Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Sygeplejen til patienter med nethindeforandringer

Patienter med nethindeforandringer bliver undersøgt ved hjælp af fluorescein angiografi og eventuelt laserbehandlet i løbet af tre timer. Den sygeplejerske, der modtager patienten, følger denne gennem dagens program. Her gennemgås sygeplejerskens arbejde.

Sygeplejersken 1998 nr. 2, s. 20-23

Af:

Annette Jørgensen, afdelingssygeplejerske,

Mette Nielsen, klinisk sygeplejespecialist,

Lis Kofoed Borrild, chefsygeplejerske, cand.cur.

Patienter, der omfattes af det nye Angio-service-tilbud, er patienter med nethindeforandringer, typisk patienter med mange års sukkersyge.

Der findes to former for diabetisk retinopati. Ved den centrale form sker der en lækage af blod, fedt og proteinstoffer fra karrene. Dette kan true den gule plet og skal holdes under observation. Den anden form for synstruende diabetisk nethindesygdom findes i periferien af nethinden. Den er karakteriseret ved dannelsen af nye kar på nethinden som følge af afgivelse af karstimulerende faktorer fra den lidende nethinde. De nydannede blodkar giver i lang tid ingen synsgener for patienten, men da væggene er tynde og svage i disse nydannede kar, og indholdet af blod i karrene er uforholdsmæssigt stort, vil karvæggen før eller siden briste, og der vil sive blod ud i øjets glaslegeme. Dette er en alvorlig trussel for synet, da øjet ikke kan blive ved med at opsuge blodet. Hvis nykardannelserne ikke standses med laser, vil de blive ved med at gro, og der vil blive dannet bindevæv om dem. Når bindevævet skrumper, vil det trække nethinden løs (nethindeløsning), og patienten kan miste synet (1).

For at kortlægge forandringernes omfang og vurdere mulighederne for behandling, kan man foretage en fluorescein angiografi, en fotografisk fremstilling af nethindens blodkar. Dette foregår ved, at man indsprøjter et ugiftigt fluorescerende farvestof, fluorescein 10%, i en armvene. Ved at fotografere med et særligt blågrønt lys bringes farvestoffet til at reflektere med kraftig gul refleks, hvorved de retinale blodkar fremstilles ca. 10-20 sekunder efter injektionen. Der tages billeder med meget kort interval (1-2 billeder per sekund), og på denne måde kan man afsløre selv meget små karnydannelser eller lækager i karsystemet.

Fluorescein angiografi kan også bruges til at stille diagnoserne senil makuladegeneration (forkalkninger på nethinden), makulaødem og grenveneokklusion. Ved inflammatoriske øjensygdomme hjælper fluorescein angiografien også til at stille diagnose og vurdere behandlingseffekt.

Senil makuladegeneration er en tilstand, hvor den gule plet svarende til synsfeltets centrum degenererer på grund af en række ukendte aldersprocesser. Symptomerne er, at det skarpe centrale syn langsomt aftager, men det perifere orienteringssyn består. Patienten bliver således ikke blind og kan færdes i vante omgivelser, men kan efterhånden ikke læse. I tilfælde, hvor makuladegeneration skyldes karnydannelse under nethinden, kan der laserbehandles. Makulaødem er fortykkelse i nethinden. Denne tilstand er symptomløs i starten, men giver på længere sigt forvrænget syn. Tidlig laserbehandling kan i nogle tilfælde hindre sygdommen i at udvikle sig (2).

Usikkerhed og angst

Når patienter henvises til fluorescein angiografi modtager de, sammen med datoen for fotograferingen, en pjece, der fortæller, hvad undersøgelsens formål er, hvor den foregår, og at man skal regne med at være på afdelingen i cirka tre timer. Desuden fortælles kort om selve undersøgelsen.

Patienter, der kommer til øjenundersøgelse, er ofte præget af angst for at miste synet, idet de opfatter øjet som meget følsomt og sårbart, og er derfor meget usikre og ængstelige for undersøgelsen og behandlingen.

Patienterne er meget opmærksomme på selv små ændringer i deres synsevne, og kender alle til bekendte, venner eller medpatienter, der er synshandicappede. Behovet for information er derfor stort hos denne patientgruppe.

Skal skabe tryghed

Sygeplejersken skal derfor på den korte tid, fra patienten ankommer til undersøgelsen starter, formå at give patienten en følelse af tryghed ved undersøgelsen og en fornemmelse af at blive taget hånd om. Fundamentet er lagt ved at tidsforløbet, fra henvisning modtages til patienten indkaldes og til selve undersøgelsesdagen, er kort, og at den skriftlige information følger indkaldelsen.

Den sygeplejerske, der modtager patienten, følger ham/hende gennem hele dagens program. Efter gennemgang af undersøgelsesprogram måles patientens syn (visus), og, efter at have spurgt om allergi, drypper sygeplejersken patientens øjne med pupiludvidende dråber. Vi anvender Metaoxidrin 10% og Mydriacyl 1%. Virkningen af dråberne indtræder efter få minutter, og varer 4-5 timer – hos enkelte patienter op til 12 timer. For at opnå maksimal dilatation (udvidelse), venter patienten 20-30 minutter før undersøgelse indledes. Virkningen af dråberne gennemgås, herunder også varigheden af den midlertidige synsforringelse som følge af de store pupiller.

Informerer om bivirkninger

Herefter tales forløb af undersøgelsen igennem. Patienten orienteres om, at der vil blive lagt en kanyle i en armvene og om farvestoffets virkning. Huden vil få et gulligt skær, som varer til næste dag og urinen bliver kraftigt gul, da farvestoffet udskilles gennem nyrerne. Diabetespatienter orienteres om, at deres blod- og urinprøver kan vise falske forhøjede værdier for sukker i op til et døgn efter undersøgelsen.

SY-1998-02-20-1Laserbehandling af retinale forandringer gøres i lokalbedøvelse (øjendråber). Patienten er anbragt på samme måde som under fotograferingen – i en stol foran laserspaltelampen. Foto: Søren Svendsen.

Endvidere oplyses om risiko for kortvarig kvalme og eventuelt opkastning i tilslutning til injektionen, men at under 10 procent får denne bivirkning (3).

Til sidst orienteres om den lægelige undersøgelse og eventuelle laserbehandling samme dag, hvor man dog må påregne nogen ventetid, hvilket fremgår af indkaldelsesbrevet. Undersøgelsen varer ca. 20-30 minutter. Den foregår i et mørkelagt lokale og foretages af en fotograf og en sygeplejerske.

Sygeplejerskens opgave er at hjælpe patienten til rette, da det er vigtigt, at patienten sidder korrekt med hagen og panden støttet i spaltelampen foran specialkameraet. Når billederne tages, oplever patienten et kraftigt lysglimt.

Efter et par billeder er taget, indsprøjter sygeplejersken det gule farvestof fluorescein, og når stoffet efter 10-20 sekunder når de retinale blodkar, fotograferer man karsystemet. Billederne tages med 1-2 sekunders interval, og man kan så afsløre eventuelle lækager i karsystemet. Under fotograferingen støtter sygeplejersken patientens hoved og holder eventuelt øjenlåget, da det er vigtigt at patienten sidder stille med hovedet og øjet er helt åbent. Det kan være svært på grund af de kraftige lysglimt.

SY-1998-02-20-2aVisusmåling foretages indledningsvis, inden patientens pupiller dilateres. Sygeplejersken foretager synsmålingen.

Sygeplejersken injicerer

Vi har her i ambulatoriet valgt at lade sygeplejersken indsprøjte farvestoffet. Herved opnås, at patient/sygeplejerske-forløbet styrkes og der frigøres lægeressourcer, som i stedet anvendes ved de senere samtaler. Skulle en patient blive dårlig, kan lægen træde til med det samme. Sygeplejerskerne i ambulatoriet er oplært i anlæggelse af venekanyle og administration af Fluorescein 10%, af afdelingens læger. Herunder selvfølgelig gennemgang af bivirkninger og behandling af disse. Livstruende bivirkninger som larynxødem, bronchospasme og anafylaktisk shock forekommer yderst sjældent (0,05) (3).

Skulle der komme kvalme/ubehag, standses fotograferingen og sygeplejersken hjælper ved at opfordre patienten til at trække vejret dybt, og ikke mindst eventuelt støtte, hvis kvalmen resulterer i opkastninger.

Endvidere informerer sygeplejersken efter de første billedoptagelser om, at de meget farverige synsopfattelser er af kort varighed, således at patienten ikke bliver utryg.

Efter den første serie optagelser er afsluttet, beder man patienten vente ca. 10 minutter, hvorefter der atter tages billeder for at kunne bedømme utætheder. Herefter fjernes den anlagte venekanyle og man beder patienten nu vente på den lægelige bedømmelse af optagelserne.

I den tilsendte vejledning forberedes patienten på et forløb på op til tre timer. Det er lang tid, men herved opnås at patienten bliver undersøgt fotografisk, undersøgt af læge og eventuelt laserbehandlet på en og samme dag. Dette er en klar fordel for både patienten og afdelingen. Der spares både tid og kørsler, men vigtigst af alt er, at patienten kommer i behandling hurtigt. Dette er meget vigtigt for patienterne, både af psykiske grunde og af hensyn til deres syn. Mange diabetespatienter har madpakker med grundet det lange ophold, men i afdelingen er der også mulighed for at byde på en sandwich, kaffe og/eller kolde drikke i ventetiden.

SY-1998-02-20-2_0001Behandlingens effekt

Lægen, der vurderer billederne, undersøger herefter patienten og informerer om fund og eventuelle behandlingsmuligheder. Meget vigtigt her er det at bibringe patienten en forståelse for behandlingens effekt. Mange patienter møder med et håb om, at synet vil bedres efter de retinale laserbehandlinger. Det er derfor vigtigt at forklare, at det, man kan opnå, er en bevarelse af nuværende syn, at undgå en forringelse. Er laserbehandling nødvendig/mulig, udføres den herefter. Laserbehandling af retinale forandringer gøres i lokalbedøvelse, hvor patienten sidder i en stol foran laserspaltelampen på samme måde som ved fotograferingen.

Pupillen er stadig dilateret efter den fotografiske undersøgelse. Nu drypper sygeplejersken det aktuelle øje med lokalbedøvende øjendråber, Oxybuprokain 0,4%. Dette bedøver cornea (hornhinden) efter 1-5 minutter og virkningen holder i 10-15 minutter.

Hvis patienten er meget nervøs, eller fra tidligere laserbehandling ved, at han/hun kan føle smerter, ordineres beroligende medicin (tablet Diazepam) og/eller smertestillende medicin (tablet Paracetamol).

Laserbehandling er sædvanligvis ikke forbundet med større smerter, men de lysglimt der kommer, kan give patienten fornemmelse af ubehag. Sygeplejersken kan hjælpe ved at støtte patientens hoved, holde i hånd, minde om vejrtrækning og atter efter undersøgelsen forklare om varigheden af blænding af øjet. Endvidere kan hun erindre om, at øjet er bedøvet og der ikke må gnides, (man kan lædere øjet uden at mærke det), samt orientere om, at der ofte efter en laserbehandling vil være nedsættelse af synet i op til en uge.

Efter laserbehandlingen er afsluttet, aftales de eventuelle efterfølgende behandlinger, og patienten kan tage hjem.

For at mindske ubehaget ved den øgede lysfølsomhed som følge af de dilaterede pupiller, er det i den skriftlige information anbefalet at bruge solbriller. Dette værdsætter patienten nu!

Angio-service-enheden ledes af en speciallæge, der modtager, vurderer og prioriterer de indkomne henvisninger. Det vil så vidt muligt også være denne læge, der undersøger og behandler patienten ved den første konsultation. Vort ønske er, at det vil blive muligt, at lægen eller sygeplejersken fra første besøgsdag vil være gengangere i hele patientens forløb i øjenambulatoriet. Herved vil vores mulighed for at afdække og følge op på patienternes eventuelle behov for hjælp fra primærsektoren, behandlingsstedet Steno Diabetes Center eller andet, øges.

Litteratur

  1. Borrild, Lis Kofoed og Fogh, Ellis: Screening forebygger skader på nethinden. 'Sygeplejersken', 1995/13.
  2. Borrild, Lis Kofoed og Lund-Andersen, Henrik: Øjensygdomme, 4. udgave, 1995. Munksgaards basisbøger.
  3. Hope, M. Rose: Xth Congress European Society of Opthalmology, Milano June 25-29 1995.

Artiklens forfattere er alle ansat på KAS Herlevs øjenafdeling/ambulatorium.

Nøgleord: Angiografi, KAS Herlev, øjensygepleje.