Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Tryksår et ressourceproblem

I princippet kan alle tryksår forebygges, siger professor Finn Gottrup, HS Videncenter for Sårheling. Forudsætningen er, at der er tilstrækkeligt med ressourcer og viden. Selv om problemet findes overalt, er der stadig stor usikkerhed om de rigtige metoder. Interessen er der, men der er brug for forskning, udvikling og standardisering i sårplejen.

Sygeplejersken 1998 nr. 2, s. 6-8

Af:

Kirsten Bjørnsson, journalist

SY-1998-02-06-1Tryksår koster det danske samfund millioner af kroner. For ikke at tale om de smerter og ubehag, som patienterne lider under. Foto: Ulfson Arvidsson.

Tryksår findes alle vegne. Om det så er på øre-næse-hals-afdelinger og andre steder, hvor man egentlig ikke forventer det.

Der er måske ikke mange, men de er der, hvis patienterne er gamle eller dårlige nok, siger professor Finn Gottrup, HS Videncenter for Sårheling.

Det er et af de fund, der er gjort i en kortlægning af sår på københavnske hospitalsafdelinger, plejehjem og i hjemmeplejen.

Mens resultaterne fra Københavns Kommunes hjemmepleje er offentliggjort i en rapport, har Videncenteret endnu ikke gjort de øvrige resultater samlet op. Men nogle foreløbige erfaringer kan man godt uddrage.

Det, at tryksår er så spredte og mange steder så få, er et af problemerne i afdækningen og behandlingen af det omfattende problem.

Man opbygger ikke rutiner til at opspore risikopatienter, og der bliver ikke undervist tilstrækkeligt i, hvordan tryksår kan forebygges og behandles.

Det er i det hele taget vanskeligt at samle tilstrækkelig stort patientgrundlag til at gennemføre forskning og sammenligning af behandlingsmetoder.

Usynlige sår

Selv om problemet er omfattende – Finn Gottrup skønner, at der findes mellem 2.000 og 4.000 tryksår i Danmark – er det i mange sammenhænge overraskende usynligt. Det gælder i det hele taget sår.

''I begyndelsen af 90'erne prøvede jeg at danne mig et indtryk af, hvilke sår der fandtes på Hvidovre Hospital. Jeg fandt hurtigt ud af, at sårproblemer ikke altid var registreret i journalen,'' siger han.

''Ved journaloptagning ser man altid efter, om der er pupilreaktion, og om tungen kan rækkes lige ud af munden. Det har man lært i sine unge dage. Men man kan godt overse et håndfladestort sår på foden eller benet, fordi man ikke tager strømpen af.

Da jeg gik videre til det Grønne System, var sårene næsten ikke til at finde.

Ulcus cruris var der, men andre sårtyper står ofte kun som en bidiagnose til en hovedsygdom. Der står fx altid mange diabetesdiagnoser, men sår på fødderne når ikke altid at komme med, og når det sker, er det som en sekundærdiagnose.

Det betyder også, at en ung læge, der gerne vil finde ud af noget om sår, ikke har ret mange muligheder i det nuværende system.

Det var faktisk først, da jeg prøvede at se i sygeplejekardex, at sårene begyndte at dukke op.''

I alle afdelinger

Tryksår er altså i forvejen dårligt dokumenteret, og de kan også være opstået et helt andet sted end der, hvor man opdager dem.

En hel del af de tryksår, der blev registreret på københavnske plejehjem, var sandsynligvis opstået under hospitalsindlæggelser.

Derfor, og fordi forekomsten er så spredt, understreger Finn Gottrup, at undervisning i forebyggelse og trykaflastning ikke kun bør foregå i de afdelinger eller institutioner, hvor man ser forholdsvis flere tryksår end andre steder.

''Man skal gøre sig klart, at tryksår som regel viser sig flere dage efter, at patienten har været udsat for tryk. Hvis det kommer

Side 7

et par dage efter, at man er kommet hjem fra sygehuset, er det højst sandsynligt opstået under indlæggelsen.

Ved store operationer er det en risikofaktor, at man ligger længe på et operationsleje.

Jeg er selv kirurg, og når man som kirurg sikrer sig, at patienten er lejret godt, så tænker man primært på operationen: Om man kan komme ind til patienten og operere i de områder, man skal. Man er nok ikke så tilbøjelig til at tænke på, hvordan patienten ligger i forhold til risikoen for tryksår.

Jeg har selv været med til at lejre med puder fyldt med Krøyer- kugler, et fortrinligt materiale. Det er muligvis også udmærket til trykaflastning – men det ved vi ikke.

Tryksår er basalt et spørgsmål om profylakse, derfor må opmærksomheden være der alle steder i sundhedsvæsenet. Og der er ingen tvivl om, at vi alle kan gøre det bedre ved at vise problemet større opmærksomhed.''

3-11 procent

Finn Gottrup vil nødigt sige noget nøjagtigt om, hvor stor forekomsten af tryksår er på hospitaler og plejehjem. Der er ikke gennemført ret mange undersøgelser med tilstrækkelig store patientunderlag, og de undersøgelser, der findes, kan kun sammenlignes med forbehold.

Området er stadig forholdsvis uudviklet, det kniber med enighed om definitionerne, og der er ingen standardiserede modeller for, hvordan undersøgelser gennemføres på en måde, så resultaterne kan sammenlignes.

'' Undersøgelser tyder på, at 3-11 pct. af de indlagte patienter får tryksår.

Med hensyn til plejehjem foreligger der ingen danske undersøgelser. Vi har tal fra England, der tyder på, at 9-10 pct. har tryksår. Men så er spørgsmålet, om de forstår det samme ved plejehjem, som vi gør.

Og man skal være opmærksom på, at når udenlandske undersøgelser viser helt op til 10-11 pct., så vil det ofte være fordi, de tæller trykspor med. Altså rødlige forandringer i huden, der forsvinder igen, når trykket aftager.

I vores egen undersøgelse på københavnske plejehjem fandt vi 2-3 pct. Men om vi fandt alle de tryksår, der var, kan jeg være usikker på.''

Kan forebygges

I plejehjemssagen fra Solna i Sverige blev tryksår for nylig fremstillet som bevis på dårlig pleje. Traditionelt er tryksår i en sengeafdeling eller på et plejehjem da heller ikke noget, personalet er særlig stolte af.

Men man skal være meget varsom med at sætte lighedstegn mellem tryksår og dårlig pleje, mener Finn Gottrup.

''Tryksår opstår, når væv bliver trykket sammen, typisk mellem en madras og et knoglefremspring.

Det er ikke vævet, der bliver mast, men karrene, der trykkes sammen, så der ikke kommer blod og ilt ud til ernæring af vævet. Og det sker, hvis en patient af en eller anden årsag ikke kan vende sig i sengen, som vi normalt gør, også når vi sover.

Immobilitet er en af de væsentligste risikofaktorer, men problemet kan også være patientens egen tilstand. Den kan være så dårlig, at der næsten ikke sker nogen gennemblødning.

Problemet er, at forebyggelse er et spørgsmål om ressourcer. Det ideelle ville være, hvis alle tryksårstruede patienter kunne blive vendt eller flyttet med intervaller på 1-2 timer.

Det ville også være formålstjenligt,

Side 8

hvis risikopatienter i det mindste kunne få vandmadrasser, men det er ikke nok. Med jævne mellemrum skal der kigges efter, om der er vand nok i madrassen eller for meget vand, og om madrassen er for kold, for det er heller ikke godt. Det kræver plejeressourcer, og hvis patienterne ikke når at blive skiftet og ligger og er fugtige, fx af urin, så er det også et problem. Fugt og afføring øger risikoen for tryksår.''

Systematik mangler

Tryksår giver patienterne smerter og ubehag, men de koster også mange penge. På baggrund af økonomiske beregninger fra England har Finn Gottrup skønnet, at tryksår koster det danske samfund op imod en halv milliard kroner om året.

Det er en dårlig forretning, når sundhedsvæsenet ikke får de ressourcer, der er nødvendige for forebyggelsen, siger han.

Men samtidig har læger, sygeplejersker og andre faggrupper også et ansvar for at uddanne sig og udvikle standardiserede og afprøvede metoder til forebyggelse og behandling.

''Det er ikke helt rigtigt at sige, at vi er bagefter i Danmark – for allerede for 15-20 år siden kom Jørgen Ebbehøj, der var plastikkirurg på Hvidovre Hospital, frem med vigtig viden om behandlingen af sår.

Men det var, som om det ikke rigtig slog blivende igennem.

Nu har Dansk Sygeplejeråd startet det første kursus i sårpleje af længere varighed, og det er meget væsentligt. Men generelt er man nok lidt længere fremme i England og USA med behandlingen af sårproblemer og med at indarbejde den i sygeplejen.

Fx bruges skalaer og scoringssystemer til vurdering af risikoen for tryksår mig bekendt ikke rutinemæssigt i nogen afdeling i Danmark. En af grundene er, at skalaerne er meget omfattende.

Kvorning udviklede en meget enkel skala en række år tilbage, hvor kun fem faktorer skal vurderes. Hvis to af dem er til stede, siger man, at patienten er i risikogruppen. Men hvor god den egentlig er, ved vi ikke, for den er aldrig blevet videnskabeligt evalueret.

På længere sigt ville det imidlertid være en fordel, hvis vi kunne indbygge brugen af en skala i den indlæggelsessamtale, sygeplejersken har med patienten. I hvert fald i de afdelinger, hvor de har risikopatienterne.''

Sårcenteret

De danske fagfolk, der interesserer sig for sår, er dog ved at komme ganske godt med, siger Finn Gottrup.

''Det tværfaglige Videncenter for Sårheling her på Bispebjerg Hospital er det eneste i verden, der har sine egne senge. Vi har alle de faggrupper tilknyttet, der er involveret i sårbehandling.''

Centeret har stor undervisningsvirksomhed og mange kontakter udadtil. Og Finn Gottrups indtryk er, at interessen er stor. Men det er usikkerheden også.

''Der findes viden, der ikke er slået helt igennem endnu, selv om den er 30 år gammel.

Dengang fandt man ud af, at et overfladesår heler to-tre gange så hurtigt, hvis det er fugtigt, end hvis det er tørt. Alligevel er fugtig sårheling ikke standard alle steder endnu.

Der er også mange ting, som vi slet ikke er enige om endnu. Om man fx skal fylde noget i caviteten ved tryksår, eller om man skal lade være.

Men der kommer megen litteratur til i disse år. Meget af det, der kun bygger på almindelig erfaring i første udgave af lærebogen 'Sår', håber vi at have flere beviser for i næste udgave af bogen.

Men væsentligt for udviklingen på området er, at vi kan blive enige om en vis standardisering, dels af sårbehandlingen, dels af definitioner og undersøgelsesmetoder og produkter.

Definitionen af tryksår og trykspor er vi efterhånden nogenlunde enige om, men der er ikke enighed om en klassifikation af sår i øvrigt.

Og når man fx ser på trykaflastningsmaterialer, så skal der en standardisering til, før de direkte kan sammenlignes.

Nu sidder jeg i en gruppe med repræsentanter for både industrien og sundhedssektoren, hvor man for første gang arbejder objektivt sammen om disse ting. I stedet for at firmaerne afprøver deres produkter på hver sin måde.

Det er den vej, vi skal. Men der er stadig meget, vi skal blive enige om, før vi kan nå frem til nogle gode sammenligninger.''

Den del af Videncenterets undersøgelse, som kortlægger forekomsten af sår i Københavns Kommunes hjemmepleje, er beskrevet i en særskilt rapport fra Københavns Kommunes Socialdirektorat. En artikel om resultaterne er antaget til offentliggørelse i 'Sygeplejersken'. Den lærebog, Finn Gottrup henviser til, er: Gottrup, Finn, Olsen, Lars. Sår – baggrund, diagnose og behandling. 2. oplag. København: Munksgaard 1997.  

Nøgleord: Sår, sårpleje, tryksår.

LÆNGEREVARENDE UDDANNELSE FOR SYGEPLEJERSKER, DER BESKÆFTIGER SIG MED MENNESKER MED SÅR

Som omtalt i interviewet med Finn Gottrup har Dansk Sygeplejeråd tilrettelagt en længerevarende efteruddannelse i sårpleje. Den strækker sig over to halvår og består af tre moduler på fire dage hver og et modul på tre dage. Første modul startede 30. september 1997.