For mange klicheer i debatten

I mødet med den syge prøver sygeplejersken at skaffe sig overblik over den syges situation via nærvær og indlevelse. Foto: Heine Pedersen.

For tiden drøftes uddannelserne i sygepleje på grund-, videre- og kandidat-niveau. De spørgsmål, som for eksempel diskuteres, er:

• Hvordan får vi ensartede (grund)uddannelser?
• Kan præcise fag-, mål- og pensumbeskrivelser føre til ensartede uddannelser og udvikling af bestemte kvalifikationer?
• Kan sygeplejeteori begrunde de studerendes sygeplejepraksis?
• Kan teorier om sygepleje fastholdes i tværfaglige videre- og forskeruddannelser?

For at sætte fokus på disse spørgsmål vil jeg som uddannelsesforsker vise nogle af de samfundsmæssige moderniseringsmekanismer, som uddannelsessystemet fungerer med inden for sygeplejerskeuddannelserne. Derefter vil jeg skitsere nogle didaktiske overvejelser for sygeplejerskeuddannelserne på et kundskabsformidlende- og et kundskabsproducerende niveau. Endelig vil jeg skitsere nogle af de forskellige institutioner og grupper, som i dag deltager i kampen om sygeplejerskeuddannelsernes placering, form og indhold.

Behov for ændringer

I Magisterbladet nr. 4/1997 (1) stod der følgende i lederen:

''Aldrig har debatten om uddannelserne raset som nu. I den seneste tid har ikke mindst Maj Cecilie Nielsen og Niels Chr. Nielsens debatbog 'Verdens bedste uddannelsessystem' sat sindene i kog. En hudfletning af vores uddannelsessystem fra børnehaveklasse til ph.d. afhandlingen har fået store overskrifter og megen omtale i dagblade, radio og tv. Så stærk har den virket, at undervisningsministeren i en kronik i 'Det Fri Aktuelt' er gået i felten for at forsvare sit hus og sine gerninger.''

Ifølge bogens bagside (2) gennemgår den:

''Hvorfor vi målt med 1990'ernes standard ikke længere har et uddannelsessystem af verdensklasse. Vores uddannelser er stadig blandt de dyreste i verden. Men uanset om vi ser på elevernes færdigheder, deres trivsel, på antallet, der aldrig får en kompetencegivende uddannelse, på erhvervsskoler og gymnasier i krise, på universiteter, der internationalt vurderes som tredjerangs, eller på efteruddannelser, som koster milliarder uden at give resultater, så bliver konklusionen, at vores uddannelser ikke lever op til myten om at være verdens bedste.

Derfor argumenterer forfatterne for, at vi står over for omfattende uddannelsesændringer, der må være lige så vidtgående, som dem Reventlow og Grundtvig skabte i vores uddannelseshistorie.''

Denne debat om uddannelsessystemet raser også inden for sygeplejen, hvor specielt grunduddannelserne er blevet kritiseret. Behovet for omfattende uddannelsesændringer her begrundes blandt andet i de moderniseringsprocesser, der finder sted i de offentlige institutioner, og som kræver, at sygeplejerskerne kan udvikle nye og fleksible kvalifikationer igennem hele deres arbejdsliv. Her er de personlige kvalifikationer blevet stadig

Side 55

mere efterspurgte. Det er kvalifikationer som ansvarlighed, selvstændighed, samarbejds- og kommunikationsevne, omstillingsevne, evne til at tage vare på egne læreprocesser og så videre. De er nødvendige i det 'menneskearbejde', som sygepleje er.

Efterspørgslen efter sygeplejefaglige 'relations'-kvalifikationer er blandt andet aktualiseret af den 'modernisering', sygeplejeinstitutionerne udsættes for. Men også af det forhold, at sygeplejerskeuddannelsen er blevet evalueret (3) ud fra forestillinger om, at uddannelsessystemet bør fungere på bestemte måder, og at den kvalificering, der finder sted, bør give bestemte resultater. Evalueringen er udmøntet i en rapport med kortfattede og indimellem sønderlemmende konklusioner, og hvor præmisserne for konklusionerne ofte mangler. Ud fra dette grundlag udvikles i dag forslag til en ny grunduddannelse.

Vigtigt at beskrive

Det er en form for politisk styring af uddannelsessystemet, som står i kontrast til den kvalificering, der rent faktisk finder sted i uddannelserne, og hvor blandt andet jeg i min forskning (4) har søgt at vise, hvad det er, der sker i sygeplejerskeuddannelsen. Dette grundlag må kombineres med en drøftelse af, hvad uddannelsen skal kvalificere til. Derfor er det vigtigt at beskrive det arbejde, sygeplejerskerne udfører og vilkårene for sygeplejerskearbejdet. Sygepleje er baseret på de professionelles personlige kvalifikationer og af sygeplejefaglige arbejdsprocesser af mere 'opdelt, automatiseret og computeriseret' art. For at blive klogere på disse modsætninger i sygeplejerskearbejdet er det vigtigt at se på den uddannelsesforskning, som afdækker, hvad det er for en socialisering, der finder sted i sygeplejeskolen og i sengeafdelingerne. Forskningen viser blandt andet, at de spørgsmål, der drøftes i uddannelsessammenhænge, må være mindre 'klichéprægede', for at vi kan få en mere kompleks indsigt i den læring, der finder sted. Her tænker jeg for eksempel på følgende spørgsmål:

Hvad er sygeplejearbejdets særlige karakter, og i hvilken forstand er det baseret på køns- og socialt differentierede personlige (det vil sige erfaringsbaserede) kvalifikationer?

Hvordan spiller arbejdsplads- og professionskulturer ind på den kvalificering, der sker af sygeplejersker i uddannelserne?

Hvad er det, der sker, når 'relationsarbejde' standardiseres og organiseres som abstrakte kundskaber i en 'teoretisk' uddannelse?

Hvad er det, der sker, når de mellemuddannede (her sygeplejerskerne) som et led i deres professionalisering i stadig højere grad teoretiserer og standardiserer indholdet i de uddannelser, de til en vis grad har monopol på i institutioner med en vis selvstændighed?

Og har sygeplejelærerne mulighed for at etablere læreprocesser i skolerne, hvor de studerendes relationelle erfaringer (for eksempel evne til nærhed, handling, afgrænsning og eftertænkning) udgør dele af den faglige kvalificering?

Med afsæt i disse komplekse spørgsmål vil jeg atter vende mig mod sygeplejerskernes daglige arbejde.

Sygeplejearbejdet

Hvad er det så, sygeplejerskerne egentlig gør i løbet af en arbejdsdag? Det vil jeg skitsere ud fra feltobservationer fra en akut modtageafdeling fra et større hospital i hovedstaden en given mandag formiddag i 1997. Sygeplejerskerne møder her en strøm af nyindlagte syge mennesker, som ligger i deres senge (det er øjensynlig stadig den rituelle forudsætning for at være syg). Det er mennesker (mænd, kvinder, især gamle, men også midaldrende og unge), som pludseligt er blevet indlagt, fordi de har fået nogle symptomer på sygdom. I mødet med den syge prøver sygeplejersken at skaffe sig et overblik over den syges situation via nærvær og indlevelse. Via kropslige handlinger hjælper hun den syge med diverse praktiske gøremål. Samtidig starter hun med at observere, undersøge, uddelegere og afrapportere. I arbejdet skal hun kunne tåle at blive afbrudt, men også have evne til at vende tilbage til den enkelte syge og med ansvarlighed, faglighed og empati kunne fortsætte med de fremadrettede sygeplejetiltag, som gør, at den syge og hun selv får en større indsigt i den akutte situation. Samtidig skal hun sikre, at der sker en aflastning/lindring for den syge i forhold til de symptomer og den situation, vedkommende er i.

Hvilke kvalifikationer bruger sygeplejerskerne til at møde et sygt menneske? At kunne se ansigtets farver og kroppens fremtoning og sanse og lugte diverse kropsudskillelser og samtidig være i stand til at fornemme ændringer over tid. At have evne til at handle og lindre i den ulige relation med en fremmed og syg. Her skal sygeplejersken bruge sine personlige erfaringer og en sygeplejefaglig viden, som hun har erhvervet ved at se andre gøre arbejdet og/eller ved selv at prøve at gøre dette i en række situationer. Her er tale om et praktisk mesterskab:

At kunne udøve sygepleje.

Da sygeplejersken møder en del syge i løbet af en sådan mandag formiddag, må hun også have fleksible kompetencer, så de stadige afbrydelser ikke forhindrer hende i at genoptage de stadigt afbrudte arbejdsprocesser. Rammerne for møderne mellem den syge og sygeplejersken er også flydende. Det er for eksempel en sygestue, en hospitalsgang eller en undersøgelsesstue i et system, som har en høj effektivisering og stadige krav om resultater i plejen af de syge.

Men hvordan formidles og læres så disse praktiske kompetencer af personlig og af sygeplejefaglig art?

Sygeplejerskeuddannelsen

Formidlingen af sygeplejefaglige kundskaber finder sted i grunduddannelsen via forskellige typer af læreprocesser. Men her viser for eksempel min forskning (4), at de skolemæssige rammer (klasseværelset og de gængse lærebøger med mere) gør, at sygeplejen bliver formidlet via sprog i form af skrift og tale. De studerendes personlige erfaringer og handlekompetencer inddrages ikke i læreprocesserne. I stedet sker der en indlæring af nogle abstrakte kundskaber via svært tilgængelige teorier, som skaber distance til det at handle og forholde sig til et sygt menneske. Eller man kan sige, at erfaringsoverføringen med tiden bliver afløst af en kvalificering via 'teorier'. Denne kvalificering tager ikke afsæt i principper for det symbolske mesterskab (5). Det symbolske mesterskab skal her forstås som en 'efterkonstruktion' af det praktiske mesterskab. Det vil sige af principper for en praktisk viden funderet i emotionelle- og kropslige erfaringer. En sådan sygeplejedidaktisk

Side 56

forskning er ikke særlig udviklet, blandt andet fordi skolernes 'uddannelsesrum' er blevet stadigt mere løsrevet fra sygeplejens virkelighed, altså selve sygeplejerskearbejdet.

Derfor må den sygeplejedidaktiske forskning tilføre uddannelsesplanlæggere og lærere en større viden om principperne for det praktiske og symbolske mesterskab. Det handler om, at de studerende skal kunne beherske de regler og principper, som ligger til grund for det praktiske sygeplejerskearbejde. Hvis jeg går tilbage til observationerne fra det, sygeplejerskerne gør i den akutte modtageafdeling, så bliver den fagdidaktiske opgave at etablere en række 'som om-situationer'. Disse situationer kan etableres i uddannelseslaboratorier, hvor relationelle og sygeplejefaglige læreprocesser af såvel kropslig, emotionel og af kognitiv art indgår, og hvor principperne for for eksempel det at relatere sig til et sygt menneske bliver dele af det sygeplejefaglige indhold.

Men hvor kan uddannelsesplanlæggere og sygeplejelærere så erhverve sådanne kompetencer til at udvikle en egentlig sygeplejedidaktisk forskning?

Udviklingen af teori

Kvalifikationer af kundskabsproducerende art kan man tilegne sig via en egentlig forskeruddannelse. Her kan der for eksempel forskes i sygeplejens praktiske og symbolske mesterskab ud fra valide principper for det at udvikle teorier. Mine observationer fra sygeplejearbejdet i en akut modtageafdeling kunne for eksempel være afsæt for nogle videnskabelige problemstillinger i og om sygepleje. Det kunne så sammenholdes med det, der sker, når det 'subjektive relationsarbejde i sygeplejen' standardiseres og organiseres som abstrakte kundskaber i en såkaldt teoretisk sygeplejerskeuddannelse?

Kravene til en sådan teoriudvikling må være, at den er funderet i et system af hypoteser, der forklarer eksperimentelt eller i praksis indhøstede erfaringer/data ved at repræsentere mekanismer og strukturer bag de erfarede fænomener i sygeplejerskernes praksis. Her kan jeg nævne en norsk (6) og en svensk (7) afhandling som eksempler på forskning om det, de studerende lærer, når de opholder sig i sengeafdelingerne. Det er teoriudvikling i og om de studerendes læring af sygepleje i praksis, som er funderet i forskellige erkendelsesveje og teorier.

De tre kvalifikationsniveauer, jeg frem til nu har omtalt, kan skitseres som i figuren.

Det kundskabsproducerende niveau (teori- og metodeudvikling) finder sted på universiteter, på højere læreranstalter og til dels i sektorforskningsinstitutter. På dette niveau, hvor der udvikles teorier, er det nødvendigt med nogle fleksible og ikke-regelstyrede institutioner samt økonomiske rammer, som kan 'vente' på færdige resultater i årevis. For at kunne udføre teoriudvikling må sygeplejersker have en forskeruddannelse på

Side 57

ph.d.-niveau. Den kan de erhverve sig i forskellige sammenhænge, hvis de allerede har akademiske kvalifikationer på kandidatniveau.

De institutionelle rammer for de tre kvalifikationsniveauer fremgår af figuren.

Alles kamp

De institutionelle sammenhænge (figuren) for uddannelserne i sygepleje i disse år er ved at blive ændrede. Således får mange mellemuddannede grupper i dag mulighed for at få en kandidat- og ph.d.-uddannelse. Samtidig bliver flere af disse uddannelser til betalende uddannelser (til stærkt varierende pris) for eksempel under lov om åben uddannelse.

Men hvordan er så positionerne i denne uddannelsesarena? Og hvad er det, der kæmpes om?

Det er for eksempel om de institutionelle rammer og om det teoretiske (ideologiske) indhold i forskeruddannelserne.

Der er også forskellige deltagere i kampen, som udspilles i forskellige dele af statsapparatet. Det er for eksempel Sundhedsministeriet over for Undervisningsministeriet. Der er de professionsrettede kandidatuddannelser over for de mono- og tværfaglige kandidatuddannelser på universiteterne også videre. Kampene iklædes diskussioner om, hvordan der skal undervises, hvad der er de 'rigtige' teorier og dermed det rette faglige indhold. Diskussioner dækker over kampen for tildeling af økonomiske ressourcer og dermed over mulighederne for at kunne tiltrække tilstrækkelig mange ansøgere til de stadigt flere uddannelsestilbud på området.

For sygeplejefagets vedkommende er der for eksempel en kamp om de teorier, der udvikles, skal være 'rene' sygeplejeteorier, eller om teorier fra andre fagvidenskaber end sygeplejen skal være bærende. Og om en sygeplejefaglig vidensudvikling vil blive 'forstyrret eller inspireret' af tværfaglige og/eller af tværvidenskabelige forskningsmiljøer.

Myterne er mange. Og kampene har forskellige geografiske variationer. Men de er vigtige, fordi de er befordrende for, at der sker noget i arenaen. Men de mange 'institutioner', som deltager i kampen, kan muligvis føre til en faglig 'utydelighed' – og måske endnu værre til, at der med tiden er for få økonomiske ressourcer til at udvikle netop den fagdidaktiske viden, jeg i denne artikel har forsøgt at vise, er i sin spæde begyndelse.

I dag har vi i Danmark en Bekendtgørelse om kandidatuddannelsen i sygepleje (8). Denne bekendtgørelse er grundlaget for Danmarks Sygeplejerskehøjskoles studieordning for kandidatuddannelsen. Den har fire områder (studieenheder), hvorunder sygeplejen studeres. Den er på mange måder god, fordi den giver rammer for et vækstrum for det at studere sygepleje. Her kan vi undgå en rigid uddannelsesplanlægning, som atomiserer det tanke- og udviklingsrum, der er så vigtigt på det postgraduate niveau. Men desværre har vi forskellige problemer. Det største problem er, at uddannelserne kun afholdes i Århus. Og at der er for få pladser og for få lærerkræfter på et kvalificeret niveau. Det gør blandt andet, at vi ikke har mulighed for at tage kandidatstuderende ind få år efter, at sygeplejerskerne har afsluttet deres grunduddannelse, hvorfor faget kan komme til at miste forskningstalenter.

Væksthus for viden

På baggrund af disse overvejelser om uddannelse på tre niveauer i sygepleje, er jeg enig med forfatterne til bogen: 'Verdens bedste uddannelsessystem' (2) i, at vi i dag står over for vidtgående udfordringer inden for uddannelserne i sygepleje. Samtidig har jeg søgt at komme bag om den klicheprægede uddannelsesdiskussion og forsøgt at stille nogle mere kvalificerede spørgsmål i forbindelse med de ændringsprocesser, der finder sted i vores uddannelsesinstitutioner. Ændringsprocesser, som ikke kan 'styres' via cirkulærer, strukturændringer, evalueringer, stordrift, ensretning og så videre. Det er politiske talemåder og tiltag, som ikke giver rum for de sygeplejedidaktiske udfordringer, vores fag står i i dag i uddannelsessammenhænge.

Derfor vil jeg komme med en fremadrettet vision for et væksthus for udvikling af viden om sygepleje og sygeplejefagets didaktik. Her er fire forskningsområder vigtige:

1. Hvad er det, sygeplejersker gør, og hvad er det for vilkår, de har for sygeplejearbejdet?
2. Hvilke kvalifikationer/kundskaber kræver det?
3. Hvordan udvikles læreprocesser, som fremmer sådanne kundskaber?
4. Hvad er det for særlige erkendelses-positioner og videnskabelige metoder, som kan gøre os klogere på sygeplejerskernes faglige relationsarbejde med de syge (9,10,11).

Et væksthus af denne karakter vil give uddannelsesplanlæggere og undervisere i sygeplejerskeuddannelserne nogle fagdidaktiske kvalifikationer, så de aktivt kan diskutere og gennemskue, hvad der egentlig sker i uddannelserne. Herved kan de bryde med de gentagelser, der i mere end 25 år har fungeret i de sygeplejefaglige diskussioner i uddannelsessammenhænge.

Litteratur

1. Lederen, 'Magisterbladet' 1997, 4:5.
2. Nielsen, May Cecilie og Niels Christian. Verdens bedste uddannelsessystem. København: Fremad 1997.
3. Evaluering af sygeplejeuddannelsen. Evalueringscentret. København 1996.
4. Eriksen, Tine Rask. Omsorg i forandring. København: Munksgaard 1992. (303).
5. Callewaert, Staf. Kultur, pædagogik og videnskab. Viborg: Akademisk forlag 1992.
6. Heggen, Kristin. Sykehuset som 'klasserum'. Oslo: Universitetsforlaget 1995.
7. Lindberg-Sand, Åsa. Spindlen i klistret. Pedagogiska institutionen, Lunds universitet 1996.
8. Bekendtgørelse om kandidatuddannelse i sygepleje. Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 786 af 29. august 1994.
9. Kirkevold, Marit. Vitenskap for praksis? Oslo: Ad Notam Gyldendal 1996.
10. Alsvåg, Herdis. Sykepleie – mellom vitenskap og pasient. Bergen: Fagbogsforlaget 1997.
11. Eriksen, Tine Rask. Livet med kræft – i et støtte og omsorgsperspektiv. København: Munksgaard 1996.

Tine Rask Eriksen er lektor på Danmarks Sygeplejerskehøjskole.

Nøgleord: Sygeplejedidaktik, sygeplejeforskning, uddannelse.