Regler på vej for tvang mod demente

Også demente har en selvbestemmelse og en personlig frihed, som skal respekteres. Der kan være situationer, hvor den må begrænses af hensyn til dem selv. Men så skal der være gyldig lovhjemmel, og der skal være kontrol. Foto: Heine Pedersen.

Dengang de sindslidende opholdt sig på statshospitalerne, de åndssvage i særforsorgens institutioner og de demente på de psykiatriske plejehjem, var man ikke i tvivl om, at personalet havde lov til at tage hånd om dem – om nødvendigt helt bogstaveligt, med tvang – når de ikke kunne overskue konsekvensen af deres egne handlinger og beslutninger.

I dag er det i vid udstrækning kommunernes ansvar at give disse mennesker den pleje og omsorg, de har behov for.

Tvang bruger man nødig, og det er heller ikke nødvendigt i samme omfang som før, fordi plejen og de øvrige tilbud er blevet bedre.

Men når alt andet glipper, og magtanvendelse er den sidste udvej, står personalet med det problem, at de ingen lovlige midler har, fordi reglerne på området ikke er moderniseret.

Hvis en dement i dag bor på et amtsplejehjem, er der regler for, hvornår magt må bruges, regler for, hvordan magtanvendelsen skal registreres og indberettes, og der er lovfæstede klagemuligheder.

Hvis den demente bor på et kommunalt plejehjem eller bliver passet hjemme med støtte fra hjemmeplejen, er der ingen regler.

Hvis en psykisk syg bliver voldelig eller forsøger at skade sig selv på en psykiatrisk afdeling, er der regler for, hvad personalet må gøre. Hvis en lignende situation opstår i et bofællesskab ude i en kommune, er der kun de almindelige regler om nødret og nødværge, der gælder overalt i samfundet.

Retssikkerhed mangler

Det manglende lovgrundlag fører rent faktisk til en række lovbrud ude i hverdagen, hedder det i en rapport fra Socialministeriets udvalg om psykisk handicappedes retssikkerhed.

For eksempel bruger plejehjem i hver tredje danske kommune kodelåse for at forhindre demente i at komme ud, selv om det ikke er lovligt.

Udvalgets konklusioner og anbefalinger har været ventet med stor interesse af fagfolk og pårørende til demente. Det var nemlig flere års diskussioner om brugen af tvang mod demente, der førte til, at socialminister Karen Jespersen nedsatte udvalget i 1996. Men i stedet for kun at arbejde med spørgsmålet om dementes retssikkerhed fik udvalget til opgave at se samlet på retssikkerheden i plejen af psykisk handicappede.

Med udvalgets rapport, der kom i slutningen af januar, blev der lagt op til, at dementes, sindslidendes og udviklingshæmmedes retssikkerhed skulle sikres.

Der er behov for nye regler for magtanvendelse, nye regler for, hvordan man flytter en person til et bedre egnet bo- og servicetilbud (læs plejehjem), og der er brug for en tydeliggørelse af omsorgsforpligtelsen, hedder det i rapporten.

Reglerne skal respektere en række grundlæggende principper:

• den personlige frihed skal beskyttes
• den mindst indgribende løsning skal altid foretrækkes
• løsninger for den enkelte må ikke begrænse andres udfoldelsesmuligheder
• åbenhed om reglerne – i forhold til handicappede, pårørende og offentlighed
• indgreb i den personlige frihed kræver lovhjemmel
• der skal være klageadgang og/eller uvildige kontrolinstanser i tilfælde af indgreb i den personlige frihed.

Side 11

Beskyttelse med magt

Behovet for magtanvendelse og tvang svinder i takt med, at plejepersonale og pædagogisk personale bliver bedre til at løse konflikter med andre metoder, understreger rapporten. Men i de få situationer, hvor magtanvendelse er uundgåelig, skal der være regler for, hvordan magten udøves.

På baggrund af rapportens anbefalinger har Socialministeriet nu udarbejdet en række forslag til ændringer af lov om social service.

De eksisterende regler skal moderniseres og gælde i både amter og kommuner. Reglerne skal gælde for alle psykisk handicappede, altså udviklingshæmmede, psykisk syge og demente. De skal gælde overalt, hvor disse mennesker modtager pleje og omsorg, og ikke være knyttet til en bestemt boform.

Det skal ikke være lovligt at oprette lukkede botilbud, hvor beboerne ikke kan komme ud. Kodelåse skal stadig være forbudt. Men det skal være tilladt at bruge alarmsystemer og elektronisk overvågning, fx sladrebrikker i tøj eller sladremåtter, der fortæller personalet, at en beboer er på vej ud.

Det skal være tilladt at fastholde en beboer og at hente en beboer tilbage. Både når en beboer forvilder sig ud, og når beboeren går, fordi han eller hun vil ud. Betingelsen er, at beboeren risikerer at skade sig selv eller andre.

Det skal også være tilladt at bruge magt i andre situationer, hvis det er nødvendigt for at forhindre, at en psykisk handicappet skader sig selv eller andre. Hvis der er optræk til slagsmål eller vold, skal personalet have lov til at fastholde den truende beboer og føre ham eller hende til et andet opholdssted.

Fiksering skal kunne finde sted, når det er absolut påkrævet for at afværge personskade, men kun i boformer med en nærmere fastsat personaledækning.

Kontrol og klageret

Det nye regelsæt for magtanvendelse skal samtidig omfatte regler for registrering, indberetning og klageadgang i forbindelse med magtanvendelse og fiksering.

Hver gang personalet har anvendt magt, skal det registreres og indberettes til den kommunale eller amtslige forvaltning, som igen skal rapportere videre til kommunalbestyrelsen eller amtsrådet (afhængigt af, hvis regi magtanvendelsen har fundet sted i).

Side 12

Hvis man bruger magt eller fiksering for at forhindre en psykisk handicappet i at forlade sin bolig, og tilbageholdelsen sker mod den pågældendes udtrykkelige ønske, foreslår udvalget, at magtanvendelsen altid skal godkendes af det sociale nævn i amtet. Det sociale nævn skal også godkende brug af individuel elektronisk overvågning, hvis den handicappede modsætter sig.

(Efter den 1. juli, når lov om social service afløser bistandsloven, vil de sociale nævn være klageinstans i en række fastsatte tilfælde. Det sociale nævn består af fem medlemmer, udpeget af amtet, kommunerne, LO, Dansk Arbejdsgiverforening og De Samvirkende Invalideorganisationer. Statsamtmanden er formand.)

Nævnets godkendelse skal kunne indbringes for den sociale ankestyrelse med opsættende virkning. Pårørende og værger skal have ret til at klage på den psykisk handicappedes vegne.

Det skal stå tydeligt i den sociale lovgivning, at det offentlige har pligt til at yde den nødvendige omsorg. Også selv om de mennesker, der har behovet, ikke har bedt om omsorgen eller måske endda ikke ønsker den.  

Tvangsflytning

Et velkendt problem i demensplejen er, at man ikke har lov til at flytte en dement på plejehjem, hvis den demente modsætter sig flytningen.

Med de nye regler skal der være mulighed for at tvangsflytte demente og andre psykisk handicappede til en anden bolig, hvis det er nødvendigt, for at den pågældende kan få den rigtige pleje og behandling.

Det vil formentlig kun være nødvendigt at bruge tvang i ganske få og særlige situationer, hedder det i udvalgsrapporten, som ligger til grund for Socialministeriets forslag. I de fleste tilfælde, hvor den psykisk handicappede siger nej til plejehjem, både kan og skal man løse problemerne med overtalelse og i samarbejde med de pårørende.

Men der kan være situationer, hvor en tvangsflytning bliver nødvendig for at sikre, at den psykisk handicappede ikke udsætter sig selv eller andre for alvorlig skade. Situationen skal være så alvorlig, at der ikke er andre, mindre indgribende måder at sikre den psykisk handicappede og omgivelserne på.

En tvangsflytning er så stort et indgreb i den enkeltes frihed, at det ikke er noget, kommune og pårørende egenhændigt skal kunne sætte i værk, siger udvalget i rapporten.

En beslutning om tvangsflytning bør træffes i de sociale nævn efter indstilling fra kommunen. Kommunens indstilling skal så vidt muligt bygge på enighed

Side 13

mellem eventuelle pårørende eller andre fra det sociale netværk, en eventuel værge eller særlige bisiddere, og der skal være lægelig og/eller anden faglig dokumentation for, at det vil være uforsvarligt ikke at flytte den psykisk handicappede.

Selv om alle disse betingelser er opfyldt, skal der også beskikkes en advokat til at varetage den psykisk handicappedes interesser, mener udvalget. Det sociale nævns beslutning skal kunne indbringes for den sociale ankestyrelse, og ankestyrelsens afgørelse skal kunne indbringes for en domstol.

Udvalget tilføjer, at man bør overveje, om det er tilstrækkeligt, at beslutninger om flytning forelægges det sociale nævn i de tilfælde, hvor den psykisk handicappede aktivt modsætter sig en flytning.

Spørgsmålet er, om man ikke bør stille krav om samme procedure i de tilfælde, hvor den psykisk handicappede ikke modsætter sig en flytning, men hvor det er tydeligt, at den pågældende ikke forstår beslutningen.

Så vidt er Socialministeriet dog ikke gået med sit lovudkast. Proceduren i udkastet svarer til udvalgets forslag, men det fremgår af bemærkningerne til lovudkastet, at bestemmelserne kun skal gælde for de personer, der nægter at flytte uden at kunne forstå, hvad konsekvenserne er.

Pligt og ret til omsorg

Afskaffelsen af institutionsbegrebet har også skabt en vis tvivl om, hvor meget plejepersonalet og det pædagogiske personale må bestemme på psykisk handicappedes vegne. Et spørgsmål, der i forvejen var nogen usikkerhed om.

Nogle jurister har ment, at selve det forhold, at demente, psykisk syge eller udviklingshæmmede befandt sig på en institution, gjorde, at personalet havde adgang til en vis form for formynderi og ikke behøvede at indhente samtykke i en række dagligdags situationer.

Andre har fastholdt, at der skal et samtykke til i alle forhold. Man må ikke begynde at udøve omsorg over for folk, der afviser den.

Problemet bliver så, hvad personalet skal gøre i de situationer, hvor en psykisk handicappet, fx en dement, afviser nødvendig pleje og omsorg.

Hvor den demente ikke vil vaskes, selv om det betyder, at andre ikke vil være sammen med ham eller hende, eller ikke vil have skiftet en ble, selv om den våde ble kan give tryksår.

Udvalget anbefaler i rapporten, at den sociale lovgivning præciserer, at kommunerne også i disse tilfælde har en omsorgspligt.

En sådan præcisering skal samtidig give grundlaget for, at der kan sættes ind med bistand, også selv om der ikke foreligger et samtykke, eller selv om den pågældende ikke forstår betydningen af sit samtykke, eller endda modsætter sig beslutningen.

''Omsorgsforpligtelsen betyder, at selv om folk ikke giver samtykke til en serviceydelse, så kan man ikke bare fra kommunens side sige: Så kan vi ikke gøre noget,'' siger afdelingschef i socialministeriet Grethe Buss.

Hun betragter det som umuligt at lave detaljerede regler for, hvor langt omsorgsforpligtelsen berettiger personalet til at gå, når den psykisk handicappede ikke vil samarbejde.

''Grænsen vil gå ved at anvende fysisk magt. Det vil der ikke være hjemmel til. Men der vil stadig være en gråzone, hvor man må lægge vægt på etikken i forhold til den enkelte beboer.

Hvad der er acceptabelt, vil afhænge af de til enhver tid værende holdninger blandt personale og pårørende. Derfor er det vigtigt, at også de politiske niveauer engagerer sig i diskussionen og bakker op om den linje, der bliver lagt i de enkelte botilbud.''

Stedfortræder med

''Når man planlægger omsorgstilbuddene til folk, der ikke selv kan forstå, hvad de har brug for, må man sikre sig, at der er nogen til at varetage deres interesser, hedder det både i udvalgsrapporten og i bemærkningerne til lovudkastet. Man må inddrage pårørende eller værger eller andre, der kender de psykisk handicappede godt.

En sådan pligt til at inddrage en repræsentant for den handicappede kommer dog ikke til at stå i selve loven, hvis Socialministeriets forslag bliver vedtaget.

Det er ikke nødvendigt, for det vil fremgå af de generelle regler for visitation og handleplaner, som følger med den nye sociale lovgivning fra 1. juli 1998,'' siger Grethe Buss.

''Med den nye lovgivning ligger der regler for, hvilket grundlag man skal have for at visitere til en ydelse. For de psykisk handicappede skal der ligge skriftlige visitationsbeslutninger eller handleplaner, som beskriver ydelserne, formålet med dem, og hvilke pårørende der skal inddrages i beslutningerne.

I det lovforslag, som vi nu har lavet det første udkast til, er der en anbefaling af, at man har en bisidder eller pårørende eller værge med ved visitationen.

Og navnlig når det handler om gamle, vil det være nærliggende at tage en pårørende med. Men det vil afhænge af den konkrete situation og den enkelte klient, om det er relevant eller ej. For nogle vil jo meget have sig frabedt, at pårørende bliver inddraget.''

Nøgleord: Demens, lovforslag, magtanvendelse, tvang.