Dialog skal forbedre samarbejde

For at skabe større forståelse mellem de forskellige sektorer har forskergruppen Dialogos fra Institut for Organisation og Arbejdssociologi på Handelshøjskolen i København udarbejdet et projekt, hvor netop dialogen mellem sektorerne er sat i fokus. Det sker i samarbejde med Vestsjællands og Nordjyllands amter og seks tilknyttede kommuner. De to amter er specielt udvalgte, da deres organisering af det psykiatriske område er forskellig. I Vestsjællands Amt har man en traditionel opbygning, hvor psykiatriområdet er opdelt i en sundheds- og en socialsektor, mens man i Nordjyllands Amt har lagt det samlet under den sociale sektor. I begge amter har man indbudt alle faggrupper til at deltage i en række møder, der skal klarlægge de aktuelle problemstillinger på området.

''Det er tydeligt, at man mange steder i psykiatrien savner grundlæggende viden om og kendskab til hinandens funktioner. En af forklaringerne er blandt andet, at man arbejder ud fra forskellige traditioner og værdigrundlag i de forskellige sektorer.

Tydeligst er vel nok kontrasten mellem hospitalsvæsenet og det sociale system. Mens man i hospitalsvæsenet overvejende lægger vægt på en klinisk naturvidenskabelig opfattelse af patienten, så ser man en mere humanistisk og social indstilling i det kommunale og den del af det amtslige system, der retter sig mod patientens hverdag og sociale netværk. Det skal næsten give problemer i det daglige samarbejde,'' siger ph.d.-stipendiat Peter Engelschmidt fra forskergruppen.

Forskerne har taget udgangspunkt i, at mange af de problemer, der i dag præger den psykiatriske behandling, uanset om det drejer sig om distriktspsykiatri, hospitalspsykiatri eller den sociale sektor, skyldes manglende kendskab og koordination mellem de forskellige sektorer og faggrupper. De seneste års omlægninger og decentraliseringer på det psykiatriske område har gjort det endnu sværere for de ansatte at gennemskue, hvem der skal gøre hvad for patienten. Samtidigt har omlægningerne betydet, at det er uklart, hvordan og hvornår patienter og pårørende skal inddrages aktivt i samarbejdet.

Side 13

Tavshedspligt  hindrer samarbejde

Det er forskernes erfaring, at tavshedspligten kan skabe dilemmaer for personalet. Han nævner som et eksempel hjemmesygeplejersker, der kan være usikre på, hvornår de skal kontakte de sociale myndigheder.

''Situationen kan opstå, når en hjemmesygeplejerske står med psykisk syge forældre, som ikke er i stand til at tage sig ordentligt af deres børn. Her skal hjemmesygeplejersken nøje overveje, om en eventuel indberetning til det sociale system om forholdene kan sætte et ellers velfungerende patientforhold over styr. Det er ikke et spørgsmål, om hun skal vægte kontakten til forældrene højere end børnenes tarv, men derimod et spørgsmål om, hvilken løsning der gavner alle bedst. Og det kan være svært, når det er uklart for hjemmesygeplejersken, hvordan det sociale system vil reagere. Hun ved med andre ord ikke, om hendes eventuelle indberetning sikrer den bedste løsning,'' siger Peter Engelschmidt.

Ikke et dilemma

Situationen blev debatteret på et dialogmøde for nylig mellem hjemmesygeplejersker og ledere fra den kommunale forvaltning. Mødet afslørede store forskelle i selve opfattelsen af problemerne.

''Fra forvaltningens side kunne man ikke se, at der kunne være tale om et dilemma for hjemmesygeplejersken. Tværtimod mente man, at det udelukkende var et spørgsmål om at anlægge nogle formelle betragtninger om, at når der var børn involveret, så betød det automatisk, at hjemmesygeplejersken havde handlepligt. Men hjemmesygeplejersken kan ikke arbejde ud fra så snævre betragtninger. Hvad der altså for den ene part bliver oplevet som et dilemma, bliver af den anden part oplevet som en formalitet. Det er et meget godt eksempel på et af de mange brydningsfelter, som findes mellem forskellige faggrupper inden for den samme kommune. Men man oplever også store problemer mellem hospital og kommune, når det gælder fortolkningen af tavshedspligten. Indimellem kan man godt få det indtryk, at hensynet til tavshedspligten bliver brugt som et legitimt argument for ikke at søge samarbejde,'' siger Peter Engelschmidt.

Deltagerne bestemmer

Både sygeplejersker, socialrådgivere, læger, psykologer og medarbejdere i det administrative system har været med til de første såkaldte dialog-møder, hvor mange af problemerne er lagt frem. Tanken bag projektet er, at deltagerne skal bestemme, hvad der skal drøftes.

I begge amter har tavshedspligten været en gennemgående tema i møderne.

I Ringsted Kommune har der været holdt tre dialogmøder, hvor tavshedspligten også har været på dagsordenen.

''Vi er opmærksomme på, at det kan være et problem for de åbne væresteder for psykisk syge, fordi man arbejder uden journaler og CPR-numre for at kunne skabe den bedst mulige kontakt til brugerne. Det betyder, at brugerne kan forblive ukendte for systemet, og at der faktisk ikke er mulighed for personalet for at tage kontakt med for eksempel læge eller det øvrige behandlingssystem, medmindre brugeren giver sit samtykke.

Og det er klart, at det opleves som frustrerende, når man står med et menneske med store problemer uden at kunne gøre noget,'' siger sundhedsfaglig konsulent Lene Henriksen.

Ud over de konkrete problemer i forhold til tavshedspligt peger Lene Henriksen på behovet for faste møder, hvor de daglige problemer løbende kan diskuteres:

''Det har været en stor fordel for os at være med i projektet, fordi vi nu har fået en dybere diskussion af de problemer, der er på området. Samtidigt har vi fået et udvidet kendskab til hinanden, og det har gjort det nemmere at tage fat på at få problemerne løst. Der har aldrig eksisteret et forum, hvor alle de forskellige faggrupper og sektorer var repræsenteret, og det har nok været en mangel,'' siger Lene Henriksen.

Hun mener, at det har været sundt at få folk udefra til at styre processen. Selvom der i begyndelsen nok var en smule skepsis over for projektet, så er den væk i dag.

''Som altid skal man lige føle folk på tænderne, inden man kaster sig ud i de store diskussioner om problemerne i det daglige arbejde. Men efterhånden har det vist sig som en fordel, at det er udenforstående, som afstikker rammerne. De har været hårde og kontante på en positiv måde. Det har dog ikke været sådan, at vi har siddet og sagt ''aha'' uafbrudt og følt, at vi nu endelig havde set lyset. Vi kender jo problemerne på forhånd. Men fra at kende dem og til at tale om dem er der et stykke vej. Møderne har medvirket

Side 14

Foto. Lars Nybøll

Side 15

til at afkorte den vej, og det er meget tilfredsstillende,'' siger Lene Henriksen.

God provokation

Denne erfaring deles af Kirsten Bredgaard, der er sygeplejerske og områdeleder i Frederikshavn Kommune:

''Forskerne har været gode til at fremprovokere en større åbenhed blandt deltagerne, der har gjort, at vi har kunnet beskæftige os med de områder, hvor vi på forhånd vidste, at der var problemer, men hvor vi måske har været for tilbageholdne med at få det frem. Men ved at man nu har fået sat et ansigt på de forskellige, er det blevet nemmere at drøfte problemerne på en konstruktiv måde. Førhen har der nok været en tendens til, at den enkelte sagsmappe har fået lov til at styre kontakten,'' siger Kirsten Bredgaard.

Inden Frederikshavn Kommune blev inviteret til at deltage i dialogprojektet, var man allerede selv i gang med at forbedre samarbejdet. I foråret 1997 nedsatte man en gruppe, der skulle udarbejde forslag til, hvordan tilbuddene til de psykisk syge kunne forbedres og udbygges. Gruppen bestod af repræsentanter fra hjemmeplejen, familieafsnittet og pensionsafdelingen. Arbejdet mundede ud i flere konkrete tiltag, og Kirsten Bredgaard mener, at deltagelsen i dialog-projektet kan være med til at sikre, at erfaringerne ikke går tabt.

''Man kunne have frygtet, at opmærksomheden om de psykisk syge ville dale, nu hvor den første gruppe har fået gennemført en række nye tilbud. Men med dialogmøderne har vi fået en garanti for, at processen fortsætter,'' siger Kirsten Bredgaard og tilføjer:

''Der er ingen tvivl om, at vi via en bedre dialog kan få ændret på tingene. Der ligger utrolig store ressourcer i den motivation, som deltagerne udviser for at få løst problemerne på området, og det er vigtigt, at man forstår at udnytte dem,'' understreger Kirsten Bredgaard.

Analyse nødvendig

Forskningslektor ph.d. Thorbjörn Meyer, der er ankermand i dialog-projektet, ser strukturen på det psykiatriske område som et af de steder, hvor der skal sættes ind med nytænkning. Han mener, at man skal arbejde langt mere målrettet med at omstille sig til de nye krav.

''I takt med, at man har nedlagt psykiatriske sengepladser og satset på integration af de psykisk syge i lokalmiljøet, har man ikke gjort nok for at koordinere de forskellige dele af systemet, og det har i høj grad medført, at man i dag oplever det som meget uoverskueligt at finde ud af, hvem der har ansvaret for hvad. For eksempel har hospitalspsykiatrien og distriktspsykiatrien en anden og mere snæver definition af målgruppen end socialsektoren, og det skaber en lang række problemer, som egentlig burde kunne løses i fællesskab,'' siger Thorbjörn Meyer.

Han mener, at en revision af forholdene er tiltrængt, ligesom der er behov for en grundig analyse af behovene, både når det gælder de ansatte og brugerne. Ifølge Thorbjörn Meyer er der i dag ikke den fornødne koordination, og det betyder, at ydelserne ikke altid står mål med ressourcerne på området:

''Der er et betydeligt efterslæb i uddannelsen af personalet og i den overordnede tilpasning mellem de forskellige systemer, og det gør, at man i dag ikke er i stand til at løse en lang række problemer. Samtidig er brugernes behov ofte ukendte for systemet, og det kan betyde, at ressourcerne bliver brugt forkert. En vigtig del af projektet bliver derfor at inddrage erfaringerne fra brugere og pårørende. Vi ved, at der blandt brugere og pårørende eksisterer mange myter om behandlingen. En af dem er, at det altid er lægen, man skal tale med, og det er jo en fuldstændig underkendelse af den sygeplejerske, som har haft langt størstedelen af kontakten til patienten. Det er vigtigt, at man får udnyttet den viden i langt højere grad, end det er tilfældet i dag,'' siger Thorbjörn Meyer.

Han håber, at man med dialog-projektet får identificeret de forskellige problemområder, og at de indhøstede erfaringer kan danne baggrund for en bedre koordinering på det psykiatriske område. I første omgang skal der udarbejdes idékataloger, som senere skal munde ud i konkrete forslag til handlingsplaner, der beskriver ansvar og kompetencer for de forskellige delsystemer. Når projektet er færdigt om tre år, vil det blive fremlagt for ministerier, amter og kommuner med forslag om en ændret samarbejdsmodel på området.

Nøgleord: Dialog, psykiatri, samarbejde.