for at bidrage til tværfagligheden.
''Det nytter ikke, vi går hen og bliver fem ens mennesker,'' bemærker ergoterapeut Lisbeth Pedersen, der finder det tilfredsstillende, at man i hvert enkelt tilfælde har været hele vejen rundt, før der laves en konklusion.
Tør I garantere, at sikkerhedsnettet altid holder, at gamle svagelige mennesker ikke sendes hjem, uden at der er nogen til at tage imod dem?
Lene Baadsager, der har mange års erfaring som hjemmesygeplejerske: ''Herfra skulle det nødigt ske. Vi gør meget ud af udskrivningen, orienterer om tidspunktet og sørger for, at hjemmehjælpen kommer lige, når de er kommet hjem. Hjemmehjælperen køber også ind for dem, hvis de ikke kan nå at hente varerne.''
Teamlederen, Birgitte Frølund: ''Vi har næsten altid haft et planmøde med patienten og de pårørende, hvor vi har talt behovene igennem, og patienter får mødereferatet med ved udskrivningen. Vores arbejdsform har bredt sig til andre afdelinger, der også har fået et godt samarbejde med kommunens hjemmepleje. Patienterne bliver sjældent udskrevet den samme dag medmindre det er noget, man har forberedt. Man kan ikke sige, der ikke kan være svipsere ind imellem, men generelt fungerer det godt.''
Lisbeth Pedersen: ''Er der behov, følger vi selv patienterne hjem ved udskrivelsen.''
Nøgleord: Geriatrisk team, Roskilde, tværfagligt samarbejde, ældrepolitik.