Forsinkelse af Sygeplejersken og evt. kalender
Postomdelingen har beklageligvis været ramt af sygemeldinger, hvilket har forsinket ca. 3000 forsendelser. Sygeplejersken og din kalender (hvis du har bestilt kalender) er på vej hjem til dig.
Sygeplejersken
Langsom omsætning af ny viden
Sundhedsprofessionerne var længe om at anerkende sammenhængen mellem vuggedød og sovestilling, selv om flere videnskabelige artikler tilbage i 70'erne og 80'erne pegede på en sammenhæng. Først da en større undersøgelse fra England i 1990 og to videnskabelige artikler fra New Zealand fra 1991 pegede på sovestillingen som en betydende faktor ved vuggedød, reagerede sundhedsmyndighederne på den ny viden. Danmark og New Zealand var hurtigt ude, men i andre lande var den videre udbredelse af den ny viden sørgeligt langsom.
Sygeplejersken 1997 nr. 48, s. 36-37
Af:
Nils Rosdahl, embedslæge
Denne danske artikel er baseret på 'Preventing sudden infantdeaths – the slow diffusion of an idea' af Martin McKee, Naomi Fülop, Paul Bouvier, Angela Hort, Helmut Brand, Finn Rasmussen, Lennart Köhler, Zsuzsa Varasovszky, Nils Rosdahl i Health Policy 37 (1996), 117-135.
Pludselig uventet spædbarnsdød (vuggedød) har i den industrialiserede verden været blandt de hyppigste dødsårsager i børns første leveår. En række forhold har været foreslået som årsag til disse tragiske dødsfald, uden at der dog er fundet plausible forklaringer. Kun relativt langsomt voksede erkendelsen af, at en sovestilling på maven havde sammenhæng med vuggedød.
I tidsskriftet 'Health Policy' publicerede vi i 1996 med Martin McKee (professor i European Public Health ved London School of Hygiene & Tropical Medicine) som førsteforfatter en længere artikel om, hvordan denne nye viden trængte igennem i en række europæiske lande (Preventing sudden infant deaths – the slow diffusion of an idea).
Her skal kort redegøres for artiklens væsentligste resultater efter indhentet tilladelse fra tidsskriftet og forfatterne, som kom fra Schweiz, Tyskland, Ungarn, Sverige, Storbritannien og Danmark.
Sammenhæng påpeget i 1984
Før 1960 var den almindelige sovestilling for børn i Europa ryg- eller sideleje.
I løbet af 1960'erne blev det på grundlag af en række relativt teoretiske overvejelser anbefalet fra pædiatrisk side, at spædbørn skulle lægges til at sove på maven. Dette synspunkt blev omkring 1970 almindelig anerkendt praksis i flertallet af de europæiske lande. I Holland, hvor det også blev anbefalet, er det senere vist, at der var en fortsat stigning af dødsfald i 2-12-måneders alderen i denne periode. Selve begrebet 'vuggedød' var i øvrigt genstand for megen diskussion i de forskellige lande, og det blev langt fra alle steder betragtet som en diagnostisk enhed. Den blev imidlertid optaget i WHOs internationale sygdomsklassifikation i 1979. I Danmark har pludselig, uventet spædbarnsdød været betragtet som en enhed i hvert fald fra 1962, hvor den var omtalt i lærebog i retsmedicin.
I to videnskabelige arbejder offentliggjort i 1965 og 1972 blev placering af barnet på maven nævnt som et forhold, som findes hyppigt ved vuggedød, men dette blev ikke nærmere analyseret. Først ved en revurdering af artiklerne i 1988 blev disse tidlige undersøgelser trukket frem igen.
I 1984 kom der en tysk artikel, som viste en signifikant sammenhæng mellem stillingen under søvn og vuggedød, men det tiltrak sig ikke opmærksomhed andre steder, og i en større oversigt fra 1985 over mulige ætiologiske faktorer blev sovestilling ikke nævnt.
1986 kom der to artikler fra Australien, og de blev senere fulgt op af franske og engelske arbejder, og disse nævnte sovestillingen som mulig årsag ved vuggedød. Endelig kom der en større undersøgelse fra England i 1990 og to artikler fra New Zealand, begge fra 1991, som éntydigt pegede på sovestillingen som en betydende faktor ved pludselig, uventet spædbarnsdød.
Danmark reagerer hurtigt
I den engelsksprogede artikel analyserer vi, hvordan udvalgte lande overvejende i Europa havde reageret på denne viden.
Holland var tilsyneladende det første land, hvor den nye viden medførte resultater. I forbindelse med et videnskabeligt foredrag om emnet i slutningen af 1987 kom der betydelig medieinteresse. Senere undersøgelser viste, at antallet af børn, der sov på maven, faldt fra 46 pct. til 19 pct. Antallet af vuggedød faldt fra 1,04 pr. 1.000 levendefødte i 1986 til 0,44 i 1991.
I Danmark og New Zealand kan de offentlige sundhedsmyndigheder føle sig stolte over, at de hurtigt fulgte sagen op. New Zealand således med en national kampagne i 1991 efter planlægningsmøder i 1990. Kampagnen medførte et fald i vuggedød fra 4,3 pr. 1.000 levendefødte i 1987 til 2,1 i 1991.
I Danmark rettede en embedslægeinstitution i efteråret 1991 henvendelse til Sundhedsstyrelsen vedrørende resultaterne af de britiske og newzealandske undersøgelser. I december 1991 udsendte Sundhedsstyrelsen en pressemeddelelse og skrev samme dag til alle praktiserende læger, ledere af sundhedsplejen og til obstetriske og pædiatriske afdelinger samt relevante organisationer. Der blev indlagt et rettelsesblad i Sundhedsstyrelsens publikation om det spæde barn, hvor man radikalt ændrede den tidligere anbefaling om at sove på maven, og nye udgaver blev rettet i overensstemmelse hermed. Der var betydelig medieinteresse for sagen, og man kunne allerede se et fald i de landsdækkende tal i første halvdel af 1992. I 1980'erne havde tallene været mellem 1,5 og 2,0 pr. 1.000 levendefødte, og antallet faldt til 0,2 pr. 1.000 levendefødte i 1995. Samtidig har senere undersøgelser vist,
Side 37
at tendensen til at lægge spædbørn til at sove på maven er faldet fra over 50 pct. til under 10 pct.
I Sverige og Norge var der mere uofficielle aktiviteter i gang i henholdsvis 1991 og 1990, herunder et større tv-program i Sverige i slutningen af 1991. Den svenske Socialstyrelse udsendte i marts 1992 en begrænset kampagne med vejledninger, som imidlertid ikke blev sendt ud til distriktslægerne og -sygeplejerskerne og ej heller direkte til forældrene. En egentlig officiel udadrettet kampagne blev i Sverige først sat i gang i foråret 1994. Faldet i dødeligheden fra 2.-12. levemåned (altså ikke kun vuggedød) faldt fra 2,5 pr. 1.000 levendefødte i 1991 til 1,46 i 1994.
I Storbritannien var der en privat organiseret kampagne i sidste halvdel af 1991, som senere på året blev fulgt op af et Policy Statement fra Sundhedsministeriet til sundhedsprofessionerne og i december 1991 af en kampagne over for offentligheden.
I Schweiz kom det nationale pædiatriske selskab i marts 1992 med sin anbefaling, mens der ikke fremkom nogen udmelding fra en offentlig instans.
I Irland startede en sundhedsoplysningsenhed under Sundhedsministeriet en kampagne i marts 1992.
Da vi skrev artiklen ved årsskiftet 1995/96, var der ingen eller kun begrænset aktivitet omkring dette problem i adskillige andre lande. I Tyskland var to länder gået i gang i 1991, og der blev disse steder registreret et fald i vuggedød. Hamburg fulgte efter i 1995. Tilsvarende gjaldt i Østrig; der var tidlige aktiviteter i nogle forbundslande, men ikke i andre.
I Frankrig var det en privat organisation, som startede information om sagen, og først i efteråret 1995 indledtes en større officiel national informationskampagne. I Sydeuropa var der ingen informationsaktiviteter og i Ungarn kun nogle få lokale initiativer fra private.
Modvilje og manglende tro
Som anført tidligere har vuggedød været en af de hyppigste årsager til spædbørnsdød i de industrialiserede lande. Der er sikker evidens for, at sovestilling på ryggen eller på siden (samt at undgå overophedning og tobaksrygning) reducerer dødeligheden. Der er tale om billige interventioner uden bivirkninger.
På trods heraf har en klar politik med rådgivning til forældre om sovestilling udviklet sig langsomt i mange lande, hvis de overhovedet er blevet udviklet. Det er klart, at der fra midten af 1980'erne var en viden, som tydede stærkt på sovestillingens rolle. Det var på et tidspnkt, hvor sundhedsmyndighederne de fleste steder rådede til det modsatte, og disse råd var i virkeligheden baseret på en ikke sikker begrundet ekstrapolation fra fysiologisk viden om præmature.
Det er klart, at en række forskellige forhold har spillet ind i denne proces eller rettere mangel på proces. Nogle af faktorerne kan være følgende:
- Manglende tro på, at en så simpel foranstaltning som sovestilling kunne have indflydelse.
- Modvilje mod at ændre tidligere givne råd, bl.a. af frygt for klager over fejlskøn eller ved at medvirke til at give skyldfølelse hos forældre, som havde mistet et barn.
- Uvilje mod at anerkende værdien af retrospektive epidemiologiske data.
- Uvilje mod at erkende, at en miljøfaktor som sovestilling kunne samvirke med andre faktorer, herunder genetiske.
WHO og EU var passive
Selv i betragtning af den langsomme erkendelse hos sundhedsprofessionerne af sammenhængen mellem vuggedød og sovestilling var den videre udbredelse til befolkning, herunder forældre, af den ny viden mange steder sørgeligt langsom.
I Holland gav mediedækningen af et tidligt videnskabeligt foredrag hurtig effekt, og nogle få lande, Danmark, New Zealand og Storbritannien, fulgte relativt hurtigt efter med officielle kampagner. I Schweiz og Norge var det de pædiatriske selskaber, der tog teten. Ikke-faglige organisationer i Tyskland, Frankrig og Storbritannien havde en vis indflydelse, dels ved egen informationsaktivitet, dels ved pression af de offentlige sundhedsmyndigheder.
I New Zealand og Danmark var det de nationale offentlige sundhedsmyndigheder, som tog teten skarpt forfulgt af Storbritanniens sundhedsministerium og Irland. I lande med forbundsstruktur tog man i enkelte regioners sundhedsmyndigheder initiativet, fx Østrig og Tyskland, men ikke i andre, og der var ingen nationale aktioner. WHO og EU var totalt passive.
Sluttelig er der grund til at nævne, at medierne i adskillige lande spillede en fremtrædende rolle med at bringe informationen ud til befolkningerne. Medierne tog i nogle tilfælde udgangspunkt i de videnskabelige foredrag som i Holland, i andre lande som en slags reaktion mod manglende officiel udmelding, fx i Sverige. I Danmark fulgte medierne positivt op på Sundhedsstyrelsens udmeldinger fra december 1991.
Uanset at man kan finde omsætning af ny viden til handling for langsom ved denne forebyggelse, er der også adskillige eksempler på den terapeutiske front, hvor ny viden først meget sent blev udnyttet i behandlingen.
Nils Rosdahl er embedslæge ved stadslægen i Københavns Kommune.
Nøgleord: Forskning, videnskab, vuggedød.