Sygeplejersken
Betænkelig ved forbud mod kodelåse
Intentionerne er rigtige, men forslagene er ikke lige gennemtænkte, mener forskningssygeplejerske Kirsten Gotfredsen om Socialministeriets forslag til regler for tvang. Fysisk tilbageholdelse er et større indgreb end en låst dør, og hun så gerne, at man fik mulighed for at bruge kodelåse i plejen af en lille og velafgrænset gruppe demente. Hun savner også regler, der passer til den tilbagevendende situation, hvor en dement vægrer sig beslutsomt mod nødvendig hygiejne.
Sygeplejersken 1998 nr. 10, s. 18-19
Af:
Kirsten Bjørnsson, journalist
Kirsten Gotfredsen: ''Det er, som om Socialministeriet ikke har fået med, at der er en gruppe, hvor der vil være et tilbagevendende behov for magtanvendelse.'' Foto: Kissen Møller Hansen.
Kirsten Gotfredsen forsker i plejehjemsbeboeres konflikter med personalet og specielt de situationer, der ender med fysisk aggression.
Hun er meget positiv over for Socialministeriets forslag om regler for brug af tvang mod demente og andre psykisk handicappede. Men er forarbejdet gjort godt nok?
Med det kendskab, hun har til, hvornår konfliktsituationerne opstår, er hun i hvert fald ret betænkelig ved et par af forslagene. Og hendes betænkelighed er ikke blevet mindre af, at hun har nærlæst den rapport, som socialministeriets lovudkast bygger på.
''Det er rigtig godt, at pligten til at indberette magtanvendelse nu også bliver indført på det kommunale område,'' siger Kirsten Gotfredsen.
''For medarbejderne i det kommunale system har stået i et juridisk tomrum. De har anvendt magt, når de følte, at det var det eneste etisk forsvarlige. Men de har ikke haft nogen steder at gå hen, hvis de var i tvivl om det berettigede i indgrebet.
Det er også rigtigt at tænke i retssikkerhed for de meget svage grupper. Derfor skal forslaget være meget, meget velkomment. Intentionen om åbenhed og registrering er vældig god.
Men det er problematisk, at man ikke har forsøgt at præcisere de grupper, som det her skal rette sig mod.''
Upræcis afgrænsning
Rapporten taler om 25.000 psykisk udviklingshæmmede, heraf 19.000 voksne, 40-50.000 moderat til svært demente og ca. 50.000 psykisk syge, hvoraf man skønner, at 30.000 varigt eller i periode har brug for sociale støttetilbud.
''Jeg har hverken forstand på psykiatri eller udviklingshæmmede,'' siger Kirsten Gotfredsen. ''Men i hvert fald er det problematisk, at man ikke har præciseret de særligt vanskeligt stillede demente, reglerne skal gælde. I langt de fleste tilfælde er samarbejdsforholdene mellem demente og deres hjælpere uproblematisk. Og selv når det er konfliktfyldt, er der kun behov for magtanvendelse i de færreste tilfælde.''
Som reglerne er udformet både i rapporten og i Socialministeriets lovudkast, ligger der ganske vist en indbygget afgrænsning i dem.
Forudsætningen for at bruge elektronisk overvågning eller fysisk magt over for en person er nemlig, at der er risiko for, at vedkommende udsætter sig selv eller andre for skade. En formulering, der udelukker de mange, der ikke skaber problemer.
''Men den manglende præcisering bliver et problem, når man hele tiden henviser til brede erfaringer, indhøstet på hele demensområdet,'' siger Kirsten Gotfredsen.
''Det er rigtigt, at den udvikling, der har været på demensområdet, har begrænset konfliktsituationerne. Men der vil stadig være en lille gruppe, der bliver ved med at forlade institutionerne, og som ikke har tilstrækkelig dømmekraft til at klare sig på egen hånd. Dem vil man få meget store problemer med, hvis dette regelsæt bliver vedtaget.
Med forslaget vil man fuldstændig forbyde de låste døre, og det er et meget vidtgående skridt.''
Tvang eller kodelås
Da de psykiatriske plejehjem i sin tid blev overført til amterne, fik de mulighed for at låse dørene i kortere perioder efter særlig tilladelse.
Denne mulighed er aldrig blevet
Side 19
almindelig brugt, men til gengæld er der – med myndighedernes mere eller mindre stiltiende accept – opstået en udbredt brug af kodelåse på amtsplejehjem.
''I rapporten kan man læse, at en tredjedel af kommunerne i dag bruger kodelåse,'' siger Kirsten Gotfredsen. ''Hvad man ikke har med i rapporten er, at halvdelen af amterne også har en eller anden form for aflåsning i deres plejeboliger.
I dag bliver disse boliger brugt af kommuner, der ikke har mulighed for at hjælpe de særlig vanskeligt stillede demente inden for deres egne rammer.
Da det nye regelsæt skal gælde for amterne, vil det sige, at det sidste sikkerhedsnet – amternes plejeboliger med låste døre – falder væk. Og sådan et forslag fremsætter man med henvisning til brede erfaringer og uden at have undersøgt, hvordan man gør i andre lande.''
Konsekvensen, hvis et forbud mod kodelåse og andre former for aflåsning skal håndhæves konsekvent, beskriver Kirsten Gotfredsen med et eksempel: Et hjemmeboende ægtepar, hvor den ene er meget dement, og den anden ikke længere kan passe sin ægtefælle, men den demente ikke vil flytte.
''Hvis lovforslaget bliver vedtaget, kan man tvangsflytte den demente til en plejeforanstaltning. Hvis den demente så vil gå, kan man ikke låse døren, uanset hvad klokken er, eller hvordan vejret er. Men hvis den demente ikke kan færdes på egen hånd, skal personalet holde ham eller hende fysisk tilbage.
Det vurderer jeg som et større indgreb end låste døre. Hvis det nu er en stor mand på 120 kilo, så kan det blive nogle gevaldige slagsmål, der finder sted uden for plejehjemmet.
Efterhånden som den demente falder til ro på det sted, hvor han nu er, vil situationen selvfølgelig ændre sig i de fleste tilfælde. Men ikke i alle.''
Der er ingen låste døre i bofællesskabet, hvor denne ældre mand bor. De allerfleste demente kan plejes uden, også selv om de en gang imellem går en tur. Men nogle ganske få kan ikke. Foto: Heine Pedersen.
Risiko for lovbrud
Rent faktisk er denne gruppe ikke stor, siger Kirsten Gotfredsen.
''Jeg plejer at henvise til undersøgelsen 'Liv på plejehjem', som bygger på et temmelig stort materiale, 3.500 beboere på københavnske plejehjem. Af den fremgår, at det er 3 pct., der kan finde på at forlade institutionerne.
Nu er det ikke altid et problem, at folk forlader institutionen. Mange går måske bare en tur og kan sagtens hjælpes hjem igen.
Men nogle vil have en vedvarende trang til at opsøge barndomshjemmet eller komme hjem til ægtefællen. Og med den viden, vi har i dag, vil det være umuligt at lave pædagogiske og omsorgsmæssige tiltag, der kan holde dem tilbage.
Jeg synes, man bør have en mulighed for at holde dørene låst i forhold til nogle meget præcist afgrænsede problemstillinger.
I dag har hver tredje kommune udgangsbegrænsende foranstaltninger, og resten bruger sandsynligvis amternes tilbud. Hvis man fjerner disse muligheder, som man trods alt har haft i praksis, kan jeg godt være bange for, at kommunerne ikke vil overholde reglerne. Det kan i sidste ende komme til at betyde, at vi ikke får den åbenhed, som er den gode intention i forslagene.''
Tilbagevendende tvang
Kirsten Gotfredsen finder det også uheldigt, at forslagene heller ikke bygger på en præcis beskrivelse af behovet for magtanvendelse i forhold til en anden velkendt problemgruppe, dem der ikke vil vaskes eller have skiftet ble.
''Demente, der vægrer sig ved at få hjælp til nødvendig hygiejne er kendetegnede ved, at problemet er tilbagevendende.
Man kan fx have svært immobile demente, der vil udvikle sår i løbet af ganske få timer, hvis man ikke får hjulpet dem med mobilisering og basal hygiejne.
Hvis man skal henholde sig strikt til reglerne for magtanvendelse, så bliver det lidt tungt at administrere. Så skal man registrere til indberetning mindst to gange om dagen, når magtanvendelse har været nødvendig for at få mobiliseret og skiftet en ble.
Det kan man selvfølgelig klare med fortrykte skemaer, hvis det endelig skal være. Men det er, som om Socialministeriet ikke har fået med, at der findes en gruppe, hvor der jævnligt er et magtanvendelsesbehov.
Jeg ville foretrække, at der i disse tilfælde fandtes en procedure, hvor man forlods beskrev og afgrænsede magtanvendelsen. Fx: I denne situation må man kun holde om beboerens håndled.
Til proceduren skulle høre, at beskrivelsen fx blev revideret en gang om måneden. Behovet kan jo ændre sig og optræder måske kun i en periode på fire-fem måneder.
I forbindelse med tilbagevendende magtanvendelse ville det også være vældig godt, hvis den blev vurderet både af en repræsentant for beboeren og en udenforstående faglig vejleder, så man sikrede, at der blev anvendt så lidt magt som muligt.
En faglig vurdering bør man i det hele taget sikre, både i forhold til den tilbagevendende magtanvendelse og i forhold til den enkeltstående begivenhed.
Men det tror jeg vil følge med det indberetningssystem, som skal indføres. Det er mit indtryk, at det eksisterende indberetningssystem i amterne fører til nogle gode faglige diskussioner. Personalet i amterne oplever, at indberetningerne bliver diskuteret og taget alvorligt.''
Nøgleord: Demens, lovforslag, magtanvendelse, tvang.