Sygeplejersken
Hvordan fastholdes interessen i et dokumentationsprojekt?
Det er svært at vurdere kvaliteten af sygeplejen, hvis den ikke er ordentligt dokumenteret. Den manglende dokumentation skyldes ofte, at det er en lang og sej proces at dokumentere kvalitet. Samtidig kan det være et problem at fastholde interessen i et langvarigt projektforløb. Men det kan lade sig gøre, hvis man har en ordentlig styring af projektet, viser erfaringer fra Herlev Amtssygehus.
Sygeplejersken 1998 nr. 25, s. 30-35
Af:
Hannele Kesic, oversygeplejerske,
Margit Holm, oversygeplejerske
Side 30
Illustration: Poul Holck
Side 31
Det tager for lang tid med den dokumentation.'' ''Hvorfor skrive, hvad vi skal gøre, det er da indlysende.''
''Hvad tænker de andre om mine løsningsforslag. – Er de gode nok, kan de bruges?''
''Plejeplaner er kun for studerende – for os andre, uddannede, er det tidsspilde.''
''Det er da indlysende, hvad målet er, hvorfor så bruge tid på at skrive det.''
''Hvorfor signere det skrevne. Man kan da se, hvem der har skrevet hvad.''
Denne type udsagn var ikke ualmindelige for et par år siden på Amtssygehuset i Herlev. Men de fleste sygeplejersker var enige om, at en eller anden form for videregivelse af oplysninger om patienten er nødvendig for at sikre kontinuitet og kvalitet i plejen.
I en undersøgelse om dokumentation i sygeplejen (1), foretaget i 1994 på Københavns Amtssygehus i Herlev, konkluderer oversygeplejerske Hannele Kesic og sygeplejelærer Lis Lynge, at når sygeplejen ikke er tilstrækkeligt dokumenteret, er det svært at vurdere sygeplejens kvalitet. Det medfører problemer fagligt, ledelsesmæssigt og juridisk.
Men hvad og hvordan skal vi dokumentere? Hvor præcis og detaljeret skal beskrivelsen af sygeplejehandlingerne være, for at andre kan overtage plejen uden at skulle begynde forfra med dataindsamlingen? Og hvordan kan man få en fælles holdning til dokumentation i sygeplejen blandt sygeplejepersonale på et stort sygehus?
Projektet på Herlev
På baggrund af oplevelser i dagligdagen, der blev bekræftet i den tidligere nævnte undersøgelse, blev forfatterne til undersøgelsen i samarbejde med chefsygeplejersken enige om, at der måtte gøres en ekstraordinær indsats. I 1995 blev det derfor besluttet at nedsætte en dokumentationsgruppe bestående af en styregruppe og et antal nøglepersoner – en projektorganisation – med henblik på at forbedre dokumentationen i sygeplejen.
Styregruppen bestod, ud over de to forfattere til undersøgelsen, af ledende sygeplejersker og kliniske oversygeplejersker. Der blev lagt vægt på den enkeltes viden om og erfaring med dokumentation. Det tilstræbtes, at det medicinske, kirurgiske og psykiatriske speciale var repræsenteret.
Styregruppe
Styregruppen har det overordnede ansvar for Dokumentationsgruppens arbejde. En af de første opgaver var at udarbejde formål og mål med dokumentation i sygeplejen og et kommissorium for styregruppen.
Derudover har styregruppen udarbejdet en standard for dokumentation i sygeplejen, der er retningsgivende for samtlige afdelinger.
Styregruppen fastsatte kriterierne for udvælgelse af nøglepersoner, og afdelingernes sygeplejefaglige ledergruppe udpegede nøglepersonerne:
Nøglepersoner
- Nøglepersonen skulle som sygeplejerske eller radiograf i sit daglige arbejde have vist evne til at anvende sin teoretiske baggrund og omsætte den i praksis.
- Have evne til og mulighed for at implementere ny viden i afdelingen.
- Arbejde med udvikling af dokumentation i egen afdeling.
- Aktivt formidle viden om dokumentation i egen afdeling.
- Udarbejde et mindre projekt i egen afdeling i relation til dokumentation.
- Indgå som nøgleperson i minimum 1 år.
Alle afdelinger var repræsenteret via en eller flere nøglepersoner, og der blev repræsentation fra såvel senge- som serviceafdelinger, i alt 52 personer. Nøglepersonerne var afdelingssygeplejersker, 1. assistenter, sygeplejersker og én radiograf. Med denne sammensætning af ledere og ikke-ledere blev metoden top-down og bottom-up kombineret.
Projektforløbet
For at sikre, at nøglepersonerne fik samme basisviden, indledtes Dokumentationsgruppens arbejde med et tredages introduktionskursus i september 1995.
Side 32
Indholdet var blandt andet:
- Hvorfor skal vi dokumentere vores arbejde?
- Sygeplejeprocessen og indlæggelsessamtaler.
- Sygeplejediagnoser (2) og standarder i sygeplejen.
- Præsentation af to udviklingsprojekter vedrørende dokumentation fra sygehuset.
Nøglepersonerne fik herefter til opgave at skrive om et praksisforløb, hvor manglende eller utilstrækkelig dokumentation resulterede i et mindre godt sygeplejefagligt forløb. Disse praksisbeskrivelser dannede grundlag for overordnede temaer relateret til dokumentation.
Ud fra temaerne dannede nøglepersonerne grupper og udarbejdede projekter omhandlende ét konkret emne inden for dokumentation. Gruppedannelserne har været både inden for samme afdeling og på tværs af afdelingerne. Projektemnet valgtes i samråd med afdelingernes sygeplejefaglige ledelse.
Projekterne omhandlede:
- Indlæggelsessamtaler.
- Stamkort.
- Udvikling og implementering af plejeplaner baseret på sygeplejediagnoser.
- Kontinuitet mellem sengeafdeling og ambulatorium.
- Standarder og kvalitetssikring i sygeplejen.
Styregruppens medlemmer fungerede som vejledere for nøglepersonerne under udarbejdelsen af projekterne.
Undervejs afholdt styregruppen månedlige temadage for nøglepersonerne, hvor der var afsat tid til både teoretiske indlæg og gruppernes projektarbejde.
De teoretiske indlæg har blandt andet været:
- Gennemgang af de forskellige faser i projektarbejde.
- Implementering af projekt i praksis.
- Formidlingsteknik.
- Modstand mod forandring.
- 'I gang igen – hvordan kommer vi videre?'
- Litteraturhenvisning og søgning.
- 'Skriveværksted' med teoretisk og praktisk tilgang til sygeplejediagnoser.
Temadagene med nøglepersonerne har været præget af inspirerende faglige diskussioner. Emner som ansvar og ansvarlighed i forbindelse med dokumentation har været diskuteret i flere omgange. For eksempel: 'Hvordan er sygehjælpergruppens ansvar i denne forbindelse? Kan sygehjælpere udføre indlæggelsessamtaler og udarbejde sygeplejediagnoser?' Spørgsmål som disse skaber livlige debatter, og hænger ofte sammen med både afdelingernes forskellige kultur og personalenormeringer. På nogle afdelinger er der meget få sygehjælpere, og på andre afdelinger er der meget få sygeplejersker. Dette er medvirkende til, at det er meget vanskeligt at give entydige svar på disse spørgsmål.
Nye forslag
På en temadag i juni 1996 blev der gjort status over, hvor langt nøglepersonerne var med deres projekter, og hver gruppe fremlagde deres resultater. Det blev en yderst inspirerende og underholdende dag, hvor nøglepersonerne med stolthed og entusiasme præsenterede deres projekter. Ikke alle var nået lige langt, men alle var opsatte på, at nu skulle der ske noget på afdelingsniveau med henblik på at komme videre i processen.
Mange nye og gode forslag til en revideret sygeplejejournal var spiret frem under projektarbejdet, og det blev klart for styregruppen, at en revision af sygeplejejournalen måtte finde sted. Styregruppen udarbejdede derefter et oplæg til en nye sygeplejejournal, der blev præsenteret for nøglepersonerne på en temadag i november 1996. Sidenhen er forslaget blevet bearbejdet og revideret i samarbejde med nøglepersonerne. Det endelige forslag blev præsenteret for hele sygeplejepersonalet i februar 1997.
Det var ikke alle nøglepersoner, der var lige positive over for forslaget til den nye sygeplejejournal. Mange følte det som en desavouering af deres arbejde, da den nye sygeplejejournal på nogle punkter var anderledes end det løsningsforslag, der var lagt op til i deres projekt. Derfor blev der sat megen
Side 33
tid af til at drøfte den nye sygeplejejournal på de følgende temadage. Grunden til nøglepersonernes frustration over den nye sygeplejejournal skal ses i lyset af den entusiasme, de havde udvist på temadagen i juni 1996. De løsningsforslag, der var blevet fremlagt, var designet til at kunne indpasses på netop den afdeling, som den enkelte nøgleperson repræsenterede. Styregruppens forslag var imidlertid udarbejdet således, at sygeplejejournalen kunne anvendes på samtlige afdelinger i sygehuset. Dette var i tråd med de vedtagne formål og mål med dokumentation i sygeplejen samt standarden for dokumentation i sygeplejen på Amtssygehuset i Herlev.
Styregruppen har efterfølgende udarbejdet 'Vejledning til sygeplejejournal' og en bilagsmappe, der indeholder de juridiske, etiske og faglige rammer, som dokumentation i sygeplejen på Amtssygehuset i Herlev bygger på. Hver afdeling har disse mapper.
Side 34
Tæt kontakt
For at sikre et højt informationsniveau om Dokumentationsgruppens arbejde har styregruppen løbende afholdt informationsmøder for over- og afdelingssygeplejersker. Dette er sket blandt andet på rådsmøder og orienteringsmøder 1-2 gange om året. Desuden har styregruppen udgivet en årsrapport omhandlende Dokumentationsgruppens første arbejdsår, 1995-1996.
I februar 1997 afholdtes sygehusets årlige 'Sygeplejedag', hvor sygeplejepersonalet fra hele sygehuset kunne deltage. Emnet var denne gang dokumentation i sygeplejen. Her præsenterede nogle af nøglepersonerne deres projekter om dokumentation. Derudover var der mellem de forskellige indlæg sketcher, der illustrerede velkendte situationer fra hverdagen – men hvor dokumentationsiveren havde taget overhånd ...
På 'Sygeplejedagen' blev også den nye sygeplejejournal og implementeringsplanen for denne præsenteret.
Implementeringsplanen
Ud over at implementeringsplanen (se figur 2) var en tidsplan, medførte den, at samtlige afdelinger på sygehuset skulle nedsætte en netværksgruppe for dokumentation.
Hvert styregruppemedlem indgik som ressourceperson i to netværksgrupper (se figur 3).
I forbindelse med strategien for implementering skulle hver netværksgruppe blandt andet overveje afdelingens:
- Faglige forudsætninger.
- Personalesituation.
- Struktur.
- Andre igangværende eller planlagte udviklings-/ændringstiltag.
- Kultur.
- Motivation.
Derudover skulle netværksgruppen lave en undervisningsplan for afdelingen, hvor der ud over undervisningsbehovet også var taget højde for:
- Tidsbehov/forbrug.
- Undervisere.
- Økonomi.
Det var op til den enkelte afdeling at beslutte, hvordan de ville gribe implementeringsprocessen af den nye sygeplejejournal an. Dog var der en fælles aftale om, at alle afdelinger senest den 1. oktober 1997 skulle have taget den nye journal i brug. Desuden blev det besluttet, at sygeplejejournalen skulle følge patienten til de samme undersøgelser som lægejournalen.
Nye tiltag
For at sygehusets øvrige sygeplejersker kunne blive fagligt rustet til de nye tiltag inden for dokumentation, afholdtes kurser af to dages varighed med følgende indhold:
- Gennemgang og drøftelse af baggrunden for dokumentation i sygeplejen.
- Gennemgang af sygeplejeprocessen.
- Teoretiske oplæg til udarbejdelse af sygeplejediagnoser.
- Øvelser i at udarbejde sygeplejediagnoser.
For nye nøglepersoner var disse kurser obligatoriske.
Dokumentationsgruppens arbejde har påvirket introduktionen for nyt sygeplejepersonale. Siden foråret 1997 afholdes hver måned et tretimers kursus, hvor nyansatte introduceres til de overordnede principper for dokumentation i sygeplejen. Der gennemgås:
- Baggrund for dokumentation i sygeplejen på sygehuset.
- Standard for dokumentation.
- Sygeplejejournalen (specielt indlæggelsessamtale, sygeplejediagnoser og plejeplaner).
'Gamle' medarbejdere, som ikke har deltaget i sygehusets dokumentationskurser, kan deltage i introduktionskurset.
Undervisningen har været planlagt og afholdt af styregruppen. Fremover vil også nøglepersonerne deltage i afholdelsen af undervisningen.
Den nye sygeplejejournal adskiller sig på væsentlige områder fra den tidligere sygeplejejournal. En af de største ændringer er indførelsen af sygeplejediagnoser. Dette medførte, at afdelingssygeplejerskerne, der har en central rolle ved ændringsprocesser, blev tilbudt et kursus om sygeplejediagnoser. Kurset blev afholdt som et 'skriveværksted', hvor teorierne bag sygeplejediagnoser blev gennemgået, hvorefter cases fra praksis dannede grundlag for udarbejdelse af sygeplejediagnoser.
Undervisningen var planlagt i samarbejde med styregruppen og blev afholdt af en afdelingssygeplejerske og en sygeplejerske, som har stor teoretisk viden om og praktisk erfaring med sygeplejediagnoser.
Sygehjælpergruppen har også udtrykt ønske om et kursus i dokumentation, men dette er endnu ikke iværksat.
Udskiftning i gruppen
Styregruppen har på nuværende tidspunkt fungeret i to et halvt år og nøglepersonerne i to år. Det er lang tid for en
Side 35
projektorganisation, og udskiftning af personer kan ikke undgås. Det har været vanskeligt for nye nøglepersoner at begynde midt i en proces, som andre har igangsat. Det har krævet, at de 'gamle' nøglepersoner i gruppen har brugt tid på at integrere de nye medlemmer. Fra styregruppens side har det tidligere nævnte todages kursus i dokumentation været det tilbud, vi har kunnet give som erstatning for det tredages kursus, hele Dokumentationsgruppens arbejde begyndte med i september 1995.
Sammensætningen i styregruppen er ligeledes blevet ændret undervejs. Nogle af de nyere medlemmer i styregruppen har været ansat på sygehuset under hele processen og har derigennem haft en føling med, hvad der er foregået. Andre medlemmer er kommet udefra og har derfor måttet bruge mere tid på at komme ind i styregruppens arbejdsopgaver. Det er altid en inspirerende udfordring, når der kommer nye medlemmer i en gruppe, fordi de stiller spørgsmål ved ting, som de øvrige i gruppen efterhånden tager for givet. Det kan for eksempel handle om kultur og normer i gruppen. Det er en udfordring, som styregruppen har oplevet. Styregruppemøderne har været præget af gode faglige diskussioner. Mange synspunkter og holdninger er blevet udvekslet, når sygeplejens teorier og grundlæggende ideologier har været til debat. Netop den forskellighed, der er i styregruppen, har været en styrke, idet enhver beslutning, der er truffet, er blevet grundigt drøftet.
Fremtiden
I efteråret 1997 gik Dokumentationsgruppen ind i sit tredje arbejdsår. Samtlige afdelinger er i gang med at implementere den nye sygeplejejournal, der i fremtiden vil følge patienten fra afdeling til afdeling. Temadage for nøglepersoner er planlagt at fortsætte ind i det nye år. Indholdet af disse dage vil i høj grad være præget af afdelingernes erfaringer med den nye sygeplejejournal.
Mange nye aktiviteter er affødt af Dokumentationsgruppens arbejde og vil præge sygeplejepersonalet også i fremtiden. Bevidstheds- og vidensniveauet vedrørende dokumentation i sygeplejen er siden 1995 uomtvisteligt blevet højnet blandt sygeplejepersonalet. Udsagnene i begyndelsen af denne artikel er ikke længere aktuelle på sygehuset.
Er projektarbejdet à la Herlev en arbejdsform, som også kan bruges ved andre sygeplejefaglige udviklingstiltag? Hvordan kan denne lange og krævende proces og resultaterne af den evalueres? Styregruppen har drøftet disse spørgsmål, og dette har resulteret i en kontakt til Evalueringscentret. Der er efterfølgende truffet en aftale om, at centret vil rådgive og vejlede styregruppen vedrørende evaluering af Dokumentationsgruppens arbejde. Men ifølge implementeringsplanen vi den nye sygeplejejournal og arbejdet omkring den også blive internt evalueret af brugerne af sygeplejejournalen i begyndelsen af 1998.
Interesserede kan ved henvendelse til Informations- og uddannelsesafdelingen, Amtssygehuset i Herlev, bestille 'Vejledning til sygeplejejournal' og bilagsmappen.
Litteraturhenvisninger
- Kesic, Hannele, Lynge, Lis: 'Hvordan anvendes sygeplejejournalen på Amtssygehuset i Herlev?' Intern rapport. Herlev 1995.
- Gordon, Marjory: 'Nursing diagnosis – Process and Application'. Missouri, USA. Mosby-Year Book 1994, Third edition.
Hannele Kesic og Margit Holm arbejder begge som oversygeplejersker på Amtssygehuset i Herlev.
Nøgleord: Dokumentation, kvalitet, sygepleje.