Sygeplejersken
Nyuddannede sygeplejersker bedre end deres rygte
Debatten om de nyuddannede sygeplejerskers kvalifikationer er langtfra udtømt. Denne artikel føjer flere nuancer til og er samtidig en kritik af det grundlag, evalueringsrapporten bygger sin hovedkonklusion på, samt en opfordring til en undersøgelse af, hvordan de nyuddannede sygeplejersker i praksis forvalter de kvalifikationer, de har fået gennem uddannelsen.
Sygeplejersken 1998 nr. 16, s. 30-34
Af:
Gurli Fredslund Willumsen, sygeplejelærer
De unge er i højere grad end de ældre fagligt socialiserede til rationelle kompetencer og ikke i samme grad som tidligere villige til generelt at stå til rådighed og underlægge sig fællesskabets interesser. Foto: Poul Rasmussen.
Når tankerne løber tilbage over det seneste års debat om de nyuddannede sygeplejerskers kvalifikationer, synes de kritiske røster mest fremtrædende og tungtvejende. Startskuddet lød, da evalueringsrapporten (1) konkluderede, at de nyuddannede sygeplejersker på væsentlige områder ikke er kvalificerede til at varetage sygeplejerskens virksomhedsområde. Hovedkonklusionen er betænkelig, fordi den bygger på data, der handler om uddannelse, og ikke om de færdiguddannede sygeplejerskers faktiske præstationer i den kliniske praksis. Den er ganske enkelt ikke troværdig på det aktuelle datagrundlag. Man kan ikke uden videre sætte lighedstegn mellem uddannelsesmæssige problemer og mangelfulde kvalifikationer hos de nyuddannede.
Et bredt udsnit inden for faggruppen følger imidlertid op på evalueringsrapportens kritik, når de bekymrer sig over de nyuddannede sygeplejerskers kvalifikationer. Men er der i det hele taget noget at bekymre sig om, eller påkalder de nye sygeplejersker sig blot opmærksomhed, fordi de er bærere af andre omsorgskompetencer, end faggruppen er vant til?
Interessant er det under alle omstændigheder at spørge til, hvilke parametre der danner grundlag for kritikken mod de nyuddannede sygeplejersker, og er kritikerne bevidste om parametrene, eller er der blinde pletter?
Evalueringsrapporten
Data og hovedkonklusion i evalueringsrapporten hænger ikke sammen, og det har provokeret mig til at foretage en kvalitativ interviewundersøgelse, som kunne sætte perspektiv på konklusionen og samtidig give et fingerpeg om, hvor meget hold der er i den. Min undersøgelse inddrog, i modsætning til evalueringsrapporten, de nye sygeplejersker selv og aftagerne, respræsenteret ved afsnitsledere. Fokus blev sat både på de nyuddannede sygeplejerskers oplevelse af egne kvalifikationer set i relation til deres aktuelle praksis og på afsnitsledernes syn på de nyuddannedes kvalifikationer. Undersøgelsen startede altså der, hvor evalueringsrapporten sluttede. Formålet var både at se evalueringsrapportens hovedkonklusion fra en ny vinkel og få adgang til data, som eventuelt kunne give en bedre forståelse af den kritik, der har domineret debatten om de nyuddannede sygeplejerskers kvalifikationer.
Kompetenceskred
Ud fra en analyse af mit materiale synes der at være belæg for den antagelse, at der sker et kompetenceskred henimod en øget handlekompetence, når de studerende overskrider grænsen fra studerende til nyuddannede. En interessant udvikling, som evalueringsrapportens datamateriale ikke fanger, og som derfor heller ikke kan være indtænkt i hovedkonklusionen. Desuden synes der at være tegn på en begyndende kulturkløft mellem de unge og de ældre uddannede sygeplejersker. De unge er i højere grad end de ældre fagligt socialiserede til rationelle kompetencer og ikke i samme grad som tidligere villige til generelt at stå til rådighed og underlægge sig fællesskabets interesser. En tendens, der i mit materiale viser sig at skabe en vis grobund for usikkerhed og frustration hos ældre kolleger, hvilket hos nogle udmynter sig i en kritisk holdning.
Kvalitativ undersøgelse
Undersøgelsen, der primært er foretaget i første halvår af 1997, bygger på kvalitative interview med tre nyuddannede sygeplejersker og fire afsnitsledere, alle kvinder og alle tilknyttet det lokale sygehus. Altså syv interview af cirka en times varighed hver, båndet og derefter udskrevet. Undersøgelsen hævder ikke at være repræsentativ. Jeg har bevidst satset på at opnå dybde og nuance i de personlige fremstillinger og forsøger på den måde at få så mange facetter som muligt belyst. Det betyder, at undersøgelsen, trods manglende repræsentativitet, må formodes alligevel at kunne afdække tendenser, da den kvalitative metode ikke kræver så mange informanter for at nå det mål.
De interviewede
Indledningsvis kontaktede jeg pr. brev otte nyuddannede sygeplejersker og fem ledere.
Side 31
Et væsentligt kriterium for udvælgelsen var, at alle arbejdede på et alment medicinsk eller kirurgisk afsnit. Den type afsnit er de nyuddannede sygeplejersker kendt med fra studietiden. Sygeplejerskerne havde været færdiguddannede i otte måneder og dermed haft mulighed for at skabe sig identitet som sygeplejersker, samtidig med at de stadig havde tiden som nyuddannede i frisk erindring. Praktiske forhold såsom mulighed for at mødes, transport og lignende var afgørende for, hvilke af de otte kontaktede sygeplejersker der indgik i undersøgelsen. To af de interviewede fortsatte efter endt uddannelse i det afsnit, hvor de sluttede som studerende. Den tredje sygeplejerske startede i et nyt afsnit med et subspeciale, som var ukendt for hende.
De interviewede ledere blev valgt ud fra en formodning om, at de kunne repræsentere forskellige holdninger til nyuddannede. En af de fem ledere, der blev kontaktet, ønskede ikke at deltage. Til sammen har lederne erfaring med indslusning af 15 nyuddannede sygeplejersker, uddannet efter 90- bekendtgørelsen, i deres afsnit. Derudover har alle lederne et godt kendskab til sygeplejersker uddannet efter anordningen af 79. Med ledernes grundige kendskab til uddannelserne var det muligt at tage udgangspunkt i forskelle og ligheder mellem de kvalifikationer, der afspejler henholdsvis 79- og 90-uddannelsen.
Omsorgskompetencer
Til analysen af datamaterialet har jeg hentet inspiration i Tine Rask Eriksens (2) teoretiske fremstilling af køns- og klassespecifikke omsorgskompetencer produceret i de kvindelige livssammenhænge. Ifølge Tine Rask Eriksen har sygeplejefaget tradition for at rekruttere kvinder fra mellemlaget. Som generelle fællestræk er mellemlagets kvinder præget af behovet for altid at være i gang og gøre noget, at gentage gøremål igen og igen samt at stå til rådighed og tage ansvar for andre. Mellemlagets kvinder kan dermed karakteriseres som handlingsrettede, modsat den herskende klasses kvinder, der er mere sprogligt orienterede. Disse dispositioner er, ifølge Tine Rask Eriksen, under forandring som en konsekvens af de ændringer, der er sket med kvindens rolle i samfund, arbejdsliv og familieliv over de seneste 20-30 år. Som følge af dette vil de køns- og klassespecifikke omsorgskompetencer, der bringes ind i faget, på lignende måde være under forandring.
I undersøgelsen søger jeg ud fra Tine Rask Eriksens teori at identificere og fortolke de omsorgskompetencer (3), som afspejles, henholdsvis i de interviewede sygeplejerskers og ledernes fortællinger. Er omsorgskompetencerne ens for de to grupper, eller har de ændret sig, og hvad betyder eventuelle ændringer for samspillet mellem de nyuddannede sygeplejersker og deres ældre kolleger?
Erfaringskundskab
En anden inspirationskilde i analysen er Patricia Benners (4) fremstilling af sygeplejerskers tilegnelse af professionel erfaringskundskab, eksemplificeret gennem de fem situationsorienterede niveauer: novice, avanceret nybegynder, kompetent, kyndig og ekspert. Patricia Benners teori rummer karakteristika for de forskellige erfaringsniveauer, og i denne undersøgelse anvendes de som fortolkningsbaggrund til at forstå forskelle i sygeplejerskernes oplevelse af de enkelte patientsituationer og den ydede sygepleje.
Side 32
Samt til at vurdere de krav og forventninger hun bliver mødt med fra kolleger og institution, når hun som nyuddannet starter i et afsnit.
Præsentationen af undersøgelsens resultater vil falde i tre afsnit. Først et generelt afsnit, som belyser aspekter af både ledernes og sygeplejerskernes oplevelser af de nyuddannedes kvalifikationer og de vilkår, der møder de nyuddannede sygeplejersker i praksis. Dernæst følger to afsnit, som handler om de to tidligere omtalte temaer, nemlig det kompetenceskred, der synes at finde sted i forbindelse med overgangen fra studerende til sygeplejerske, og den begyndende kulturkløft mellem de unge og de ældre sygeplejersker.
1979-uddannelsen
Et gennemgående træk ved interviewene med lederne er, at de hele tiden tager udgangspunkt i de nuværende studerende samt elever fra 79-uddannelsen og derfra bevæger sig over til de nyuddannede. Lederne har brug for at trække tråde bagud, for at få billedet af de nyuddannede skarpt. Set i lyset af evalueringsrapporten og den efterfølgende debat er det overraskende for mig, at tre ud af de fire ledere er tilfredse med de nyuddannede sygeplejerskers kvalifikationer set i forhold til det konkrete virksomhedsområde, de skal varetage. Når lederne af hensyn til et sammenligningsgrundlag bliver bedt om kort at karakterisere en 79-uddannet, er de ret enige om, at hun er en god håndværker med en god ballast inden for sygdomslæren og den dertil knyttede specifikke sygepleje, mens hun sygeplejeteoretisk er svagere funderet. Hun er praktisk erfaringsbaseret argumenterende, har ikke så stor gennemslagskraft og er ikke så opsøgende, kritisk eller selvstændig. Hun vil gerne have tingene vist eller fortalt og har ikke så let ved at tage initiativ. Til gengæld genkender hun de fleste sygdomskategorier og kan umiddelbart iværksætte handlinger, når der er behov for det.
1990-uddannelsen
Når det gælder de 90-uddannede, er alle fire ledere enige om, at de har et svagere beredskab
Side 33
inden for sygdomslæren og det håndværksmæssige felt. De tre af lederne ser dette opvejet af de nye sygeplejerskers generelt bedre teoretiske fundament, deres evne til at søge viden, arbejde selvstændigt og finde ud af tingene, tage kritisk stilling og argumentere for deres sygepleje. Den fjerde leder er uenig i, at disse kvalifikationer opvejer det svagere beredskab inden for sygdomslæren og det håndværksmæssige. Til gengæld er alle lederne enige om, at de 90-uddannede er gode til at argumentere. De har mange indfaldsvinkler på en sag, de gør sig mange overvejelser, og det er med til at skabe bevægelse og flytte holdninger i et afsnit.
En 79-uddannet er praktisk erfaringsbaseret argumenterende, har ikke så stor gennemslagskraft og er ikke så opsøgende, kritisk eller selvstændig.
Håndværk og teori
De mere sprogligt rettede kvalifikationer, som de tre ledere fremhæver, oplever de nyuddannede sygeplejersker også som deres styrke i forhold til ældre kolleger. Til gengæld synes de, at disse kvalifikationer ikke bliver anerkendt så bredt blandt kolleger, som fokuserer mere på deres mangler inden for sygdomlæren og de specifikke opgaver. Og det ærgrer de interviewede sygeplejersker, som ikke helt føler, de får kredit for det, de er gode til. Som en af sygeplejerskerne siger: ''Jeg synes, de har for snævert et syn og fokus på det naturfaglige, måske fordi det er noget konkret at forholde sig til.'' De tre sygeplejersker føler sig i øvrigt godt rustede inden for den grundlæggende sygepleje og undgår ikke konkrete plejeopgaver på grund af usikkerhed i at udføre dem. Deres kendskab til specifikke opgaver er meget varieret, afhængig af, hvad praktikstederne har budt på. Og det er netop de specifikke opgaver, lederne refererer til, når de taler om de nyuddannedes færre håndværksmæssige kvalifikationer. Tre af lederne ser det ikke som noget problem, for som en af dem siger: ''Sygeplejerskerne har det teoretiske fundament, men mangler at se hvordan, og når de har set det, kan de selv.''
Lederansvar
De interviewede sygeplejersker har alle oplevet at få overdraget gruppelederansvaret efter to til tre dages introduktion i afsnittet, resten af introduktionen afvikles sideløbende med gruppelederfunktion. Det er almindelig praksis ifølge lederne, da der ikke er afsat økonomiske ressourcer hverken til introduktion eller systematisk supervision af nyuddannede sygeplejersker. De tre interviewede sygeplejersker har i tillæg meget hurtigt fået overdraget uddannelsesforpligtelsen enten for en social- og sundhedsassistentelev eller en førsteårsstuderende.
Vanskelig balance
De tre sygeplejersker føler sig meget forpligtede først og fremmest over for patienterne, men i denne sammenhæng også over for elever og studerende. Samstemmende peger de på, hvor svært det er både at skulle overskue patienterne i gruppen, være ansvarlig for, at de får en kvalitativ god pleje, have overblik over uddannelsesbehovet for deres elever/studerende og samtidig sørge for, at disse behov bliver tilgodeset.
De finder det også vanskeligt at balancere mellem de modsætningsfyldte interesser, der kan være i forholdet mellem uddannelsesinteresser og patientinteresser. De oplever at befinde sig i en loyalitetskonflikt, hvor de som sygeplejersker først og fremmest er patienternes advokater og skal varetage deres interesser, mens uddannelsesinteresser, som kolliderer, må prioriteres lavere. Det volder de nyuddannede problemer, måske fordi deres distance til egen studietid er så kort. De husker alt for godt oplevelsen af at stå i skyggen af andre interesser, og det ønsker de ikke for de elever/studerende, de har ansvaret for, men som sygeplejerske er udgangspositionen nu en ganske anden.
Kompetenceskred
Lederne deler sig holdningsmæssigt i en ret markant og stationær position, hvor de tre er godt tilfredse med de nyuddannedes kvalifikationer, medens en er endog meget utilfreds. Men når lederne generelt taler om uddannelse og studerende, falder der kritiske bemærkninger fra dem alle fire. Den ene af de tre tilfredse ledere er da også overrasket over at kunne konstatere, at de nyuddannede virker velkvalificerede. Hendes oplevelse er, at mange tredjeårsstuderende ikke har de basale ting med sig, og hun undrer sig oprigtig over den forvandling, der tilsyneladende sker på overgangen fra studerende til sygeplejerske.
Nyuddannet
Når sygeplejerskerne fortæller om deres første tid som sygeplejersker, er der til gengæld både lettelse, ansvarsfølelse og forpligtelse at spore i fortællingerne. Lettelse over, at den sanktionsgivende tætte supervision specielt i uddannelsens sidste praktikperiode er væk. Sygeplejerskerne oplever sig for første gang reelt som ligeværdige samarbejdspartnere, der bliver regnet med. De bliver spurgt til råds på lige fod med de andre sygeplejersker, og de kan selv spørge efter behov. Det føles som en stor lettelse.
Den nye frihed giver rum til at være mere eksperimenterende og afprøve ting, de i studietiden ville have konfereret med en vejleder om. Nu tør de stole på sig selv og føler sig parate til at tage det ansvar, der følger med. De føler sig også parate til at argumentere for de valg, de træffer, hvis der er behov for det. De oplever det befriende, at standpunktsbedømmelsernes tid er forbi, det giver luft under vingerne.
Når sygeplejerskerne fortæller om overgangen fra studerende til sygeplejerske, går forpligtelsen over for patienten og deres ansvar som sygeplejerske
Side 34
også igennem fortællingerne som en rød tråd, der ikke er til at overse. Der er ingen tvivl om, at sygeplejerskernes solidaritet ligger hos patienterne.
Nogle af de nyuddannede sygeplejersker planlægger strategisk karrieren med det obligatoriske års praktik som springbræt til en videreuddannelse og nye udfordringer væk fra praktikken.
Utilfreds
Den fjerde leder forholder sig som nævnt kritisk over for de nyuddannede sygeplejerskers kvalifikationer. Hun vurderer, at de har så lidt basalviden, specielt i form af sygdomslære, og så få færdigheder inden for de specifikke sygeplejeopgaver, at sygeplejerskerne ikke kan præstere et tilstrækkeligt handleberedskab i dagligdagen.
Hun er desuden uenig med de øvrige ledere i, at de nyuddannede kompenserer for deres mangler i kraft af deres større initiativ, evne til problemløsning, videnstilegnelse og bedre teoretiske fundament. Som den eneste peger hun på behovet for en betydeligt længere indkøringsperiode for de 90-uddannede, end tilfældet var for de 79-uddannede.
Gennem hele interviewet udtrykker hun desuden alvorlig bekymring over de nyuddannedes holdning. De er ikke parate eller villige til at dele vagtbelastningen eller deltage i mindre spændende arbejdsopgaver eksempelvis oprydning.
Hun oplever, at de tit trækker sig i forhold til ekstravagter, og det giver problemer og utilfredshed blandt kolleger. Hun oplever også, at nogle af de nyuddannede sygeplejersker strategisk planlægger karrieren med det obligatoriske års praktik som springbræt til en videreuddannelse, og nye udfordringer væk fra praktikken.
Det er en tendens, hun ikke bryder sig om. Hun fremhæver eleverne i 79-uddannelsen, som var gode til at gentage ting og øve sig, modsat de nuværende studerende, som har tendens til, at nu har de set det én gang, og så er det studeret, eller også stille spørgsmålstegn ved, om det nu også er studierelevant. Eleverne var solidariske kolleger, der tog deres del af slæbet. De var nysgerrige og blev efter arbejdstids ophør for at deltage, hvis der skete noget ekstra, og som færdiguddannede matchede de det eksisterende personale godt.
Hun mener, at der i praksis generelt har været en forventning om, at de nye sygeplejersker var sygeplejersker af den gamle skole plus noget mere teori, hvilket har vist sig ikke at holde stik. De er i stedet noget helt andet med andre typer kvalifikationer, og det har praksis ikke været klar til at tage imod.
Hun taler direkte om kulturkløft mellem de nye og de gamle. De øvrige ledere deler ikke den erfaring omkring vagtdækning og arbejdsopgaver. De nævner heller ikke de nyuddannedes holdning som problematisk, derimod falder der spredte, kritiske bemærkninger om de studerendes holdning undervejs i interviewene.
To verdener
I situationer, hvor der argumenteres, træder en anden forskel frem, som to af lederne specielt nævner. Den leder, som generelt forholder sig kritisk, siger: ''De nye er meget videnskabelige i deres argumentation, mens dem, de skal diskutere med, har en anden indfaldsvinkel, som går på noget mere praktisk og erfaringsmæssigt.'' Det oplever hun som problematisk.
Diskussionerne tager udgangspunkt i to forskellige verdener, og det skaber irritation og problemer med at nå hinanden. Den anden leder berører samme område, men mener ikke, det er problematisk. I deres afsnit taler de ældre, uddannede sygeplejersker om teorierne som det fine, underforstået at det, de ældre sygeplejersker er gode til, det praktiske, er det mindre fine.
Bag udtalelser som denne lurer der en følelese af underlegenhed hos de sygeplejersker, der føler sig bedst hjemme i forhold til det erfaringsbaserede og håndværksmæssige, hvilket groft sagt vil sige sygeplejersker uddannet før 90-bekendtgørelsen.
Denne leder nævner desuden som noget meget positivt, at de nye sygeplejersker konsekvent prioriterer patienterne frem for andre opgaver. Vel vidende at det kan vække småirritation blandt kolleger, når ønsket om altid at gøre det bedste for patienten støder mod afsnittets samlede ressourcer.
Til gengæld er de nye sygeplejersker gode rollemodeller for de sygeplejersker, som prioriterer at få tingene overstået. Via eksemplets magt er de stille og roligt med til at fastholde sygeplejerskens position i rollen som patientens advokat.
Behov for ny undersøgelse
Hvad skal en nyuddannet sygeplejerske egentlig kunne? Skal hun kunne klare at være gruppeleder, stå for uddannelse af elever/studerende og samtidig selv være i introduktionsfasen? Skal hun, traditionen tro, fortsat stå til rådighed og tage ansvar for andre, og være god til at gentage gøremål igen og igen, eller er der i fremtidens sundhedsvæsen brug for en sygeplejerske, der kan arbejde selvstændigt, tage initiativ og have den teoretiske ballast til at argumentere for den sygepleje, hun finder rigtigst?
Er kritikken af de nyuddannede sygeplejersker blot den måde, mellemlagets piger fortæller, at de føler sig truede på den tryghed og stabilitet, de nu engang befinder sig bedst med. Og er der noget om snakken, når der i denne undersøgelse viser sig at være forskel på tredjeårsstuderendes og nyuddannedes handlekompetence. Kan det passe, at psykologiske faktorer omkring autorisationen spiller så stor en rolle, at nyuddannedes handlekompetence forbedres mærkbart?
Spørgsmålene udspringer af den refererede undersøgelse, som med rette kan kritiseres både for at være sparsom, lokal og mangle repræsentativitet. Når jeg alligevel rejser dem, er det, fordi de meget vel kan have generelle tendenser, som bør eftersøges i en større anlagt undersøgelse, som netop sikrer repræsentativiteten. Evalueringsrapportens hovedkonklusion har givet anledning til mange diskussioner, og før vi fortaber os i flere, bør den efter min mening efterprøves på et datagrundlag, der sikrer sammenhæng mellem data og konklusion.
Litteratur
- Evalueringsrapport om sygeplejerskeuddannelsen. Evalueringscenteret 1996.
- Eriksen, Tine Rask. Kønnet omsorg og sygeplejerskesocialisering. I Praktikteori i sundhedsvidenskab. København: Akademisk Forlag 1995, side 139-153.
- Eriksen, Tine Rask. Omsorg i forandring. København: Munksgaard 1992, side 139-169.
- Benner, Patricia. Fra novice til ekspert. Mesterlighed og styrke i klinisk sygeplejepraksis. København: Munksgaard 1995.
Forfatteren arbejder på Fyns Amts Sygeplejeskole i Svendborg.
Nøgleord: Evalueringsrapport, uddannelse.