Slut med hård opbremsning

Flere sygeplejersker har fået ordre på, at budetterne skal overholdes måned for måned, så der også er penge til behandlinger sidst på året. Illustration: Anne Pedersen  Side 25

Flere sygehusledelser har fået ordre på, at budgetterne skal overholdes måned for måned, så der også er penge til behandlinger sidst på året. Et nyt kalenderår, nye budgetter og dermed igen penge til at åbne midlertidigt nedlagte sengeafsnit, indkalde ventelistepatienter, købe nyt udstyr eller få lidt aflastning af sygeplejerskevikarer.

Efter et barskt efterår, hvor mange sygehuse har måttet holde igen med pengeforbruget for at indhente første halvårs budgetoverskridelser, er alt igen på vej tilbage til normalen.

Sidste års budgetoverskridelse er enten blevet bragt i nul af sygehusene selv eller gennem en ekstrabevilling fra amtsrådet. Problemet med budgetoverskridelser er blevet til fortid, og nu står amternes milliardbevillinger for 1997 blot og venter på at blive brugt.

Men skal historien fra sidste år ikke gentage sig med nye store budgetoverskridelser og efterfølgende neddrosling af aktiviteterne til efteråret, er det vigtigt, at sygehusene holder bedre hus med deres budgetter allerede fra starten af året.

Det er nemlig ikke alene en dårlig forretning for sygehusene at køre på fuld kraft den ene halvdel af året for herefter at lade en del af personalet gå tomhændet rundt resten af året. Det er også urimelige vilkår at byde både patienter og de ansatte.

Den lære har flere amter draget oven på budgetåret 1996 og forsøger nu på forskellig vis at sikre sig et mere kontinuerligt forløb for driften af deres sygehuse i 1997. Nordjyllands Amt har eksempelvis bevilliget 40 mio. kr. ekstra til afdelinger, som i 1996 havde en høj produktion og efterfølgende måtte skære ned i aktiviteterne i efteråret, fordi budgetterne var opbrugt.

Ringkøbing Amt starter et forsøg, hvor afdelinger med en høj produktion kan få penge fra en pulje på 24 mio. kr., når der behandles flere patienter end forudsat i budgettet. I flere andre amter har sygehusledelserne fået ordre på, at budgetterne fremover skal overholdes måned for måned, således at der også er penge tilbage i den sidste del af året.

Andre amter har allerede for flere år siden indført en mere blød form for rammestyring, hvor budgetproblemer bliver fordelt over flere år. Dermed er der ikke brug for at bremse op for aktiviteterne i samme grad, som når budgetterne skal holdes år for år.

Verdensrekord i stram styring

Når der overhovedet opstår situationer, hvor det kan være nødvendigt i en periode at bremse op for aktiviteterne, hænger det sammen med den måde, danske sygehuses økonomi bliver styret på.

Danske politikere har lang tradition for og er internationalt kendt for en meget stram styring af sygehusenes økonomi. De budgetter, som amtsrådene vedtager, skal overholdes, næsten uanset hvad der sker. Det betyder, at hvis sygehusene behandler flere patienter end forudset i prognoserne, eller hvis nye behandlingsformer viser sig at koste mere end de penge, der er afsat, så er der kun en vej: At bruge færre penge i en periode indtil der igen er balance i regnskaberne.

Traditionen med den meget stramme styring af sygehusenes økonomi går tilbage til 70'erne og 80'erne, hvor politikerne var bange for, at væksten i sygehussektoren ville løbe løbsk. Takket værre en meget effektiv rammestyring lykkedes det at forhindre en voldsom vækst i udgifterne, og princippet med stram rammestyring har været anvendt lige siden. Også selvom der i mange år ikke har været nogen vækst af betydning i sygehussektoren.

Det haster med alternative modeller

''Problemet med rammestyring er, at det ikke er fleksibelt eksempelvis i forhold til nye behandlingsformer. De ansatte på afdelinger, der udvikler nye og bedre behandlingstilbud, føler derfor, at de bliver straffet, når de får besked på at bremse op, fordi budgettet er ved at være overskredet,'' siger Jes Søgaard, professor i sundhedsøkonomi ved Odense Universitet.

Taget de øvrige ulemper ved stram rammestyring i betragtning sammenholdt med, at væksten i sygehusudgifterne ikke er ved at eksplodere, mener Jes Søgaard, at rammestyringsprincippet, som vi kender det i dag, har overlevet sig selv.

''I løbet af et par år vil der være indført helt nye systemer til at styre sygehusenes økonomier,'' siger Jes Søgaard og henviser til Sygehuskommissionens rapport, der lægger op til nytænkning på området.

''Som det er i dag, ønsker alle, at pengene i højere grad skal følge patienten. Men det vil gøre det svært med en effektiv styring af udgifterne,'' påpeger Jes Søgaard, der ikke ser noget enkelt alternativ til den nuværende rammestyring, hvis politikerne stadig ønsker en stram styring af udgifterne.

Alt andet end rammestyring vil give styringsproblemer, mener han. Alligevel påpeger han, at det haster med at finde et alternativ til rammestyringsmodellen. Det hænger sammen med, at den nuværende benhårde økonomistyring er ved at tage engagementet fra personalet på sygehusene.

''Tidligere gav læger og sygeplejersker i højere grad udtryk for deres utilfredshed, når stram økonomistyring satte sine spor på aktiviteterne på deres afdelinger. I dag har mange opgivet at få politikerne i tale og er blevet ligeglade. Det går ud over deres engagement,'' siger Jes Søgaard. Han mener, det er en meget farlig udvikling, som det haster med at få sat en stopper for.

Indtil videre og i hvert fald dette år med er alt dog ved det gamle. Rammestyring med alle dets ulemper og fordele er fortsat det styrende princip for den danske sygehusøkonomi. I forhold til tidligere forsøger en række amter imidlertid at forhindre igen at skulle bremse op for aktiviteterne, sådan som det var tilfældet i efteråret.

''Politikerne har meldt klart ud, at sygehusene på Fyn skal blive bedre til at tilrettelægge produktionen, således at det ikke igen blive nødvendigt med hårde opbremsninger 

 Side 26 

i løbet af efteråret. Derfor har det en høj prioritet fremover at forhindre stop and go-problemerne,'' siger vicedirektør Peter Larsen fra Sundhedsforvaltningen i Fyns Amt.

Konkret har det betydet, at sygehusene på Fyn er blevet pålagt at økonomisere bedre med deres bevillinger fra årets start. Ikke længere noget med at bruge løs af ressourcerne den første del af året. Samtidig sætter amtet et større analysearbejde i gang, der mere præcist skal beskrive, hvordan og hvorfor problemerne med budgetoverskridelser opstår.

Ressourcerne skal fordeles bedre

I Ribe Amt har politikerne også givet pålæg om et mere stabilt og jævnt fordelt ressourceforbrug i år. Beskeden er primært rettet mod Centralsygehuset i Esbjerg, der i efteråret blev pålagt at indhente et overforbrug på 10 mio. kr. fra årets første halvdel. En øvelse, der betød rationaliseringer af en række arbejdsgange.

I Nordjyllands Amt er politikerne villige til at strække sig langt for at undgå de meget kraftige opbremsninger i produktionen, som sidste år fandt sted især på Aalborg Sygehus, men også på flere af de mindre sygehuse.

''Det er simpelthen dårlig forretning at drive sygehuse med fuld fart og masser af overarbejde om foråret og køre på lavt blus om efteråret,'' siger amtssundhedsdirektør Per Okkels.

Han regner ikke helt med at kunne undgå budgetoverskridelsesproblemer i år, fordi der altid opstår nye og uforudsete udgifter, men i forhold til tidligere er han noget mere fortrøstningsfuld.

''Amtet har bevilliget 40 mio. kr. ekstra oven i det normale budget til sygehusene. Derfor kan vi i år give ekstra penge til de afdelinger, der har det største behov for at få tilført flere penge,'' siger han.

Konkret betyder det, at nogle af de afdelinger, som amtet regner med vil producere mere end forudsat i budgetterne, får en tillægsbevilling. På den måde behøver de ikke i samme grad at drosle ned for produktionen i løbet af efteråret, når deres faste bevillinger er opbrugt.

Belønning for høj produktion

Tankegangen er nogenlunde den samme i et forsøg i Ringkøbing Amt, hvor der de næste tre år er afsat 24 mio. kr. ekstra om året til sygehusdriften. Pengene skal bruges til at belønne nogle af de afdelinger, som producerer mere end forudsat i budgetterne. De vil fremover kunne få tilført ekstra penge, svarende til antallet og typen af de behandlinger, som de producerer ekstra.

På den måde håber amtet både at kunne være med til at skabe øget motivation blandt personalet og samtidig at få fjernet nogle af de lange ventelister, der i dag er på en række behandlinger.

''Som det er i dag, kan det både skabe dårlig driftsøkonomi og mismod hos personalet, når det ikke lykkes at opnå en tidsmæssig jævn udnyttelse af budgetrammen,'' siger Kjeld Kjeldsen, amtssundhedsdirektør i Ringkøbing Amt.

Med 24 mio. kr. ekstra om året håber amtsrådet at kunne øge medarbejdermotivationen, reducere ventetiderne samt at fremme omstilling og mere effektive arbejdsgange. Amtsrådet i Ringkøbing ser gerne, at alle de 24 mio. kr. bliver brugt, men for at forsøget ikke skal komme til at koste endnu mere, hvis merproduktionen beløber sig til mere end de 24 mio. kr., er der sat loft for, hvor meget ekstraproduktion afdelingerne kan få betaling for.

For de enkelte behandlinger bliver der på forhånd udregnet en fast takst, som afdelinger indkasserer, hver gang de producerer en ekstra behandling.

''En af nøglerne til, om forsøget kommer til at virke efter hensigten, er derfor, om vi kan ramme de rigtige beløb, når vi udregner taksterne,'' forklarer Kjeld Kjeldsen.

Forsøget foregår i samarbejde med Sundhedsministeriet og Dansk Sygehus Institut, der skal evaluere projektet. Fælles for landets sygehuse er, at der i løbet af et budgetår er mange ukendte faktorer, der på den ene eller anden måde påvirker pengeforbruget. Selv den bedste afdelingsledelse vil derfor aldrig helt kunne ramme det beløb, som er afsat i budgettet.

Overskridelserne kun på én til to procent

De fleste sygehuse er dog faktisk ret dygtige til at ramme plet. De store budgetoverskridelser i 1996 i eksempelvis Århus, Esbjerg, Aalborg og Odense dækker i procenttal ikke over mere end en eller to procent. Så selv om der er tale om en overskridelse på måske 50 mio. kr., er det i virkeligheden ikke et voldsomt stort beløb set i forhold til sygehusenes milliardbudgetter.

Flere amter tager da også mere afslappet på en budgetoverskridelse end andre amter. Både i Århus og Vejle Amter er det eksempelvis tilladt for sygehusene at tage en budgetoverskridelse på op til én procent med til det efterfølgende år.

''Fordelen ved at køre med flydende budgetter er, at vi undgår stop and go-problematikken med fyringer og aflysninger af planlagte operationer,'' siger Arne Rolighed, der er amtssundhedsdirektør i Århus Amt.

I lighed med andre steder skrider amtet ind, når der opstår store budgetoverskridelser på et sygehus. Men Århus Amt vælger at løse problemerne med handlingsplaner, der strækker sig over flere år. Pinen bliver med andre ord fordelt over en årrække.

Filosofien med en blød administration af rammestyringsprincippet bliver også praktiseret i Vejle Amt.

''Rammestyring er et udmærket princip og er i sig selv ikke årsagen til, at nogle amter praktiserer stop and go-politik på deres sygehuse. Hvis man arbejder med glidende budgetter, som vi gør, behøver 

Side 42  

man ikke bremse kraftigt op, når der opstår en budgetoverskridelse,'' siger Leif Vestergaard Pedersen, amtssundhedsdirektør i Vejle Amt. Amtet har dog ikke inden for de sidste par år haft de store problemer med budgetoverskridelser.

''I Vejle Amt er et af succeskriterierne for sygehusledelserne, at de kan undgå store budgetoverskridelser. Det betyder blandt andet, at der som hovedregel kun bliver sat nye behandlinger i gang, hvis der også er penge til det,'' forklarer Leif Vestergaard Pedersen.

Amtssundhedsdirektøren mener, at danske sygehuse generelt er for dårlige til også at inddrage de økonomiske konsekvenser af en ny behandlingsform eller indkøb af ny teknik, før det tages i brug.•

Nøgleord: Budgetter, sygehusvæsen, økonomi.