Ventetiden nedbragt fra måneder til dage

Afdelingen havde indtil 1995 tre måneders ventetid på ikke akutte henvisninger til fotografisk undersøgelse. Det kunne tage fire-otte uger ekstra, før behandlingen var effektueret. Foto: Søren Svendsen.

Da vi på KAS Gentoftes øjenafdeling midt i halvfjerdserne (før ekspertisen blev flyttet til Herlev) startede på laserbehandlingen og den medfølgende fotografiske undersøgelse, lavede vi på årsbasis 2-300 undersøgelser og behandlinger. Disse foregik næsten udelukkende på diabetespatienter. Det viste sig hurtigt at have en meget fin effekt hos de behandlede patienter, og i takt med en rivende udvikling af laserudstyret kom efterhånden andre patientgrupper inden for vor rækkevidde. Hvilket har resulteret i en betragtelig stigning i antallet af undersøgelser og behandlinger. Således udførte vi i 1997 på Herlev øjenafdeling (tidligere Gentofte) 1400 fotografiske undersøgelser og 1476 retinale laserbehandlinger.

Denne betragtelige forøgelse af undersøgelser har fundet sted med ringe forøgelse af de personalegrupper, som direkte har med diagnosticering og undersøgelse at gøre. I årene 1980 til 1994 er der tilført afdelingen maksimale tekniske ressourcer, samtidig med at administrative forenklinger vedrørende patientindkaldelse m.m. har fundet sted.

Den markante stigning i undersøgelse og behandling af retinale sygdomme har, selvom alle på afdelingen har ydet deres optimale indsats, ikke kunnet undgå at resultere i en lang ventetid på både undersøgelse og behandling. Afdelingen havde således indtil 1995 ca. tre måneders ventetid på ikke akutte henvisninger til fotografisk undersøgelse, og fra den fotografiske undersøgelse til effektueret behandling kunne patienten komme til at vente yderligere 4-8 uger. Patienter med akutte behov blev indkaldt og behandlet med kort varsel.

Den lange ventetid for de ikke akutte patienter var behandlingsmæssigt forsvarlig, men meget utilfredsstillende for både patienten og afdelingen. Fra afdelingens side havde vi svært ved at acceptere, at patienter måtte gå i uvished i op til et halvt år, efter at praktiserende øjenlæge havde konstateret sygelige forandringer. Vi kunne se, at antallet af patienter var steget voldsomt, og vi vidste, at denne stigning hang klart sammen med forbedret teknologi på laserområdet.

De praktiserende øjenlæger ville gerne kunne tilbyde deres patienter behandling. Hvad kunne vi gøre? Mere personale? Ikke muligt! Vi måtte til at analysere arbejdsgange. Var det her, problemerne lå? Ja, en del lå i lidt tunge arbejdsgange. Når patienten kom til fotografisk undersøgelse, blev undersøgelsen udført, og patienten blev sendt hjem med information om, at han/hun ville få skriftlig besked inden for 2-3 uger.

Patienten gik fra afdelingen uvis på sin situation. I løbet af 3-4 arbejdsdage blev det fotografiske billedmateriale fremkaldt og derefter lagt til beskrivelse hos den vagthavende øjenlæge på afdelingen. Denne skulle efter at have klaret vagtarbejdet beskrive billedmaterialet for 5-7 patienter om dagen. Dette arbejde blev udført af skiftende læger.

Lægen, der beskrev billederne, var ikke altid den samme, som skulle udføre laserbehandling. Lægen måtte derfor lave en meget udførlig beskrivelse, hvilket var tidskrævende og yderligere vanskeliggjort ved, at den pågældende læge ikke havde set og talt med patienten, men udelukkende vurderet og diagnosticeret ud fra billedmaterialet og den praktiserende øjenlæges notat.

Efter beskrivelsen dikterede lægen en behandling og derefter

Side 25

et brev til patienten. Ofte blev dette brev meget kortfattet, og i de tilfælde, hvor man ikke kunne give noget behandlingstilbud, kunne brevet i sin enkelhed lyde: ''Kære NN. Vi har nu set på den fotografiske undersøgelse, der viser, at der ikke er indikation for behandling.

Venlig hilsen dr. NN.''

Det er ikke i dag sådan, at vi kan helbrede alle patienter, vi får henvist, men de får alle en personlig samtale med en læge indeholdende gode råd om hjælpemidler, oplysning om Blindesamfundet m.m. og frem for alt en mulighed for at stille spørgsmål til en øjenspecialist.

Tilbage til efter at lægen havde dikteret beskrivelse og brev til patient, skulle dette skrives af en lægesekretær, patienten skulle evt. have en behandlingstid til laser eller en fornyet fotografisk undersøgelse med en forundersøgelse. Der gik ofte 3-4 uger, inden patienten hørte fra os. Vi måtte finde en løsning.

Hvis vi kunne gøre det sådan, at den fotografiske undersøgelse kunne vise resultatet af undersøgelsen med det samme, hvad så? Ville det kunne hjælpe? Men hvordan? Fremkaldelse og kopiering af filmene krævede specialviden, og fotografen skulle jo også lave undersøgelsen af patienterne. Selvom vi kunne få hjælp til fremkaldelsesprocessen, ville der gå for lang tid med fremkaldelsen, til at en læge skulle kunne nå at kikke på billederne og informere patienten inden for en rimelig tidsperiode.

Ny fotografisk teknik var afgørende

Ved en god dialog mellem personale og afdelingsledelse på Herlev øjenafdeling har vi kunnet afvikle en ventetid på undersøgelse og behandling af nethindeforandringer fra at være op til et halvt år til at kunne foretages med få dages varsel. Med den konsekvens for patienten, at han/hun kan henvende sig til sin øjenlæge, blive undersøgt, og hvis det

Sie 26

er nødvendigt blive henvist til Herlevs øjenafdeling. Der vil inden for kort tid tilgå patienten en indkaldelse og informationsmateriale til den fotografiske undersøgelse.

Samme dag, som fotograferingen foretages, bliver billederne vurderet af en øjenlæge med speciale i laserbehandling. Imens patienten venter, diagnosticerer lægen de fotografiske undersøgelser, og herefter orienteres patienten direkte af lægen om resultatet af undersøgelsen. I særlige tilfælde foretages laserbehandling med det samme, men under alle omstændigheder går patienten fra afdelingen, enten med en behandlingstid i hånden eller med en afklaring af sit synsmæssige problem.

Det var udviklingen af en ny fotografisk teknik, fluorescein angiografi, der banede vejen for effektiviseringen af undersøgelse og behandling af nethindeforandringer. Teknologien går i korthed ud på, at man i kombination med det traditionelle funduskamera og et højfølsomt videokamera kan bringe de optagne billeder ind i en computer med en specialbygget software og på computerskærmen se billederne få sekunder efter færdiggjort optagelse.

Det første system, der var på markedet i starten af 1990'erne, havde vi imidlertid afvist på grund af kvalitetsproblemer: Skarphed og opløsning var af en meget utilfredsstillende kvalitet og var uforenelig med de meget høje kvalitetskrav, som vi havde til vores nethindebilleder. Men vi var meget interesserede i teknologien og havde bedt firmaet holde os tæt informeret om udviklingen. 

Klinisk foto: Hans Henrik Petersen

​ ​​​ FORSKELLIGE FORMER FOR DIABETISK RETINOPATI
​BLØDNINGER PÅ NETHINDEN	​	KARNYDANNELSE​
	​
​Øjenbaggrundsforandringer hos sukkersygepatient (diabetisk retinopati) med en stor blødning foran nethinden, beliggende i en lomme mellem glaslegemet og nethindens overflade. Synsnerven er den runde plet til venstre i billedet, der fremtræder i lysere gul end de øvrige områder.	​	​Diabetiker med karnydannelse foran nethinden, udgående fra synsnerven (proliferativ diabetisk retinopati). Synsnerven er den runde plet i centrum af billedet, der fremtræder i lysere gul end de øvrige områder. Der ses en uregelmæssig vifte af blodkar, som strækker sig frem foran og oven for synsnerven, samt en lille blødning på nethindens overflade.
​BINDEVÆVSDANNELSER	​	​BEDRING EFTER LASERBEHANDLING
	​
​Proliferativ diabetisk retinopati, hvor karnydannelserne er næsten fuldstændigt omdannede til bindevæv, hvilket medfører træk på nethinden og delvis afløsning af nethinden. Centralsynet er dog fortsat godt, fordi nethindens gule plet ikke er påvirket. Synsnerven er den runde plet til højre i billedet, der fremtræder i lysere gul end de øvrige områder.	​	​Der er foretaget laserbehandling i en del af nethindens periferi – diagnosen er proliferativ diabetisk retinopati. De grønne og gule pigmenterede pletter til højre i billedet er laserspor. Karnydannelse og bindevævsdannelse på papillen og opad til højre for denne er blevet bremset i en mere gunstig fase, end hvad der er tilfældet på forrige foto. Synsnerven er den runde plet til venstre i billedet, der fremtræder i lysere gul end de øvrige områder.

Overbevisende demonstrationstur

I efteråret 1994 blev afdelingen kontaktet af firmaet, der bad os tage med til Morfield Eye Hospital i London. Her havde man opstillet og prøvekørt den sidste nye udgave af det system, vi før havde kikket på. Repræsentanter fra et par andre øjenafdelinger i Danmark og jeg tog af sted. Vi var vel ikke alt for optimistiske, men alligevel! Udviklingen af computerteknologien var jo i en rivende udvikling, så hvorfor ikke bruge en dag i London og så besøge vel nok verdens førende, oftalmologiske center.

Ved ankomsten til Morfield blev vi modtaget af den fotografiske chef på stedet. Han fortalte os, at i det halve år, man på Morfield havde haft systemet på prøve, var blevet totalt afhængige af det, og derfor havde hans afdeling netop bestilt et komplet udstyr. Nu blev vores lille gruppe jo

Side 27

efterhånden meget spændt på at se vidunderet. Vi blev vist ind i et fotorum, hvor udstyret var opstillet og på den ene af de 20 tommer store computerskærme 'stod' et nethindebillede i en helt utrolig skarphed og opløsning.

På de få år var der faktisk sket en utrolig udvikling. Vi fik demonstreret udstyret og den nyudviklede software, der var specielt udviklet til oftamologisk brug. Afdelingens personale havde kun pæne ord at sige om systemet. På denne gigantiske afdeling havde man ligesom hos os derhjemme haft et enormt behov for at kunne foretage hurtige vurderinger og laserbehandlinger.

På Morfield Eye Hospital var det også et stort økonomisk problem at måtte vente på fremkaldelsen af filmene, da mange af deres patienter kom mange hundrede kilometer fra og derfor måtte indlægges, imens undersøgelser og behandling blev foretaget. Ofte blev det til 2-3 dages indlæggelse, og det koster også i England dyrt. I den periode man havde haft udstyret på prøve, havde man kunnet reducere denne type indlæggelser markant og dermed sparet mange penge. For patienterne havde det betydet, at de kunne blive undersøgt og behandlet ambulant. Personalet på afdelingen udtrykte stor tilfredshed med det nye udstyr, og såvel fra det tekniske og det sundhedsfaglige personale gav man den nye teknologi topkarakter.

Det tekniske udstyr klar

Hjemme på afdelingen fremlagde jeg med stor entusiasme rapport fra Londonbesøget over for afdelingsledelsen, viste billeder, prospekter osv. Ledelsen var positiv, men hvad kostede udstyret? 1,6 millioner danske kroner. Hvor kunne pengene findes og hvordan med udstyrets holdbarhed og service, og hvordan skulle man finde en læge, der kunne se på patienterne samme dag, som de var til fotografering?

Der var mange uafklarede ting, men vi gik i krig med problemerne. Afdelingsledelsen begyndte at undersøge mulighederne for finansiering af udstyret, og jeg prøvede at få et demonstrationsudstyr til afdelingen. Et halvt år gik, så stod testudstyret hos os, og alle på afdelingen var imponerede over dette nye fotosystem.

Et år efter vi havde været på Morfield, kom meddelelsen: Velux Fonden havde bevilget afdelingen pengene, nu kunne vi realisere drømmen. Udstyret ankom til Herlev øjenafdeling i juni 1995, og herefter afprøvede vi teknikken i et halvt år, og alt viste sig at være i orden. Der

Side 28

var mange nye ting, der skulle læres; brugen af det digitale udstyr er meget anderledes end vores traditionelle udstyr, lagring af billeder foregår på optiske disks, patientdatabaser skulle oprettes, billederne skulle vurderes på skærmene o.s.v. Afdelingsledelsen blev meddelt, at det nye udstyr teknisk set fungerede perfekt.

​ FORLØBET FOR DEN FOTOGRAFISKE UNDERSØGELSE Sådan foregår flourescein angiografi.
​RØDFRIT FUNDUSBILLEDE	​	DEN ARTERIELLE FASE  ​
	​
​Sådan ser øjenlægen øjenbaggrunden inden injektion af farvestoffet fluorescein. Patienten får en injektion i den ene arm. Det hvide cirkel- eller ellipseformede område til venstre i billedet er synsnerven. De sorte områder i øverste del af billedet indikerer blødninger i nethinden og diffus fortykkelse af nethinden, der skyldes aflukning af en af nethindens vener nær den øvre rand af pupillen (synsnervens indtrædelsessted). Diagnosen er grenveneokklusion.	​	​Farvestoffet fremtræder hvidt på billedet. Billedet er optaget ti sekunder efter farvestofindsprøjtningen. Farvestoffet fylder nethindens blodkar, på nær i området øverst til højre i billedet, hvor der er blødninger i nethinden og diffus fortykkelse af nethinden.
​VENØS FASE	​	​SEN FASE
	​
​Farvestoffet fremtræder hvidt på billedet. Billedet er optaget knap 20 sekunder efter farvestofindsprøjtningen. Fyldningen af nethindens kapillærer er mere udtalt.	​	​Farvestoffet fremtræder hvidt på billedet. Billedet er optaget godt to minutter efter farvestofindsprøjtningen. Farvestof begynder at udsive fra de syge blodkar i øverste højre del af nethinden.

Lægen og tiden blev fundet

Nu manglede vi blot den sidste, men meget vigtige del af planen, nemlig lægen, der skulle diagnosticere og behandle de ambulante nethindepatienter. Afdelingsledelsen kunne ikke umiddelbart finde en løsning, så vi måtte i et stykke tid fortsætte på den gamle facon, indtil der var fundet en løsning.

Frustrationen voksede. Havde det hele været forgæves? Vi havde den nye teknologi på plads, kunne man så ikke løse den sidste forhindring? Vi regnede og kikkede på vagtskemaer, og det viste sig faktisk, at lægetimerne var til stede, men at det krævede en basal omlægning af visse arbejdsgange. Endvidere manglede vi en læge, som havde lyst og mandsmod til den nye opgave. Fra personalets side pressede vi afdelingsledelsen hårdt, ventetiderne var vokset, patienterne klagede.

Lægen, som kunne og ville, blev fundet, og så gik tingene stærkt. Fra december 1995 startede vi vores nye fluorescein angiografi- og laserambulatorium, og det viste sig snart, at vores forventninger ikke havde været for høje. I løbet af det næste halve år fik vi faktisk fjernet ventelisten, da vi i denne periode udførte næsten dobbelt så mange undersøgelser og behandlinger som under det tidligere system. Dette var bl.a. blevet muliggjort, fordi fotografen ikke behøvede at bruge tid i mørkekammer mere, men også fordi patienterne blev afviklet på meget bedre vis i vores nye fluorescein angiografi- og laserambulatorium.

Ventelisten fjernet

Patienter og den primære sundhedstjeneste giver udtryk for tilfredshed efter vores nye model. Også for personalet har det givet en væsentlig forbedring af arbejdsglæden, og det har jo på alle måder afsmittende effekt. Som sidegevinst for afdelingen blev der pr. uge i det år, systemet har fungeret, sparet ca. 20 timer sekretærhjælp, samt sket en nedsættelse af de daglige udgifter på fotografiske materialer med ca. 50%.

Vi har nu kørt med vores ambulatoriemodel i små to år, og frem til november 1997 har vi gennemført 2933 undersøgelser med det nye system. Patienter kan komme med dags varsel til vurdering hos os. I 1998 vil vi bestræbe os på at lave cirka 80 patientundersøgelser pr. måned.

Litteratur

1. Rodney H.B. Grey: Vascular Disorders of the Ocular Fundus. A colour Manual of Diagnosis. Butterworths, 1991.
2. Gisbert, Richard: Fluorescein Angiography Textbook and Atlas. Georg Thieme Verlag Stuttgart-New-York, 1990.
3. Kanski, Jack J: Clinical Ophtalmology. A systematic Approach. Second edition. Butterworth-Heinemann, 1994.
4. Hamilton, AMP, Ulbig, MW, Polkinghorne, P: Management of Diabetic Retineopathy. BMJ Publishing Group, 1996.

Hans Henrik Petersen er klinisk fotograf på KAS Herlevs øjenafdeling.

Nøgleord: Angiografi, KAS Herlev, laserbehandling, oftalmologi, øjensygdomme.