Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Sjælens kemi

Før var midlet psykiaterens briks eller banken i puder. Nu er det antidepressive midler og hjernescanninger. Den biokemiske bølge kan først og fremmest forklares med, at vi nu har de højteknologiske midler til at se, hvordan hjernen fungerer. Og så er den biokemiske model nem at markedsføre.

Sygeplejersken 1997 nr. 46, s. 18-20

Af:

Lisbet Larsen, journalist

En af Amerikas mest kendte journalister, Mike Wallace fra dokumentarprogrammet 60 Minutes, talte for nylig åbent om sin kamp mod depression. I aviser, ugeblade og tv-programmer beskrev han de mange år med kommende og gående nedture, manglende koncentrationsevne og søvnløshed. Efter endelig at have konsulteret en læge, var han begyndt at forstå sin lidelse: En kemisk ubalance i hans hjerne fik ham til at føle sig deprimeret, og denne ubalance var nu endelig blevet rettet med antidepressiva.

Det var en slags apparatfejl, der havde gjort hans arbejdsdage til et helvede og hans privatliv gråt og trist. Wallace mente, det var vigtigt, at en kendt person som han selv stod frem, for det kunne hjælpe titusindvis af andre mennesker, der ofte skammer sig over svære personlige problemer.

Wallaces syn på sig selv og sin lidelse er på flere måder en god indikation af den måde, hvorpå vi i dag opfatter sindets lidelser og sygdomme. Og denne opfattelse bliver hele tiden understøttet af en intens forskning, der koncentrerer sig om biokemi og psykofarmakologi.

Ritalin til DAMP-barn

Zac, en niårig dreng, blev sendt til psykiater af sin skolerådgiver. Han havde alle symptomerne på DAMP (Deficit in Attention, Motor Control and Perception), der defineres som: Vanskeligheder med hensyn til opmærksomhed, motorik og perception. Drengen var rastløs, let at distrahere og kom ofte i slåskamp. På skolen var man bekymret for, at Zacs symptomer senere i barndommen og ungdommen ville udvikle sig til det værre. Zac fik ordineret Ritalin, og allerede en time efter at have taget den første dosis, sad han for første gang i lang tid stille på sin stol i klassen. Også derhjemme blev atmosfæren roligere, og hans mor, der før ikke havde anet, hvad hun skulle stille op, følte endelig, at hun effektivt kunne hjælpe Zac.

Hendes bekymringer for, om Zac som 15-årig ville ende i endnu større problemer med fx alkohol, narko eller politiet, gled i baggrunden.

Zacs mors frygt var ifølge forskerne ikke ubegrundet. Fra National Institute of Mental Health – USAs nationale institut for forskning i sindslidelser – offentliggjorde man for nogle år siden en undersøgelse, der sagde, at ''biologiske faktorer meget sandsynligt er vigtigere end miljømæssige faktorer i visse opførselsforstyrrelser (conduct disorders), der varer ved ind i voksenlivet.''

Undersøgelsen viste en sammenhæng mellem langsom transmission i hjernens nerveceller af stoffet serotonin på den ene side og aggressivitet på den anden. Forfatterne håbede, at hvis man kunne cementere denne sammenhæng via flere studier, ville man have en god basis for tidlig indgriben over for børn, der befandt sig i ''risikogruppen for at udvikle patologisk voldsomhed.'' Denne indgriben kunne enten bestå af medicin eller psykoterapi, eller begge dele.

Hjernens Årti

Den amerikanske kongres har erklæret 1990'erne for Hjernens Årti. Efter Freud og – senere hen – de socialt bevidste 60'ere og 70'ere, hvor menneskelig opførsel i høj grad blev forstået som en reaktion på omgivelserne og barndommen, er pendulet svinget imod mere håndgribelige og højteknologiske forklaringsmodeller.

I genetikken, der anses for den mest grænseoverskridende del af den psykiatriske forskning, håber og tror man på, at den dag kommer, hvor afdækningen af genernes sammensætning kan vise os årsagen til alkoholisme, depression, maniodepressive forstyrrelser, skizofreni og sågar rygning, for nu bare at nævne nogle få. Og at disse opdagelser kan hjælpe til at fremstille medicin, der langt bedre end i dag kan fjerne symptomerne.

Ifølge psykologen og forskeren Loring Ingraham kommer det intense fokus på hjernens kemi først og fremmest, fordi vi har redskaberne til at gøre det.

''Ved hjælp af CT-scanninger kan vi se en masse ting, vi ikke kunne før. Vi kan måle, hvilke dele af hjernen, der aktiveres under forskellige følelser og handlinger.

Side 19

Det giver os for første gang mulighed for at besvare en lang række spørgsmål om, hvordan hjernen fungerer,'' siger professor Loring Ingraham, der arbejder på National Institute of Mental Health og underviser på George Washington University. Loring Ingraham er med i et forskerhold, der primært forsker i behandlingen af skizofreni og maniodepressive forstyrrelser.

''Men vi har stadig langt at gå. For eksempel må vi stadig spørge os selv, om neurotransmittere og andre kemiske substanser i hjernen er de eneste afgørende faktorer i adfærd,'' fortsætter han.

Selv om den overvejende del af dagens forskning retter søgelyset mod biokemiske ubalancer, er ikke alle overbeviste om, at det er vejen frem.

''Vi søger simple forklaringer på komplicerede problemer,'' siger psykiateren Kevin McCready, San Joaquin Psychotherapy Center i Californien. Han bruger medicinfri behandlinger af blandt andet psykotiske og skizofrene.

''Den biokemiske forklaringsmodel er nem at markedsføre af flere grunde. Vi tager ansvaret væk fra os selv, og hvordan vi behandler vore børn og vore omgivelser. Vi slipper også for at opfatte os selv som skrøbelige individer, der ikke kan klare alt. I stedet siger vi bare, at nogen har dårlige hoveder,'' siger McCready.

Så når et bestemt område af hjernen viser lysende rødt under en CT-scanning, og denne person lider af tvangshandlinger, hvad er det så, forskerne kigger på; årsagen til den evindelige vasken hænder eksempelvis, eller blot virkningen eller udslaget af det.

''Det er et interessant spørgsmål, som hele tiden bliver diskuteret. Vi ved ikke, om der findes andre bagvedliggende faktorer, måske andre steder i hjernen,'' siger David Lewis, professor i psykiatri og neurovidenskab ved University of Pittsburgh. Han har arbejdet med skizofrene i over ti år og har stort held med sin medicinfri behandling, der baserer sig på samtaleterapi.

''Dybest set er det en filosofisk diskussion med to lejre. Nogle mener, at al opførsel kan forklares via hjernefunktion, og andre, dualisterne, som jeg selv tilhører, mener, der er tale om en kombination af biologi og andre, måske mere uforklarlige forhold,'' siger David Lewis.

Medicinsk sygdom

I de stakkevis af patientpjecer, der udgives af National Institute of Mental Health, NIMH, er forklaringerne på diverse lidelser som angstanfald, spiseforstyrrelser og depression spredt ud på en lang række faktorer. I det amerikanske sundhedsministeriums oplysningspjece om depression står der:

''En større depressiv forstyrrelse er ikke forårsaget af en enkelt faktor. Den opstår formodentlig af en kombination at biologiske, genetiske, psykologiske og andre faktorer. Visse oplevelser i livet, såsom ekstrem stress eller sorg, kan frembringe en foruddisponeret psykologisk eller biologisk tendens til depression ... Husk at depression er en medicinsk sygdom, der kan behandles.''

I det enorme opslagsværk 'Comprehensive Textbook of Psychiatry' står der:

''Biologien forstærker sin rolle i forståelsen af psykiatriske lidelser. Som et resultat deraf vil behandlingen af psykiatriske sygdomme og sygdomme, der behandles af neurologer og andre medicinere, minde mere og mere om hinanden.

''Det, at vi opfatter psykiske lidelser medicinsk og biologisk, gør det nemmere at behandle og kontrollere disse forstyrrelser med den rette medicin,'' siger David Lewis.

Ud over at blive anset som en medicinsk sygdom på linie med sukkersyge eller forhøjet blodtryk, opfattes depression nu også af mange forskere som både livslang og kronisk. Dr. Lewis' kollega, lederen af afdelingen for psykiatri på University of Pittsburgh, David Kupfer, har tidligere udtalt, at siden ''depression er kronisk, er vi begyndt at opfatte antidepressiva på samme måde, som når vi anvender insulin imod sukkersyge.''

I patientpjecerne fra sundhedsministeriet anbefales det, at folk, der har oplevet tre eller flere episoder af depression, vedbliver at tage antidepressiva i en såkaldt vedligeholdelsesbehandling. Denne behandling kan ofte vare resten af livet, men man beroliger med, at flere psykofarmaka imod depression er blevet taget af patienter i over 30 år uden nogle dårlige bivirkninger.

Anskuelsen af depression – eller i hvert fald de tilfælde, hvor patienten har haft mere end en eller to episoder – som kronisk og livslang er forholdsvis ny. Går man tilbage i litteraturen, finder man i 1980-udgaven af 'Comprehensive Textbook of Psychiatry' ingen omtale af kronisk depression. I 1985-udgaven er kronisk depression pludselig med, og i 1995 er der sket ny ændring. Tidligere udgavers beskrivelser af mulige årsager er helt væk.

Når depression opfattes som en medicinsk sygdom, forsvinder grunden til at søge i fortiden efter traumatiske begivenheder, mener Kevin McCready.

''Hvis den amerikanske husmor er ked af det eller deprimeret, så giver vi hende en pille. Dermed siger vi, at der ikke er nogen grund til at være deprimeret. Og pillerne virker jo ofte. Vi har løst hendes problem, det vil sige hendes dårlige hjerne,'' siger McCready.

Folk som Lewis og Kupfer anser det snarere som et skridt fremad, der kan hjælpe folk med psykiske lidelser.

''Systemet er i gang med at tilpasse sig videnskaben, sådan som det sker i alle andre områder af lægevidenskab. Da penicillin blev opdaget, blev andre behandlingsmetoder forældede, det samme ses nu inden for psykiatrien. De færreste bruger 10 år på psykiaterens briks for at få det bedre, siger David Lewis.

Medicinalfirmaernes rolle

Adskillige af de undersøgelser, der forsker i diverse antidepressivas virkninger og effekt er betalt af medicinalindustrien selv.

Ingen har forsøgt at undersøge, om der er en sammenhæng mellem medicinalfirmaernes bevilling af forskningsmidler og den tiltagende fokusering på medicinering som et afgørende terapeutisk hjælpemiddel. Men flere psykologer har offentliggjort artikler, der klart viser, at forskning, der fremkommer med negative resultater

Side 20

vedrørende brugen af fx antidepressiva, ofte ikke bliver trykt.

''Der er en tendens til, at positive resultater altid er mere velkomne end de negative,'' siger David Lewis.

''Der findes et paradigme for forståelsen af psykiske sygdomme, et paradigme om biologi og psykofarmaka, som de store offentlige institutioner som fx National Institute of Mental Health hylder. Ligegyldig hvad mine terapeutiske resultater med skizofrene måtte være, får jeg aldrig et job på NIMH, simpelthen fordi jeg ikke går ind for brugen af psykofarmaka,'' siger Kevin McCready.

Synet på behandling af sindets lidelser er generelt gået fra fremhævelsen af samtaleterapi til at foretrække en kombination af medicin og psykoterapi. Og den nyeste forskning siger, at både adfærdsterapi og medicin kan ændre den måde, hjernens nerveceller kommunikerer på.

''Terapi er en form for indlæring, og indlæring ændrer selvfølgelig vore hjerner. Hvilken behandling, man vælger af sindets lidelser, kommer derfor an på flere ting. Hvis der er tale om en svær depression, viser undersøgelserne, at man ikke kommer ret langt med samtaleterapi alene. Men for mange mennesker er det et spørgsmål om, hvor meget tid, man vil bruge på sig selv,'' siger Loring Ingraham:

''Hvis vi forestiller os en gruppe overvægtige, der får valget mellem piller eller masser af motion og ændrede spisevaner, så vil mange nok vælge pillerne. Det kræver færre anstrengelser og tager kortere tid,'' siger Ingraham.

Langt de fleste recepter på antidepressiva bliver i USA udskrevet af praktiserende læger uden nogen psykiatrisk eller terapeutisk uddannelse.

''Flere læger end førhen udskriver psykofarmaka, fordi der er færre bivirkninger. Det får også folk til at acceptere medicinen bedre og vedblive at tage den,'' siger David Kupfer.

Medicin billigst

Mange patienter opnår hurtige resultater med psykofarmaka alene, og det har gjort flere psykoterapeuter bekymrede. Kan man tænke sig, at disse hurtige, medicinske løsninger på længere sigt vil betyde nedskæringer i den del af sundhedssystemet, der arbejder med terapi? Vil det gøre samtaleterapien og endda omsorgsarbejdet sekundært?

''Det er langt billigere at medicinere folk end at tale med dem,'' siger psykiateren Kevin McCready.

''I Amerika har vi set en devaluering af uddannelserne af terapeuter. Mange kommer ud efter kun et par år på universitetet med en meget løs teoretisk baggrund, men så er de også billigere end psykologer. For samfundet bliver dette problem mindre væsentligt, når medicinering får første prioritet,'' siger Kevin McCready.

''Der er altid en fare for, at patienten bliver tabt i systemet, fuldstændig på samme måde som i resten af behandlingssystemet. Men at ordinere psykofarmaka til patienter kræver, at lægen taler med patienten for at finde ud af, hvad der vil virke mest effektivt,'' siger David Lewis, University of Pittsburgh.

Psykologen Loring Ingraham er overbevist om, at der altid vil være et stort behov for samtale og omsorg:

''Men samtidig er det klart, at sundhedsvæsenet har en økonomisk fordel i at lade folk tage piller i stedet for at gå i langvarig samtaleterapi. Men mennesker vil altid have et ønske om at tale om deres problemer, og folk går i dag i terapi som aldrig før. Men man kunne måske være bange for, at siden der er så stor forskel på udgifter til medicin og udgifter til terapi, at de bedrestillede i større udstrækning bruger psykoterapi og de mindrebemidlede vælger medicin,'' siger Loring Ingraham.

Social kontrol

Faren ved, at vi både er i stand til og interesserede i at behandle flere og flere følelsesmæssige problemer kan være, at vi som samfund ender med blive mindre tilbøjelige til at acceptere menneskelig lidelse og menneskelige forskelle.

''I en befolkning er det godt at have både vagtsomme mennesker, der bliver ekstremt optagede af, hvad der foregår, måske på grænsen af hvad nogle ville kalde det tvangsprægede, og så andre, der stort set ikke kan hidse sig op over noget som helst. Intet er godt eller dårligt, men det er vigtigt at have et bredt spektrum af følelser og reaktioner,'' siger Loring Ingraham.

''Spørgsmålet er, hvad der ville ske, hvis vi opfandt en mild form af heroin, hvor folk stadig kunne arbejde og fungere, men ikke længere blev bekymrede. I stedet ville de være tilfredse med deres situation, ligegyldigt hvor mange stressfaktorer, deres liv indeholdt. Det ville grundlæggende ændre den måde, samfundet fungerer på, og det er noget, vi med denne udvikling måske skulle se nærmere på,'' fortsætter Ingraham.

I drengen Zacs tilfælde afhjalp man det, der opfattedes som spirerne til en mulig kriminel løbebane, med psykofarmaka. Hvis, altså, det var det, man gjorde. Og selv om både Zac og hans mor er lettede over hans forbedrede tilstand, afføder det spørgsmålet: Hvor meget og hvornår skal problematisk opførsel dulmes med medicin?

For kritikerne af den biokemiske bølge og den øgede medicinering af flere og flere psykiske lidelser, er der måske håb forude. Næsten alle er enige om, at pendulet formodentlig vil svinge tilbage igen og den gammelkendte langsommelige roden rundt i barndommen i hvert fald til en vis grad vil få en renæssance.

''Især for mindre alvorlige forstyrrelser tror jeg, vi i fremtiden vil fokusere mindre på biokemi og mere på 'mening'. Det kan i sidste ende godt gå hen og blive lidt meningsløst, når vi kun kigger på biologien,'' siger Loring Ingraham.•

Lisbeth Larsen er bosiddende i USA, hvor hun har taget en Mastergrad i psykoterapi.

Nøgleord: Biokemi, depression, psykiatri, USA.

Når depression opfattes som en medicinsk sygdom, forsvinder grunden til at søge i fortiden efter traumatiske begivenheder.