Sygeplejersken
Loven vi venter på
Regeringens forslag til ny psykiatrilov lægger op til en udvidelse af tvangsindlæggelse og tvangsbehandling, siger kritikerne og peger på, at lovforslaget ikke sikrer patienternes rettigheder i tilstrækkelig grad – hverken de materielle rettigheder eller de behandlingsmæssige. Regeringen er åben for en dialog, inden forslaget kommer til behandling i Folketinget.
Sygeplejersken 1997 nr. 9, s. 16-20
Af:
Grethe Kjærgaard, journalist
Det er sjældent, et lovforslag lægges frem som et debatoplæg, men det er tilfældet med regeringens forslag til ny psykiatrilov. Forslaget blev fremsat i december 1996, og først i maj 1997, lige inden sommerferien, kommer lovforslaget til behandling i Folketinget.
Normalt ligger der et kommissions- eller udvalgsarbejde bag de forskellige lovforslag, men med forslaget 'Lov om ændring af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien og retsplejeloven' efterlyser regeringen respons fra, som det hedder, brede kredse i samfundet.
Hensigten med denne fremgangsmåde er et ønske fra regeringen om at finde en løsning, der både sikrer de sindslidende og dem, der skal behandle dem, optimal retssikkerhed.
Forslaget til ny psykiatrilov blev fremsat af daværende justitsminister Bjørn Westh. Det bliver nu hans efterfølger Frank Jensen, der som ny justitsminister får ansvaret for det videre forløb.
Foreløbig har lovforslaget været ude til høring hos en række myndigheder, råd, organisationer og sammenslutninger af pårørende, patientrådgivere, bistandsværger og brugerne selv.
Både høringssvar og andre relevante forslag og kommentarer vil indgå i Folketingets, Justitsministeriets og Retsudvalgets videre overvejelser, lover Frank Jensen.
''Nogen har sagt, vi er gået utraditionelt til værks ved kun at lægge en råskitse frem,'' siger han, ''men med al respekt for kommissioner og udvalg – så er det ikke det, der er brug for på nuværende tidspunkt. Nu er der behov for en dialog, inden vi skrider til handling.''
Mere tvang
Den nye psykiatrilov skulle være loven, der imødekommer de mange ønsker om regulære forbedringer inden for psykiatrien, men brugerne selv, de sindslidende og deres pårørende, og også fagfolk inden for systemet lægger ikke skjul på, at forventningerne ikke bliver opfyldt med det foreliggende forslag.
Kritikerne hæfter sig især ved to forhold, som de finder problematiske:
Side 17
Billede
Side 18
Det nye lovforslag lægger op til en udvidelse af adgangen til tvangsindlæggelse og tvangsbehandling.
Det nye lovforslag sikrer ikke de sindslidendes materielle rettigheder som patienter. Det præciseres ikke, hvad god sygehusstandard er.
Med hensyn til mere tvang så skal den behandlingsansvarlige overlæge ifølge forslaget have mulighed for administrativ frihedsberøvelse, hvis patienten er til fare for sig selv og omgivelserne. Patientens eventuelle klage får ikke som tidligere opsættende virkning, ligesom klagen heller ikke kan prøves ved en domstol som første instans, men i stedet først tilgår de lokale patientklagenævn.
Det vil i mange tilfælde betyde, som en psykiater siger, at klagen først vil nå frem til domstolene, når det er for sent. Patienten vil på det tidspunkt ofte være udskrevet.
Andre, især brugerne, fortolker forslaget som ''mere magt til psykiaterne.''
''Det strider mod vores retsbevidsthed, når vi ikke kan få prøvet en frihedsberøvelse inden for 24 timer ved en domstol,'' siger de.
''Vi kan godt forstå det uheldige i, at psykiatere må udsætte en nødvendig behandling, fordi der klages. Men vi frygter, det kan føre til magtmisbrug, hvis psykiaterne ikke har mulighed for at leve op til deres ansvar i den stressede dagligdag på afdelingerne,'' siger sygeplejerske Bente Djørup, plejehjemsforstander i Hadsund og formand for Landsforeningen Sind.
Patientens ret
Juristen Jørn Vestergaard, lektor ved Det retsvidenskabelige Institut på Københavns Universitet, gør opmærksom på, at der også er brug for en definition af selve ordet tvang: ''Som det er nu, er der kun tale om tvang, hvis patienten verbalt eller korporligt sætter sig imod,'' siger han.
Men måske magter patienten ikke at protestere og forholder sig passivt. Og det betyder ifølge Jørn Vestergaard, at lovens retsgarantier ikke træder i kraft. Der beskikkes ikke nogen patientrådgiver, som man ellers har krav på i klagesager, der skrives ikke tvangsprotokol, der er ikke særlige klagemuligheder.
Jørn Vestergaard konkluderer:
''Hvis der ikke foreligger gyldigt samtykke, er der ikke tale om frivillighed. Så er der tale om tvang. Og det kræver en særlig beskyttelse af patienten i form af lovgivning.''
Jørn Vestergaard er også en af de mange, der peger på det uheldige i, at 'god sygehusstandard' ikke præciseres i det nye lovforslag.
''Der bør være et sæt materielle rettigheder for patienter på en psykiatrisk afdeling. Frisk luft hver dag og retten til at være sig selv burde være en menneskeret,'' mener han og henviser til sammenhængen mellem anvendelse af tvang og dårlige rammer for behandlingen.
God sygehusstandard defineres som ret til enestue, tidssvarende bygningsmæssige forhold, passende tilbud om beskæftigelse og undervisning samt mulighed for ophold i frisk luft hver dag og ledsaget udgang efter behov.
Psykiatrilovsundersøgelsen fra 1996 dokumenterer, at anvendelsen af tvang har været stigende i de tre år, undersøgelsen omfatter, og at mange psykiatriske afdelinger er præget af overbelægning, personalemangel og dårlige fysiske rammer. Også psykiatrilovsundersøgelsen peger på sammenhængen mellem tvang og ressourcer.
Ud over de materielle rettigheder mener Jørn Vestergaard også, at de sindslidende bør have ret til et differentieret behandlingstilbud:
''Psykiatriske patienter har som andre patienter ret til at fravælge en behandling, medmindre deer underlagt psykiatrilovens bestemmelser. Men de burde også have et retskrav om at kunne tilvælge visse ydelser,'' siger Jørn Vestergaard og peger som eksempel på, at nogle af de sindslidende nok vil foretrække psykoterapi i stedet for – eller sammen med – medicin.
''Det burde være sådan, at der tages størst muligt hensyn til patientens egne ønsker om behandling, ligesom patienterne burde sikres ret til at blive på en psykiatrisk afdeling, indtil de er forsvarligt færdigbehandlet og klar til udskrivning,'' siger han.
De psykisk syge i dag
Ingen ved præcist, hvor mange sindslidende der er i dagens Danmark, men man regner med, at der findes 40-50.000 mennesker med alvorlige psykiske sygdomme. Det fremgår af regeringens 'Statusrapport om tilbuddene til sindslidende' fra 1995.
Af de 40-50.000, som alle har behov for psykiatrisk behandling, har de fleste også behov for supplerende tilbud. De seneste indberetninger viser, at det drejer sig om godt 30.000, som har brug for sociale, boligmæssige og undervisningsmæssige tilbud. Endelig er der også en lille gruppe på godt 1.000 sindslidende, som betegnes som 'svært integrerbare', og som derfor har behov for nogle særlige tilbud.
Forholdene for de sindslidende har undergået en kolossal ændring. Inden for de sidste 20 år er der nedlagt 6.000 psykiatriske sengepladser og samtidigt oprettet og udbygget en række distrikts- og socialpsykiatriske tilbud.
Fra 1986 til 1993 faldt antallet af indlagte patienter fra 8.000 til 4.000. Halveringen skyldes ikke, at der er blevet færre psykiatriske patienter, men ovennævnte udvikling.
Tanken bag er prisværdig. Man har ønsket at normalisere de
Side 19
sindslidendes vilkår. De skal være synlige i samfundet – og ikke gemt væk som tidligere på de store gamle psykiatriske hospitaler, stuvet sammen på sovesale, og hvor brugen af tvang var hverdag.
Desværre er distriktspsykiatrien ikke blevet udbygget i takt med, at sengepladserne er blevet nedlagt. Udbygningen er gået for trægt og er ikke tilpasset de sindslidendes behov, påpeges det. Især er der problemer med at nå ud til de svagest stillede. Samtidigt er der så stort pres på mange af de psykiatriske afdelinger, at man udskriver patienter, som egentlig ikke er klar til udskrivning, men som optager plads for patienter, der er endnu mere syge.
De synlige resultater af denne udvikling kan bl.a. aflæses i øget kriminalitet blandt de sindslidende, flere selvmord og flere hjemløse.
Regeringens statusrapport fra 1995 viser dog, at amter og kommuner langt hen ad vejen er ved at opfylde de mål, som Fremrykningsudvalget opstillede i 1993. Udvalget var sammensat af medlemmer fra Socialministeriet, det daværende Sundhedsministerium, amter og kommuner. Ifølge statusrapporten skulle 96 pct. af danskerne være dækket af et distriktspsykiatrisk tilbud ved udgangen af 1996.
Forslaget til ny psykiatrilov skal afløse den nuværende lov fra 1989. De ændringer, der foreslås, bygger bl.a. på resultater fra Psykiatrilovsundersøgelsen i 1996.
Et af hovedpunkterne i lovforlaget vedrører klageordningen, som man har ønsket at forenkle.
Efter de nugældende regler indbringes klager over tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse for domstolene i 1. instans, mens klager over anvendelse af tvangsbehandling indbringes for det lokale patientklagenævn.
Ved lovforslaget lægges der op til, at alle klager over tvang i 1. instans indbringes for patientklagenævnet. Nævnets afgørelser om tvangsindlæggelse eller tvangstilbageholdelse skal herefter kunne indbringes for domstolene. Som noget nyt foreslås, at patientklagenævnet får en frist på syv hverdage til at behandle en klage.
Et af hovedformålene med revisionen af psykiatriloven har været at styrke de sindslidendes retsstilling i forbindelse med frihedsberøvelse og tvangsbehandling. Men kritikere siger, at det modsatte vil ske, hvis forslaget bliver vedtaget. For lovforslaget indeholder en bestemmelse om, at den behandlingsansvarlige overlæge skal kunne igangsætte øjeblikkelig tvangsbehandling, hvis han skønner, at patienten er til fare for sig selv og omgivelserne. Selv om patienten vil klage over tvangsbehandlingen, får den ikke opsættende virkning, ligesom det heller ikke skal være muligt at indbringe klagen for en domstol inden for 24 timer.
Regeringen begrunder forslaget med, at alternativet til tvangsbehandling vil være andre former for tvangsindgreb som fx bæltefiksering.
Loven indeholder også forslag om udskrivningsaftaler, som skal sikre, at der sker behandlingsmæssig opfølgning og støtte til udsatte sindslidende. Forslaget sigter på en mindre gruppe patienter, som kan mangle sygdomserkendelse, og som ikke selv opsøger behandling eller sociale tilbud.
Herudover lægger forslaget op til en række ændringer og præciseringer bl.a. med hensyn til at kunne tvangsbehandle somatiske lidelser hos sindslidende patienter, tilbageførsel med politiets hjælp af bortgåede eller udeblevne patienter samt endelig en bestemmelse om, at den psykiatriske afdeling kan videregive oplysninger om patienternes private forhold til andre, hvis oplysningerne anses for at være nødvendige i forbindelse med en udskrivningsaftale.
Lovforslaget indeholder derimod ikke – som ønsket af mange – bestemmelser om god sygehusstandard eller, som det også omtales, de materielle patientrettigheder.
Forstærket indsats
Regeringen lægger ikke skjul på, at der skal ske forbedringer på området og har bebudet en række initiativer. Foreløbig er der afsat en pulje på 400 mio. kr. over de næste tre år. Amterne har fået besked på, at pengene især skal bruges til at skabe nogle bedre bygningsmæssige forhold.
Når regeringen ikke har villet præcisere i det foreliggende lovforslag, hvad god sygehusstandard er, hænger det netop sammen med, at man synes, det bør ske efter aftale med amterne.
Side 20
De mange millioner er ikke den rene foræring til amterne. Der er tale om statslig medfinansiering af forbedringerne inden for psykiatrien, og det betyder, at amterne selv skal spæde de 60 pct. til. Alt i alt indebærer det over en milliard til de sindslidende.
Amsrådsforeningen har allerede raslet med sablen: ''Regeringens ønsker skal finansieres. Men uden accept af merudgifterne er det halsløs gerning at konkretisere planer, der måske ikke vil kunne realiseres,'' hedder det i en leder i Danmarks Amtsråd (nr. 1/97).
Justitsminister Frank Jensen: ''Det er regeringens mål at få en aftale i stand med Amtsrådsforeningen. Lad os håbe, den foreligger, inden Folketinget skal stemme om forslaget til ny psykiatrilov.
Det er muligt, aftalen får en sådan karakter, at den sikrer de materielle patientrettigheder. Det kan så komme med i lovteksten. Det er mange år siden, psykiatriområdet og udgifterne hertil overgik til amterne. Nu er der nogle af os, der er ved at blive utålmodige.''
Nøgleord: Frihedsberøvelse, god sygehusstandard, psykiatri, psykiatrilov, tvang.
Med ministeren og hans embedmænd på forreste række havde chefsygeplejerske Agnete Iversen, Psykiatrien i Århus Amt, og kollegaen, forstander Bente Djørup, plejehjemmet Visborggård i Hadsund, mulighed for at kommentere regeringens forslag til ny psykiatrilov, da Justitsministeriet afviklede sin konference om lovrevisionen på Christiansborg. De to sygeplejersker var som paneldeltagere inviteret til at holde oplæg til dagens diskussion blandt fagfolk, politikere, brugere og pårørende
Agnete Iversen understregede, at der i en lov om tvang i psykiatrien altid vil være indbygget en modsætning mellem den enkeltes ret til selv at bestemme – og omgivelsernes mulighed for at behandle mod den enkeltes vilje.
''Vi bør hele tiden sikre en fortsat drøftelse af denne balance, også selv om der som her kun er tale om en mindre revision af loven,'' sagde hun og pegede på vigtigheden af, at man i diskussionerne holder sig for øje, om det er hensynet til den enkelte patient eller hensynet til systemet, som har førsteprioritet.
Agnete Iversen refererede her til lovforslagets forenkling af klagesystemet, hvor man fravælger domstolene som første klageinstans, ikke af saglige grunde, men fordi man her ikke kan fastsætte tidsfrister – og mere overordnet, når man ikke kan eller vil konkretisere god sygehusstandard af hensyn til det kommunale selvstyre:
''Her forekommer det mig, at patienternes rettigheder synes underlagt andre hensyn. Hvis ønsket grundlæggende er at sikre patientrettighederne og sikre brugen af det mindste middels princip (tvang må kun anvendes, når alle andre muligheder er udtømt), så må man nødvendigvis fra centralt hold tage stilling til og beskrive, hvad god sygehusstandard er,'' sagde hun.
Forslaget om de tvungne udskrivningsaftaler fandt hun problematisk. Aftalerne bygger ikke på frivillighedsprincippet. Hvem er den ansvarlige behandler efter udskrivningen, og hvem skal kontrollere, at patienten følger aftalen? spurgte hun. En anden bekymring går på, at forslaget vil gøre det mere enkelt at administrere tvangsindgrebene i praksis, men i forhold til den meget gennemgribende tvangsforanstaltning som netop hånd- og fodremme er, bør det være overlægen selv, der er til stede.
Agnete Iversen efterlyste endelig en vejledning, som konkret angiver de opgaver, en fast vagt skal løse, og de minimumskrav, der skal stilles til en vagt, som skal være hos den fikserede patient.
Bente Djørup kender som sygeplejerske systemet indefra, men var inviteret, fordi hun er formand for Landsforeningen Sind. Meget naturligt koncentrerede hun sit indlæg om patientrettighederne:
''Vi kan ikke acceptere, at god sygehusstandard ikke defineres i loven. Det er uanstændigt, at de materielle patientrettigheder ikke sikres. Det bør være en menneskeret at have adgang til enestue, frisk luft, passende beskæftigelse. Syge eller ikke syge, vi har alle sammen brug for nogle ordentlige rammer. Som forholdene er i psykiatrien i dag, ville vi nok betakke os for selv at skulle opholde os der,'' sagde hun.
Udskrivningsaftalerne havde hun ikke meget til overs for:
''I Sind er vi bekymrede for, om tvangen nu skal flytte ud i de sociale områder. For os at se drejer det sig om holdninger til den målgruppe, aftalerne skal gælde,'' sagde hun og pegede også på, at forslaget om, at indberetningerne om brugen af tvang til myndighederne nu skal indeholde oplysninger om patientens identitet, kan bekymre.
''Er det godt for patienten eller systemet?'' spurgte hun, men medgav, at der også er fordele ved forslaget.
''Ordningen skal bare bruges forsvarligt,'' sagde hun.