Sygeplejersken
Sygehuse i gabestokken
Ansatte på landets sygehuse er vrede over en undersøgelse fra Finansministeriet om effektivitet og produktivitet på sygehusene. Det er ikke nok at kigge på økonomien, det handler også om kvalitet i behandlingen, siger to chefsygeplejersker, hvis arbejdspladser blev udnævnt til at være blandt de mindst effektive i Danmark. Som plaster på såret opretter sundhedsministeren nu et center, der skal undersøge kvaliteten.
Sygeplejersken 1998 nr. 34, s. 4-7
Af:
Jesper Berg, journalist
En undersøgelse fra Finansministeriet (se boks 1) er blevet kritiseret fra flere sider for at fokusere mere på, hvor mange patienter der kommer ind og ud ad døren end på kvaliteten af pleje og omsorg.
Samtidig stilles der spørgsmålstegn ved, at man rangordner sygehusene ud fra komplicerede analysemodeller, som risikerer at tegne et forvrænget billede af virkeligheden på landets sygehuse.
I den omstridte undersøgelse sammenligner Finansministeriet sygehuse, som har de samme betingelser for at udføre eksempelvis knæoperationer. Når sammenligningen er foretaget, kan man se, hvilket sygehus der udfører flest knæoperationer for de samme penge. De sygehuse, som er meste effektive og producerer flest knæoperationer, bliver herefter tildelt indeks 100. Sygehuse, som kun har den halve produktion for de samme beløb, vil tilsvarende blive tildelt et indeks på 50.
Resultaterne i undersøgelsen viser, at der er stor spredning i sygehusenes effektivitet. Godt fire ud af ti sygehuse har en effektivitet, der ligger under 80 procent af niveauet hos de bedste – det vil sige sygehuse med et indeks på 80 eller derunder. Finansministeriet mener, at mange hospitaler kunne præstere mere for pengene.
I undersøgelsen hedder det, at de mindst effektive sygehuse bruger knap 40 procent flere ressourcer på at nå samme produktion som de mest effektive sygehuse.
Advarer
Sundhedsøkonom Jes Søgård, direktør i Institut for Sundhedsvæsen, sagde den 7. august 1998 til Morgenavisen Jyllands-Posten i forbindelse med avisens omtale af undersøgelsen:
''Godt nok justerer man for det forhold, at det er forskellige patienter, der indlægges på Brovst Sygehus og Rigshospitalet. Men spørgsmålet er, om den justering er tilstrækkelig til, at man kan sammenligne sygehuse med landsdelsfunktioner med de helt små lokalsygehuse.''
Undersøgelsen tager heller ikke højde for, hvor længe patienter skal blive liggende på sygehuset, fordi de ikke kan komme videre i systemet. Det kunne for eksempel være patienter, som ikke kan få en plejehjems- eller aflastningsplads med det samme, eller hvor der skal arrangeres hjemmesygepleje og skaffes hjælpemidler, før patienten kan sendes hjem.
Hængt ud
Et af de sygehuse, der skrabede bunden i Finansministeriets undersøgelse af 68 hospitaler, var Skive Sygehus (se tabel 1).
Chefsygeplejerske Ida Gøtke Hansen kunne i Morgenavisen Jyllands-Posten den 7. august 1998 se sin arbejdsplads udnævnt til at være et af de mindst effektive sygehuse i landet. Om den oplevelse siger hun:
''Vi føler os hængt ud. Folk knokler og forsøger at gøre deres bedste, og alligevel skal de se sig udskreget til at være ineffektive.Vi er kede af Finansministeriets undersøgelse. De forsøger at begive sig af med noget, som de i grunden ikke har forstand på. Undersøgelsen bygger på det velkendte metodiske problem, at den udelukkende måler sygehusenes aktivitet ud fra præsterede sengedage.''
Brædstrup Sygehus fik ligeledes en dårlig placering i undersøgelsen. Chefsygeplejersken for Brædstrup Sygehus, Anna Birte Sparvath, siger:
''Vi tager det roligt. Jeg vil tolke undersøgelsen således, at man har set isoleret på en række data, som er uden facetter. De tal siger ikke hele sandheden om effektivitet og kvalitet, da de er konkluderet ud fra isolerede data.''
Arbejdsro i Sæby
Til gengæld kan man glæde sig på sygehuset i Sæby pr. Høng, hvor man kan se sig noteret som værende suverænt det mest effektive sygehus i landet. Sygehuset, som hører under Kalundborg Sygehus, fungerer som en korttidskirurgisk afdeling, der primært udfører åreknude-, brok- og hæmorideoperationer.
Alle operationer er elektive, og det gør det nemmere at planlægge mere effektivt.
''Stort set alle patienter er ude af sengen dagen efter,'' siger oversygeplejerske Tom Johansen fra
Side 5
Sæby Sygehus. Han er ikke forbavset over, at Sæby Sygehus ligger i top, når det gælder effektivitet:
''Sandheden er, at det er et koncept, vi har bygget op gennem mange år. Vi har jo mulighed for at planlægge ned i mindste detalje, da alle operationer er planlagte i forvejen.
Hvis vi siger, at patienten skal ligge på operationsbordet klokken 12.15, så ligger vedkommende der. Vi skubber ikke tingene foran os, som man desværre bliver nødt til at gøre andre steder i landet.''
Sygehuset i Sæby har en skadestue, som kun tager sig af småskader. Det betyder, at der yderst sjældent kommer akutte patienter ind.
''Vi skal ikke pludselig rydde en operationsstue, fordi der kommer kvæstede fra et trafikuheld ind. Det giver arbejdsro,'' siger Tom Johansen.
Undersøgelsen fra Finansministeriet er en såkaldt benchmark-undersøgelse, der sammenligner sygehusenes produktivitet. Den viser, at de mest effektive sygehuse producerer omtrent dobbelt så meget som de mindst effektive i forhold til de anvendte ressourcer. I undersøgelsen har man anvendt to forskellige analysemodeller. En såkaldt Data Envelopment Analysis (DEA) og en regressionsmodel.
DEA-modellen måler sygehusenes omkostningseffektivitet ved at sammenligne ressourceforbrug og produktion med enheder, der har samme produktionssammensætning. Som mål for sygehusenes produktion anvender man antallet af udskrivninger og antallet af ambulante behandlinger. Udskrivningerne korrigeres for tidsforbruget i behandlingen, og de ambulante behandlinger korrigeres tilsvarende for tidsforbruget.
Ressourceforbruget for de enkelte sygehuse er opgjort som nettodriftsudgifter og korrigeret for udgifter til forskning, psykiatri, andre udgifter samt indtægter og udgifter i forbindelse med behandling af patienter fra andre amter.
I regressions-modellen sammenholder man driftsudgifter med forventede udgifter. Det sker ud fra gennemsnitstal for sammenhængen mellem produktionsværdi og udgifter under ét. Et sygehus med høj effektivitet kendetegnes ved, at driftsudgifterne viser sig at blive mindre end forventet. Omvendt er sygehuse med lav effektivitet kendetegnet ved driftsudgifter, der bliver større end forventet.
Der er regnet på begge modeller to gange – henholdsvis med og uden langliggerdøgn.
Modellerne tager ikke højde for kvaliteten af sygehusenes ydelser. Med andre ord siger den ikke noget om, hvor man får den bedste behandling.
Kilde: Budgetredegørelse 98, Finansministeriet maj 1998.
Tallene er gode nok
I Finansministeriet maner man til forsigtighed med hensyn til at tolke for bredt på undersøgelsen. Man har ikke forsøgt at undersøge kvaliteten på sygehusene, for det ville kræve et talmateriale, som endnu ikke er tilgængeligt. Derimod har man forsøgt at se på, hvor man får mest ud af pengene, og det er lykkedes, mener man i Finansministeriet.
''Vi har tegnet et groft billede af den aktuelle situation ud fra de tilgængelige data, og det betyder, at det skal tolkes med varsomhed. Formålet har været at sammenligne sygehusenes effektivitet med hinanden. Materialet er godt nok til, at man kan pege på de gode og de dårlige steder, når det handler om effektivitet og produktionsomkostninger,'' siger Agnete Gersing, kontorchef i Finansministeriet. Hun erkender dog, at mange faktorer er udeladt af undersøgelsen.
Chefsygeplejerske Ida Gøtke Hansen fra det lavt placerede Skive Sygehus er af den opfattelse, at målinger nok skal omhandle præsterede sengedage, men også
Side 6
TABEL 1. SYGEHUSENES PLACERING I DEA- OG REGRESSIONSMODEL 1 |
||||||
1993 |
1994 |
1995 |
1993 |
1994 |
1995 |
|
Placering |
||||||
Amtssygehuset i Fakse |
37 |
22 |
19 |
20 |
9 |
15 |
Amtssygehuset i Nakskov |
50 |
44 |
29 |
29 |
25 |
18 |
Amtssygehuset i Roskilde |
27 |
38 |
43 |
57 |
62 |
59 |
Amtssygehuset i Stege |
11 |
13 |
2 |
3 |
6 |
4 |
Bispebjerg Hospital |
15 |
32 |
49 |
61 |
64 |
66 |
Bornholms Centralsygehus, Rønne |
59 |
60 |
59 |
45 |
60 |
63 |
Brovst Sygehus |
13 |
12 |
4 |
5 |
5 |
6 |
Brædstrup Sygehus |
68 |
68 |
21 |
67 |
67 |
61 |
Centralsygehuset i Holbæk |
35 |
19 |
51 |
27 |
21 |
41 |
Centralsygehuset i Nykøbing F. |
56 |
62 |
56 |
41 |
45 |
46 |
Centralsygehuset i Næstved |
5 |
33 |
36 |
23 |
39 |
40 |
Dronninglund Sygehus |
9 |
10 |
9 |
9 |
13 |
14 |
Esbjerg Centralsygehus |
22 |
59 |
50 |
28 |
52 |
38 |
Farsø Sygehus |
31 |
9 |
6 |
38 |
14 |
9 |
FAS Midt, Hillerød |
33 |
42 |
65 |
43 |
58 |
53 |
FAS Vest, Frederikssund |
6 |
5 |
8 |
2 |
2 |
3 |
FAS Øst, Helsingør |
30 |
37 |
28 |
6 |
15 |
13 |
Fredericia Sygehus |
8 |
6 |
10 |
16 |
18 |
17 |
Frederiksberg Hospital |
7 |
8 |
66 |
48 |
46 |
64 |
Frederikshavn-Skagen Sygehus |
17 |
17 |
13 |
18 |
19 |
21 |
Fåborg Sygehus |
58 |
43 |
25 |
58 |
48 |
45 |
Grenå Sygehus |
29 |
29 |
35 |
15 |
12 |
27 |
Grindsted Sygehus |
49 |
34 |
20 |
40 |
31 |
12 |
Haderslev Sygehus |
62 |
65 |
60 |
52 |
51 |
51 |
Herning Centralsygehus |
47 |
47 |
37 |
31 |
27 |
32 |
Hjørring Sygehus |
57 |
52 |
48 |
53 |
47 |
48 |
Hobro Sygehus |
42 |
39 |
22 |
44 |
42 |
37 |
Holstebro Centralsygehus |
52 |
48 |
55 |
33 |
35 |
47 |
Horsens Sygehus |
10 |
26 |
39 |
7 |
23 |
22 |
Hvidovre Hospital |
3 |
4 |
5 |
42 |
36 |
36 |
Kalundborg Sygehus |
61 |
57 |
57 |
56 |
57 |
57 |
KAS Gentofte |
18 |
14 |
44 |
24 |
26 |
28 |
KAS Glostrup |
23 |
7 |
16 |
34 |
20 |
16 |
KAS Herlev |
20 |
24 |
64 |
46 |
56 |
56 |
KAS Sct. Elisabeth |
28 |
31 |
38 |
26 |
32 |
30 |
Kjellerup Sygehus |
48 |
50 |
26 |
50 |
43 |
42 |
Kolding Sygehus |
19 |
30 |
30 |
13 |
22 |
19 |
Lemvig Sygehus |
36 |
45 |
33 |
37 |
44 |
52 |
Middelfart Sygehus |
46 |
11 |
17 |
22 |
3 |
8 |
Nyborg Sygehus |
39 |
23 |
34 |
19 |
11 |
23 |
Nykøbing Mors Sygehus |
55 |
46 |
47 |
51 |
40 |
55 |
Nykøbing Sjælland Sygehus |
21 |
15 |
18 |
17 |
7 |
20 |
Odder Sygehus |
54 |
55 |
40 |
30 |
37 |
33 |
Odense Sygehus |
51 |
53 |
54 |
62 |
61 |
50 |
Randers Centralsygehus |
4 |
3 |
7 |
8 |
4 |
5 |
Rigshospitalet |
67 |
67 |
68 |
68 |
68 |
68 |
Ringkøbing Sygehus |
38 |
35 |
14 |
36 |
34 |
24 |
Ringsted Sygehus |
45 |
54 |
52 |
39 |
38 |
39 |
Roskilde Amts Sygehus Køge |
14 |
27 |
45 |
14 |
24 |
29 |
Silkeborg Centralsygehus |
26 |
40 |
15 |
10 |
16 |
7 |
Skejby Sygehus |
41 |
21 |
24 |
59 |
53 |
62 |
Skive Sygehus |
65 |
63 |
63 |
60 |
50 |
54 |
Slagelse Centralsygehus |
60 |
64 |
61 |
55 |
55 |
44 |
Sundby Hospital |
40 |
18 |
31 |
64 |
59 |
49 |
Svendborg Sygehus |
43 |
56 |
42 |
47 |
41 |
35 |
Sygehuset i Sæby pr. Høng |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
Sønderborg Sygehus |
63 |
58 |
58 |
63 |
63 |
60 |
Tarm Amtssygehus |
32 |
36 |
23 |
21 |
28 |
26 |
Thisted Sygehus |
53 |
49 |
32 |
35 |
33 |
31 |
Tranebjerg Sygehus |
1 |
2 |
11 |
4 |
8 |
11 |
Tønder Sygehus |
24 |
28 |
12 |
11 |
17 |
10 |
Vejle Sygehus |
12 |
16 |
27 |
32 |
30 |
25 |
Viborg Sygehus Vest |
44 |
51 |
62 |
54 |
54 |
43 |
Ærøskøbing Sygehus |
66 |
61 |
46 |
66 |
65 |
65 |
Åbenrå Sygehus |
25 |
20 |
3 |
12 |
10 |
2 |
Ålborg Sygehus |
64 |
66 |
67 |
65 |
66 |
67 |
Århus Amtssygehus |
16 |
25 |
41 |
25 |
29 |
34 |
Århus Kommunehospital |
34 |
41 |
53 |
49 |
49 |
58 |
Anmærkning: 1 angiver bedste placering. Kilde: FinansministerietAnalyserne henholdsvis med (DEA- og regressionsmodel 2) og uden antal langliggerdøgn (DEA- og regressionsmodel 1) viser en stor variation i produktiviteten på nogle enkelte sygehuse, men generelt giver analyserne stort set det samme billede. I tabel 1 er opstillet en oversigt over de enkelte sygehuse.
Side 7
dække ambulant og deldøgnsaktiviteten. Derudover ville det være relevant at beskæftige sig med nogle kvalitative aspekter i fremtidige undersøgelser. Hun mener, at det er nødvendigt blandt andet at se på, hvor mange postoperative infektioner og komplikationer, det enkelte sygehus har. Det ville give mere nuancerede tal, fastslår hun.
Og chefsygeplejerske Anna Birte Sparvath fra Horsens og Brædstrup Sygehus er enig, men siger dog samtidig, at der er mange andre forhold, der også har betydning:
''Det er nemt nok at registrere antallet af infektioner, men det bliver straks sværere, når det gælder for eksempel opgørelser over god patientkontakt, information til patienten, tilfredshed og alle de andre bløde værdier, som betyder meget, men som er vanskelige at putte ind i et skema.''
Koch og kvalitet
Tilsyneladende har sundhedsminister Carsten Koch (S) hørt det før. Han har netop oprettet et evalueringscenter, der skal undersøge sygehusene på andre områder end blot produktivitet og økonomi. Ved udpegningen af bestyrelsen for centret den 10. august i København sagde sundhedsminister Carsten Koch blandt andet:
''Oprettelsen af evalueringscentret skal ses som et led i regeringens bestræbelser på at skabe et mere velfungerende sygehusvæsen. Karakteriseret ved korte ventetider, høj faglig kvalitet og effektiv ressourceanvendelse. Centret skal evaluere samtlige offentlige danske sygehuse.''
Endvidere sagde han:
''Opgaven omfatter sygehusenes ledelse, kvalitet og service, patientvenligheden, teknologianvendelsen og effektiviteten i udnyttelse af kapacitet og personale.''
Samtidig slog sundhedsministeren fast, at kommende undersøgelser fra evalueringscentret ville blive offentliggjort.
Hilses velkommen
De mange ord hilses velkommen af de to chefsygeplejersker fra de udhængte sygehuse. De mener begge, at det er på tide at få undersøgt kvaliteten på sygehusene.
''Vi glæder os til at få besøg af evalueringscentret, for vi mener, at vi har noget kvalitet at vise frem,'' siger Anna Birte Sparvath. Begge chefsygeplejersker er enige om, at fremtidens patienter vil blive mere kritiske, end de er i dag.
Og at de i øvrigt ikke længere skal betragtes som patienter, men som kritiske brugere af systemet. De kalder filosofien bag det kommende center for god og rigtig og mener, at det er tiltrængt med undersøgelser, der kan anlægge et helhedssyn på sygehusenes kvalitet og effektivitet.
''Dørene er åbne. Men vi har ikke brug for flere undersøgelser som Finansministeriets,'' siger chefsygeplejerske Ida Gøtke Hansen fra Skive Sygehus.
Finansministeriet har i forbindelse med sin undersøgelse af effektiviteten på landets sygehuse bedt ledelsen på de syv bedst placerede sygehuse og tre chefer fra sundhedsforvaltningerne i tre amter om at pege på faktorer, som fremmer produktiviteten. De pegede på:
Personale og ledelse
- Opstilling af fælles erkendte målsætninger for alle medarbejdere
- Dialog, der muliggør ændringer
- Ansvarliggørelse af personalet
- Etablering af korpsånd blandt personalet
- Synlighed for personalet af, at deres indsats betyder noget.
Struktur
- Geografisk placering
- Størrelse
- Optageområde og patientgrundlag
- Bygningsmæssig standard og organisering.
Arbejdets tilrettelæggelse
- Akut visitationsafsnit på medicinsk afdeling
- Dagkirurgi
- Elektive enheder
- Anvendelse af yngre læger/speciallæger med videre.
Teknologi
- Dublering af meget anvendt udstyr
- Udstyr, der reducerer påkrævet transport
- IT-løsninger skal implementeres med omtanke
- Omkostningsbevidsthed ved indkøb af nyt udstyr.
Økonomistyring
- Decentralisering af ansvar og budget
- Pålidelig og tidstro ledelsesinformation
- Budgetsikkerhed på afdelingerne
- Konstant pres og fokus på ressourcerne.
Kilde: Interviewundersøgelse af sygehuse, Finansministeriet maj 1998
Finansministeriet bad også ledelsen på de syv bedst placerede sygehuse og tre chefer fra sundhedsforvaltningerne i tre amter om at pege på faktorer, der hindrer produktiviteten. De pegede på:
- Stive faggrænser og historiske privilegier hos faggrupper
- Modstand mod forandringer hos medarbejderne
- Frustrationer og fremmedgørelse hos personalet
- Åbenlyse magtkampe mellem specialer
- Dårligt samarbejde, både internt i ledelsen og mellem faggrupper
- Rekrutteringsproblemer.
Kilde: Interviewundersøgelse af sygehuse, Finansministeriet maj 1998.
Nøgleord: Budgetredegørelse 98, effektivitet, Finansministeriet, kvalitet, sygehuse.