Sygeplejersken
Bedre kontrol giver højere kvalitet
Som det første amt herhjemme vil Vestsjællands Amt i samarbejde med Falck nu udvide kvalitetskontrollen med ambulancetjenesten, så kontrollen ikke kun omfatter responstiden. Står det til amtet og Falck, skal politiets alarmcentraler foretage en bedre visitation af alarmopkaldet, så syge eller tilskadekomne, der har et større behov for hurtig hjælp, ikke kommer til at vente for længe.
Sygeplejersken 1997 nr. 49, s. 11-13
Af:
Tom Heinemann, journalist
Kvalitet kan ikke alene måles ved hjælp af responstider, eller hvor mange ambulancer man sender. Det handler i høj grad om, hvilken behandling man giver de tilskadekomne, når ambulancen kommer frem. Derfor er det heller ikke afgørende, om en ambulance kan være et par minutter længere om at nå frem.''
Det siger overlæge på Slagelse Sygehus Torben Mondorf, der er en af landets førende akutmedicinere. Han mener derfor, at responstiden, som er amternes eneste kvalitetskontrol af de ydelser, Falck foretager for landets amter, er for lidt.
''Isoleret set er responstiden ikke nok til at sikre en god kvalitetskontrol, for hvis man har en lang responstid ved et uheld med en klemt finger, er det jo ligegyldigt, hvorimod en for lang responstid ved bevidstløse eller trafikkvæstede kan have meget uheldige konsekvenser for patienten.''
Vestsjællands Amt har derfor i samarbejde med Falck påbegyndt et udredningsarbejde, der skal sikre en mere effektiv udnyttelse af amtets ambulancer, og dermed en forbedret præhospital behandling.
''Vi er startet med at undersøge alle kørsler, der har varet over 20 minutter. Alt for ofte er Falck nemlig i den situation, hvor man er nødt til at tage et hurtigt valg i forhold til, hvor på amtets landeveje eller på hvilke Falckstationer, der befinder sig en bemandet ambulance,'' siger Torben Mondorf, der også sidder i amtets præhospitale udvalg.
Ved hjælp af Falcks registrerede oplysninger om de enkelte kørsler, gennemgår Torben Mondorf i samarbejde med Falcks stationsleder i Haslev, Benny Jørgensen, derfor minutiøst sygehusenes indlæggelseskort og patientjournaler fra og med juni måned.
Hensigten er at vurdere, om en bedre visitation eller en hurtigere indsats på skadestedet ville have betydet noget for det videre sygdoms- eller behandlingsforløb. Et argument der ofte fremhæves i debatten om en forbedret præhospital behandling.
Ambulancer bruges forkert
''Der er ingen tvivl om, at der er tilfælde, hvor ambulancerne anvendes forkert, eller at der bliver transporteret patienter til skadestuen, uden at der reelt er brug for det. Derfor arbejder vi også med et forslag om, at vore reddere, via mobiltelefonen, kan søge hjælp og vejledning hos medicinsk uddannet personale, så visitationen bliver mere grundig,'' siger Benny Jørgensen. Han mener ligesom Torben Mondorf, at de lokale skadestuer kan få en afgørende betydning for en øget kvalitet på området.
Benny Jørgensen mener, at kvalitetsudviklingsprojektet, som foregår mellem amtet og Falck, er med til at synliggøre en problemstilling, som længe har eksisteret.
''Der er ingen tvivl om, at informationsniveauet blandt borgerne i Vestsjællands Amt er for ringe. Borgerne har til eksempel sjældent forståelse for, at der kan opstå
Side 11
situationer, hvor der ikke er en ambulance til stede, når man har brug for den. Derfor håber jeg også, at vores fælles projekt kan synliggøre nogle af de problemer, som vi dagligt slås med,'' siger Benny Jørgensen.
''Vi har alle de nødvendige oplysninger registreret i vores edb- system, og vi arbejder nu med en teknisk løsning, der gør det muligt for Torben Mondorf at være koblet direkte til Falcks edb-net. På den måde undgår han lange ventetider, fordi vi først skal indsamle oplysninger, og så sende dem videre til ham.''
Radioproblemer og menneskelige fejl
Siden projektet startede i sommer har Torben Mondorf og Benny Jørgensen gennemgået samtlige udrykninger, der har taget mere end 20 minutter. I hvert eneste tilfælde gennemgås ambulancejournalerne fra de enkelte Falckstationer i amtet, ligesom man har indført en ny arbejdsrutine for stationernes vagtmestre. Her skal vagtmesteren anføre årsagen til, at en udrykning har taget mere end 20 minutter.
''Som oftest er der tale om lange køreveje, eller sejltider til amtets små øer. Dertil kommer manglende radiosignaler, eller at der ingen ledige ambulancer er i området,'' siger Benny Jørgensen. Han erkender, at der også kan være tale om disponeringsproblemer fra vagtmesteren på Falcks vagtcentral i Holbæk.
Sammen med patientoplysninger og reddernes anmærkninger om hvilke tiltag man har foretaget sig, danner oplysningerne grundlag for at foretage en egentlig analyse og kvalitetsvurdering af indsatsen.
''Vi har udarbejdet et karakterskema, der i hvert enkelt tilfælde får karakteren god, middel eller dårlig. Alene hos Falck i Nykøbing Sjælland registrerede vi på tre måneder 12 ambulanceudrykninger, der havde taget mere end 20 minutter, men efter en nøjere gennemgang af forløbene viste det sig, at i otte tilfælde var der tale om radioproblemer, eller at ambulanceredderne havde glemt at registrere ankomsttidspunktet,'' siger Benny Jørgensen fra Falck. Han så gerne, at man udvidede undersøgelsen til også at omfatte alle ambulanceudrykninger over 15 minutter.
I begyndelsen af 1998 får Vestsjællands Amts præhospitale udvalg den første rapport fra Torben Mondorf og Benny Jørgensen. Foruden en analyse af de lange ture vil rapporten også indeholde en række anbefalinger og forslag til forbedringer af ambulancetjenesten i Vestsjællands Amt.
Manglende kontrol
Netop amternes mangel på kontrol af Falcks ydelser har 'Sygeplejersken' tidligere beskrevet (se nr. 42).
Her fremgik det efter en rundspørge til samtlige amter, at kontrollen af Falcks ydelser aldrig når længere, end at der i enkelte amter foretages stikprøvevis kontrol af de lange responstider.
I andre tilfælde, hvor en borger officielt har klaget til Falck eller amtet, er det de enkelte amtssygehus- eller sundhedsudvalg, der foretager en undersøgelse. I stort set alle de tilfælde, 'Sygeplejersken' har beskrevet gennem efteråret, er svaret på klagen endt med, at amterne tager Falcks forklaringer eller redegørelser til efterretning.
Torben Mondorf mener derfor, at man hellere må bruge mere tid på at undersøge alarmopkaldets indhold, samtidig med at ambulancen sendes af sted.
''Som situationen er i dag, ved vi faktisk ikke, hvor ofte det er af afgørende betydning, at en ambulance når frem et eller to minutter før, men vi ved, at der ofte opstår problemer med selve visiteringsfasen, når alarmen indgår på politistationen,'' siger Torben Mondorf.
Brugerundersøgelse i Århus
Vestsjællands Amt er ikke det eneste sted i landet, hvor man tager kvalitetssikring og kvalitetsudvikling alvorligt. I Århus Amt har politikerne netop besluttet at iværksætte den første egentlige undersøgelse af borgernes tilfredshed med de ydelser, Falck leverer.
400 personer vil blandt blive spurgt om ventetiden fra man tilkalder en ambulance, og til den når frem. Amtet vil også have svar på spørgsmål om almindelig sygetransport, falckreddernes faglige kunnen, omsorg og hensynsfuldhed over for patienterne.
I undersøgelsen indgår der også en række spørgsmål til sygehusene i amtet. Her skal medarbejdere fra 200 sygehusafsnit vurdere, om Falck yder en tilfredsstillende indsats ved behov for akut befordring, håndtering af klager osv.
Men undersøgelsen vil også vende blikket den anden vej. 400 falckansatte skal blandt andet svare på, om de finder, at 112- nummeret misbruges, og om hvordan de enkelte falckreddere selv opfatter sygehusenes håndtering af indbragte patienter, og om sygehusene yder en god service over for Falck.
Undersøgelsens rapport ventes offentliggjort i foråret 1998.
Nøgleord: Ambulancetjeneste, Falck, kvalitetssikring, præhospital behandling, Vestsjællands Amt, Århus Amt.
På Kvalitetsinstituttet for Servicesektoren er de to vigtigste begreber styring og opfølgning af de ydelser, en leverandør foretager for det offentlige. Instituttet blev etableret i 1996 og har til opgave at støtte kvalitetsudviklingen af den offentlige servicesektor, uanset om den udføres af det offentlige eller af private.
''Det vigtigste for en myndighed er at sikre en række gode kvalitetsmål, og at der foretages en helt nødvendig opfølgning af ydelserne. Gør man ikke det, viser erfaringen, at man kommer til at slække på kontrollen, hvilket igen smitter af på leverandøren,'' siger Jørgen Honoré, der er direktør for instituttet.
'Sygeplejersken' har bedt Jørgen Honoré gennemgå den standardaftale, der er gældende for 13 af landets 14 amter. Kontrakterne er alle skrevet på Falcks brevpapir og indeholder en række detaljer om responstidsmål og udregningsmetoder af mandtimeforbrug, kørte kilometer osv.
''Helt grundlæggende er det største problem, at der er et stort marked, men ingen konkurrence. Ser man nærmere på kontrakternes indhold, fremgår det, at man benytter responstiden som servicemål. Men responstid er bestemt ikke et udtryk for kvalitet, hvis der ikke bliver foretaget en grundig opfølgning fra amternes side. En opfølgning, hvor man indgår i en dialog med leverandøren. I dette tilfælde Falck.
Det fremgår heller ikke af kontrakten, at man kan stille krav om, hvad jeg vil kalde for 'den gode redning'. En indsats, hvor man tager størst muligt hensyn til patient og pårørende. Jeg er ikke i tvivl om, at Falck, så vidt det er muligt, altid foretager 'den gode redning', men det burde alligevel klart fremgå af kontrakten,'' siger Jørgen Honoré.
''Netop kvalitetssikring og kvalitetsudvikling på sygehusene er jo synonymt med patienternes tilfredshed, men jeg mener, at patientforløbet starter på skadestedet, så derfor bør man indarbejde de to begreber i amternes opfølgning af Falcks ydelser.''
Jørgen Honoré mener, at man i fremtiden bør sikre sig, at der bliver mulighed for at andre end Falck kan give tilbud på at køre ambulance for et amt.
''De 14 amter og Falck-koncernen har i realiteten det problem, at de ikke har noget at måle sig med, fordi der ingen reel konkurrence er på området. Derfor er det svært for de to parter at udarbejde et sæt kvalitetsmål.''
Vejledende EU-direktiv
I forhold til EUs direktiver på området er akut ambulancekørsel endnu ikke omfattet af kravet om offentligt udbud. Derimod er der regler for al anden form for ikke akut patienttransport, såfremt kontrakterne omfatter mere end 1,6 millioner kroner.
Alligevel er det ikke noget, de europæiske medlemslande i EU tilsyneladende ofrer den store opmærksomhed. Siden EU-direktivet blev vedtaget den 18. juni 1992, og trådte i kraft i Danmark den 1. juli 1993, er det kun blevet brugt 63 gange i Europa. Det viser en opgørelse Konkurrencestyrelsen har foretaget for 'Sygeplejersken'.
Konkurrencestyrelsen oplyser samtidig, at EU-direktivet i princippet kun er vejledende, fordi der endnu aldrig har været rejst en sag.
''... den endelige fortolkning af fællesskabsretten vedrørende offentlige kontrakter henhører under EF-Domstolen og EU-Kommissionen, der ikke ses at have taget stilling til de rejste spørgsmål, ligesom disse heller ikke hidtil har været genstand for nogen klage behandlet af Klagenævnet for Udbud,'' skriver Konkurrencestyrelsen i en tidligere vejledende udtalelse, som 'Sygeplejersken' er i besiddelse af.
Som det eneste amt i Danmark har Roskilde Amt tidligere haft al form for ambulancetjeneste i offentligt udbud. I første omgang vandt Roskilde Redningsberedskab kontrakten, men udbuddet blev annulleret af amtet, og efter en række forhandlinger i foråret 1995 mellem amtet, Roskilde Redningsberedskab og Falck er ambulancetjenesten nu delt mellem de to selskaber.