I den afrikanske bush med AIDS-hjemmeplejen

Monica er indlagt på klinikken i Chapanduka. Monica føler sig tryggest på klinikkens gulv, for hun har aldrig før ligget i en seng. Moderen passer hende og skal også sørge for maden til hende. Foto: Gretelise Holm.

Monica på 28 år vil helst ligge på gulvet og dø. Hun har hele sit liv sovet på et lerstampet hyttegulv, så klinikkens seng gør hende utryg og bange. Moderen løfter forsigtigt sin 30 kilo tunge datter ned på cementgulvet og beder Sygeplejerskens udsendte om at fotografere datteren, så familien senere kan have et minde. Monica kan ikke tale, men hvisker til sin mor. Den døende beder om en appelsin.

Men der er ingen appelsiner på klinikken ude i bushen. Der er ikke engang mad til den døende aids-patient. Samtidig med, at hun tigger om en appelsin, er klinikkens sygeplejerske og sygeplejersken fra det private hjemmebesøgsprogram involveret i en diskussion om, hvem der skal sørge for og betale for maden til Monica og andre døende aids-patienter, der bliver indlagt til såkaldt aflastning i en af de to senge på klinikken i Chapanduka.

Hjemmesygeplejersken siger med fast stemmeføring, at det må indskærpes slægtningene, at de selv skal sørge for maden til deres døende. Patienterne skulle jo også have spist, hvis de havde ligget derhjemme. Klinikkens sygeplejerske svarer, at de pårørende i dette tilfælde har det meste af en dagsvandring hjem og måske ikke vil nå tilbage, før Monica er død.

De to sygeplejersker når frem til, at man må rette henvendelse til distriktsrådet for at få afklaret, hvem der skal betale for majsmel til de patienter, der tilbringer deres sidste dage på klinikken i såkaldt respite care. En slags aflastningsindlæggelse.

Aflastningen består i, at de pårørende og den døende er i nærheden af vand og gode råd fra klinikkens sygeplejerske. Mad til og pleje af de døende skal de pårørende selv tage sig af, for klinikken er ikke noget hospital med personale til den slags.

Udgifterne og det praktiske i forbindelse med Monicas død og hjemtransporten af liget skal familien også tage sig af, for døden på klinikken betragtes formelt som en hjemmedød, forklarer hjemmesygeplejersken Molly Mudekunye nøgternt.

På en dansker kan det virke lidt ufølsomt med sådanne økonomiske betragtninger hen over hovedet på en døende, men her i Zimbabwe gør virkeligheden én nøgtern. Virkeligheden er, at cirka 1,2 millioner af landets 11 millioner er hiv-positive, og at 1.000 dør af aids – om ugen.

Aids holocaust

Aids holocaust er den store overskrift i dagens Zimbabwe-avis, hvor resultatet af en omfattende amerikansk undersøgelse og befolknings-beregning offentliggøres: Kun hver tredje af de nu 15-årige zimbabwere vil komme til at opleve deres 31-års fødselsdag.

De tal, der beskriver aids-katastrofens omfang i Zimbabwe, varierer noget, men lægger man sig i midten og holder fast i de mest solide kilder, som for eksempel er omfattende anonyme testninger af førstegangsfødende og repræsentative optællinger af forældreløse børn, får man et billede, der ser nogenlunde sådan ud:

20 procent af befolkningen i den seksuelt aktive alder er hiv-positive. Screeninger af førstegangsgravide i forskellige by- og landområder viser, at 20-40 procent af de unge kvinder er hiv-positive. Cirka en tredjedel af deres børn vil være hiv-smittede fra fødslen.

Kvinderne smittes af ældre mænd, mens de endnu er meget unge.

Hver femte af de 15-20-årige piger er allerede hiv-smittede, mens praktisk taget ingen af de unge mænd i samme aldersgruppe er ramt, viser en ny undersøgelse af de unge i en af Zimbabwes større byer, Mutare. Men virus indhenter senere mændene.

Mens kvinderne er i flertal blandt dem, der dør af aids i 20-30-års alderen, udgør mændene flertallet af dem, der dør i 30-40-års alderen.

Tilbage er der nu skønsmæssigt og lavt sat 400.000 forældreløse børn ud af landets cirka seks millioner. De mest forsigtige beregninger siger, at der ved årtusindskiftet vil være 600.000 forældreløse. Cirka hvert tiende barn.

Virkeligheden i Zimbabwe er også

Side 11

en ubeskrivelig og voksende fattigdom i landdistrikterne.

Mens byernes politisk-økonomiske elite rager til sig, og landets præsident Robert Mugabe har sendt sine tropper i krig i Congo for at forsvare personlige investeringer, er Zimbabwe ramt af en hyperinflation, som betyder, at det store flertal ikke længere kan betale for den mest basale livsnødvendighed, den daglige majsmel. Eller for skolegang og klinikbesøg, som i hehold til Den Internationale Valutafonds og Verdensbankens økonomiske liberaliseringsprogrammer skal være delvist brugerfinansierede.

Sult, sygdom, fordummelse og overtro breder sig, mens militærbudgettet overskrider sundhedsbudgettet med 60 procent.

Aids – en social sygdom

''Det er på tide, at verden får øjnene op for, at aids-kastastrofen i langt højere grad har en social og økonomisk end en medicinsk forklaring,'' siger den erfarne læge Monica Glenshaw til Sygeplejersken.

Monica Glenshaw er lægelig leder af Missionshospitalet i Murambinda, der ligger i Buhera-distriktet i det sydøstlige Zimbabwe. Missionshopitalet har status som distriktshospital, og Monica Glenshaw er derfor også øverste ansvarlige for distriktets sundhedsvæsen, der omfatter 22 sygeplejedrevne klinikker.

Distriktet er et tørt, sandet, stenet og fattigt landområde, hvor der bor cirka 220.000 mennesker, der overvejende driver selvforsyningslandbrug. Udbyttet er så ringe, at de fleste har behov for offentlig fødevarenødhjælp en del af året.

For den rige verden og dens hjælpeorganisationer er det alt for nemt at rubricere aids-epidemien som et ulykkeligt medicinsk fænomen, der tilfældigvis helt overvejende rammer ulandenes befolkninger, mener Monica Glenshaw.

Og det er for nemt at forklare smittens hastige udbredelse med uansvarlig livsstil, kulturelle fænomener og manglende brug af kondomer. På den måde bliver sygdommen de syge og døendes egen skyld.

Virus' hurtige og dødelige fremmarch skyldes i første række nød, fattigdom og uvidenhed, der vokser med den økonomiske polarisering i verden og i de enkelte lande.

Monica Glenshaw opremser de forhold, hun ser som hovedårsag til hiv-smittens hastige udbredelse i Zimbabwe, der er et af Afrikas hårdest ramte områder:

''Kvinder må prostituere sig for simpel overlevelse. Fattige kvinder er fanget i polygame ægteskaber. Pigebørn bliver bortgiftet for at skaffe deres familier indtægt. Ubehandlede kønssygdomme og sår befordrer smitten. Vandmangel i de fattige landlige distrikter forringer den hygiejniske standard. Sult og dårlig ernæring nedsætter modstandskraften. Børn dropper ud af skolen, fordi der ikke er råd til skolepenge. Analfabetisme og uvidenhed vokser og giver plads for overtro og sundhedsskadelige handlinger og livsmønstre.''

Dr. Glenshaw står ikke ene med sit synspunkt. Flere og flere kritiske røster i ulandene mener, at der må gøres op med den ensidige sygdomsforklaring på aids-epidemien.

Men hvis man begynder at erkende aids-smittens hastige udbredelse som et overvejende socialt fænomen, så kalder situationen på gennemgribende politiske og

Side 12

økonomiske forandringer i stedet for lappeløsninger og godgørenhed.

''Mange internationale låne- og hjælpeorganisationer ser ikke aids som en socialmedicinsk epidemi,'' siger doktor Monica Glenshaw.

Dansk-støttede besøgsvenner

120 kilometer syd for Murambinda, men stadig i det Buhera-distrikt, som dækkes af distriktshospitalet, ligger den lille by Birchenough Bridge.

I Birchenough Bridge er der et offentligt hospital med 52 senge, som udelukkende drives af sygeplejersker. I byens udstrakte opland er der fem offentlige landlige klinikker, som også drives af sygeplejersker.

Hospitalet og de fem klinikker dækker en befolkning på 70.000, der bor i hytter spredt rundt i det uvejsomme terræn. I en stærk terrængående bil kan det tage op til et par timer at nå fra byen til de fjerneste patienter.

Nærmeste læge er 120 kilometer væk på distriktshospitalet i Murambinda.

I dette område – Buhera Syd – kører Sygeplejerskens udsendte på hjemmebesøg med sygeplejerske og projekt-koordinator Molly Mudekunye.

Molly Mudekunye er projektleder i et såkaldt Home Based Care-projekt, kaldet Rujeko-projektet.

Hendes og de øvrige ansattes løn samt bil og driftsudgifter bliver betalt af danske skatteborgere via Danida, som har tegnet sig for økonomisk støtte til projektet indtil udgangen af 1999. I den tidlige fase var det Mellemfolkeligt Samvirke, der hjalp det private Rujeko-projekt på benene.

Rundt omkring i Zimbabwe er der mange af den slags hjemmeplejeprojekter, offentlige eller private donorstøttede, som er oprettet i erkendelse af, at man må gøre noget. Det ressourcefattige offentlige sundhedsvæsen kan slet ikke klare aids-byrden eller indlæggelse af de døende.

Nogle hospitaler melder allerede nu om, at op til 70 procent af afdelingernes kapacitet bruges på hiv/aids-relaterede lidelser.

Hat og sko til de frivillige

Home Based Care-programmerne kan nærmest beskrives som en blanding af besøgsven-ordninger og hjemmesygepleje. Det er således kun undtagelsesvist sygeplejersken Molly Mudekunye selv, der besøger patienterne.

''Det meste af min tid går med ledelse, administration, informationsarbejde, rådgivning og rapportskrivning,'' forklarer hun.

Patienterne under Rujeko-projektet får i stedet besøg af frivillige caregivers (omsorgsgivere) eller af en af de to projektansatte ufaglærte assistenter.

Det er oftest omsorgsgiverne, der kommer på besøg, og de rekrutteres i lokalmiljøerne. De er ulønnede, men der er ingen problemer med at få frivillige til at melde sig, tværtimod er der næsten kamp om pladserne. Som caregiver får man nemlig hat, sko og T-shirt, og desuden er der tradition for, at man får gaver i form af mad, hvor man kommer på sygebesøg. Der er nu omkring 200 frivillige.

De frivillige er tit lige så sultne og fattige som deres patienter. Men de har fået små kurser i pasning og pleje af syge, og den viden kan de give videre til de pårørende rundt i hytterne.

''I nødsituationer skal omsorgsgiverne selvfølgelig kunne hente vand eller vaske en patient, men som hovedregel er deres opgave at instruere de pårørende om, hvordan den syge skal plejes,'' fortæller Molly Mudekunye.

Omsorgsgiverne er også det vigtige kommunikationsled mellem patienterne i bushen, lokalområdets offentlige sundhedsklinik og det private Rujeko-projekt i Birgenough Bridge. Omsorgsgiverne kan give klinikken og projektet besked om, hvor folk ligger syge, og bringe gode råd og medicin tilbage til de syge og de pårørende.

1-2 gange om måneden får patienterne besøg af en af projektets fastsansatte assistenter, ufaglærte, der har fået lidt længere kurser i sygepleje. De kører ud i den firehjulstrukne projektbil fra Birgenough Bridge og gør det samme som omsorgsgiverne, men med lidt større autoritet og direkte reference til projektledelsen.

Øverst i den danskstøttede private organisation sidder to uddannede sygeplejersker. Det er foruden projektkoordinatoren Molly Mudekunye, sygeplejersken Gracia Mazhande, som har titel af uddannelseskoordinator.

Grazia Mazhandes opgave er at udbrede information om aids, der kan påvirke holdningerne og få folk til at ændre livsstil og kulturelle vaner, så de bliver mindre udsatte for smitte.

Hjemmeplejepatienten her har 22 børn, 11 med førstekonen, syv med andenkonen og fire, han har arvet efter en bror. Ordet aids nævnes ikke, men manden opremser mange symptomer: Han siger, at han har hjerteproblemer, diarré og ondt i arme og ben.

Småpiger som betalingsmiddel

Lige for tiden er Gracia Mazhande således engageret i en lokal debat om det fænomen, at man her på egnen stadig ganske hyppigt bruger småpiger som betalingsmidler i erstatningssager, fortæller hun til Sygeplejersken.

Hvis en familie har forbrudt sig mod en anden, kan den gøre skaden god igen og formilde de hævnende ånder ved at aflevere en mindreårig pige til den forurettede familie.

Ideen er så, at pigen, når hun kommer i puberteten, skal føde et drengebarn til den forurettede familie. Først da vil regnskabet mellem de to familier være udlignet og ånderne formildede. Pigen skal selvsagt besvangres af et ældre medlem af den forurettede familie.

''Jeg prøver at banke ind i hovederne på folk, at det ikke alene er en hiv-smittefarlig tradition, hvor ofret er et forsvarsløst pigebarn. Det er også en grov krænkelse af pigens menneskerettigheder at bruge hende som betalingsmiddel. Når hun bliver afleveret til den fremmede familie, vil hun tit blive behandlet som en slave.Og når den tid kommer, at hun skal gøres gravid, vil hun ofte opleve det som en slags voldtægt,'' fortæller Gracia Mazhande og tilføjer, at det er svært at få – især mændene – til at forstå, at mindreårige piger også har menneskerettigheder. Desuden er frygten for hævnende ånder så stor, at man vil gøre hvad som helst for at undgå dem.

Flerkoneri

Polygami, erstatningskoner og enkearv er andre aids-befordrende traditioner, som sygeplejerskerne på Rujeko-projektet prøver at skabe debat om.

Mænd kan gifte sig med så mange koner, som de har lyst og råd til. De betaler brudepris, såkaldt lobola, til kvindens familie. Og hvis konen derefter dør, har manden

Side 14

krav på en erstatningskone – som regel en lillesøster eller kusine til den afdøde.

Hvis manden dør i utide, indgår enken eller enkerne i hans efterladte bo, som skal arves af broderen eller et andet mandligt familiemedlem.

Der er opbrud i traditionerne for så vidt angår erstatningskoner og enkearv, men de hænger stadig godt ved – især på landet, hvor 70 procent af Zimbabwes befolkning bor.

''Mange mænd har opdaget, at det kan være farligt at arve en afdød brors kone, og så jager familien hende væk eller beskylder hende for at være heks for at kunne få den afdødes ejendom, uden at konen følger med. På den måde kan en hiv-smittet enke blive endnu værre stillet,'' fortæller sygeplejerskerne.

Heksedoktorer

Rundt på skyggefulde pladser, under hytternes tagskæg eller under akacie- og baobabtræer, sidder de aids-patienter, der endnu kan holde sig selv på benene. Her sidder for eksempel manden, der snart vil efterlade sig 22 faderløse børn.

Han har 11 børn med sin første kone, syv med den næste og fire, han har arvet efter sin afdøde bror. Han siger, at han har hjerteproblemer, diarré og ondt i arme og ben. Og at hverken profeterne i hans apostelkirke, heksedoktoren eller sygeplejerskerne inde på hospitalet i Birgenough Bridge har kunnet hjælpe ham. Han har ellers været hos dem alle og afleveret fem høns til heksedoktoren, der har opslået sin bod uden for sygeplejerskernes hospital i byen.

Zimbabwes 40.000 registrerede traditionelle healere, populært kaldet heksedoktorer, udgør med deres blandede urter, grumsede væsker, knuste skeletdele og åndemanerier en væsentlig del af den sundhedssektor, som aids-syge søger til i deres store nød, fattigdom og uvidenhed.

Desværre giver heksedoktorerne nu og da patienterne meget dårlige og farlige råd, fortæller sygeplejerskerne. Råd om at gå i seng med småpiger for at blive kureret. Eller advarsler om, at kondomer er inficerede med aids, og at man derfor hellere skal lytte til heksedoktorerne end til sygeplejerskerne.

Den kultur og tro, som heksedoktorerne fastholder og formidler, skaber også store vanskeligheder for aids-patienterne og deres familier, fortæller sygeplejerskerne.

Troen går ud på, at ulykker, sygdom og død skyldes hekse. Når et medlem af familien får aids, begynder alle at mistænke hinanden for at være den skyldige, og så går man til heksedoktoren, som er eksperten, der kan udpege heksen ved hjælp af forskellige ritualer og 'mediciner'.

Hele dette heksejagts-forløb skaber mistro, angst, konflikter og

Side 15

fjendtlighed i familien og en dårlig stemning omkring patienten.

Heksedoktoren har opslået sin bod lige uden for hospitalet i Birchenough Bridge. Der er 40.000 registrerede traditionelle healere i Zimbabwe. De behandler sygdomme, og de afslører hekse og troldmænd, som formodes at være skyld i uheld, sygdom og død.

Aids-tabu og kondomer

Ordet aids nævnes kun sjældent under hjemmebesøgene, selvom 60-70 procent af patienterne ifølge Molly Mudekunye er hiv-positive eller har aids i udbrud. Officielt hedder det, at projektet yder omsorg til kronisk og terminalt syge. Det skal ikke nødvendigvis opfattes som en dødsdom, når den firehjulstrukne Danida-bil kører op foran hytten.

Molly Mudekunye fortæller, at der stadig er stort tabu om sygdommen. Mange vil ikke testes og blandt dem, der bliver testet, er der mange, der ikke vil have besked om resultatet. Hvis de får et svar om, at de er hiv-positive, skjuler de det ofte for andre behandlere, så det ikke fremgår af journalen.

Journalen er et halvt skole-kladdehæfte, som patienten opbevarer. Her gør Molly Mudekunye en optegnelse om sit besøg, om sin diagnose og om, hvilken medicin, hun ordinerer. Oftest hovedpinepiller, antibiotika, malariemedicin eller diarré-stoppende midler.

Patienterne kan rekvirere kondomer fra Rujeko-projektet, og information om og anbefalinger af kondomer indgår i projektets oplysningsarbejde. Men på hjemmebesøgene er det ikke et emne, som Molly Mudekunye af sig selv bringer på bane over for de syge.

''Folk er blufærdige med den slags, og det må vi tage hensyn til,'' siger hun. ''Hvis de spørger, får de svar. Og så anbefaler vi kondomer.''

De stærke kirker i Zimbabwe, herunder den katolske, som landets præsident tilhører, har gennem mange år modsat sig, at børn og unge informeres om kondomer, fordi man mener at kendskabet til prævention vil medføre løsagtighed og moralsk forfald. Nogle kirkesamfund forbyder også brug af kondomer inden for ægteskabet. Og de traditionelle og kulturelle love, sætter børnefødsler højt.

I henhold til den traditionelle tro fortaber man muligheden for evigt åndeliv, hvis man ikke får børn, inden man dør. Derfor kan det opleves som særlig vigtigt for en aids-syg mand eller kvinde at få et barn.

Dødsleje på plastsække

Sygeplejerskerne på Rujeko-projektet rekvirerer medicin fra sygehuset i Birgenough eller, når det drejer sig om sjældnere typer, fra distriktshospitalet i Murambinda. Medicinforsyningerne kan være lidt usikre, men i det store og hele mener Molly Mudekunye, at de er tilfredsstillende.

På vor rundtur i bushen besøger vi således en gammel kone med mavekræft, hvis store brune flaske er ved at være tømt for morfin. Sygeplejersken lover at rekvirere en ny og få den sendt ud, så den gamle kan få en smertefri død. Vi besøger også en yngre mand, der skal have epilepsi-medicin og instrukser om, hvordan han skal tage den.

Hiv/aids-patienterne kan også nu og da få hudcremer og svampemidler til behandling af deres symptomer, men nogen systematisk medicinsk behandling som i Vesten gives ikke.

Når døden nærmer sig, ligger aids-patienterne typisk på hyttegulvet på plastsække, som har været brugt til majsmel. Diarréer er et af de store hygiejniske problemer, og plastsækkene kan vaskes og genbruges.

Side 16

Nu og da har Rujeko-projektet råd til at købe en rulle plastiklagner og dele ud af.

Den helt basale nød, manglen på rent drikkevand og mad, er det største problem i de aids-ramte hjem, fortæller Molly Mudekunye og Gracia Mazhande. Selv for familier, hvor alle er raske, er overlevelseskampen enormt hård. Og hvis et familiemedlem ikke længere kan bidrage, rammer det alle – og mest de svageste.

Rujeko-projektet har slet ikke midler til noget bespisningsprogram af de syge, men kan identificere en katastrofal nødsituation og tage lidt majsmel eller madolie med ud på næste besøg.

Aids er mere en social end en medicinsk sygdom, mener doktor Monica Glenshaw, der er distriktslæge i Buhera-distriktet.

Kritik af ordningen

Det Danida-støttede Rujeko-projekt er kun et af mange hjemmepleje-projekter i Zimbabwe.

Denne form for bistand er for nylig blevet analyseret i en omfattende rapport, der konkluderer, at hjemmebesøgsordningen er en relativt dyr måde at bistå aids-patienter på.

Andre kritiske røster har peget på, at kun en meget lille del af projekternes budgetter går til direkte materiel hjælp som mad, medicin eller tøj til nødlidende patienter.

I tredje kvartal 1998 blev der således kun brugt cirka 13.000 Zimbabwe-dollars (i dagens kurs cirka 2.500 kroner) på direkte materiel støtte i form af eksempelvis medicin eller tøj til de 150 patienter under Rujeko-projektet, mens resten af kvartalsbudgettet på i alt 215.000 Zimbabwe-dollars gik til lønninger, administration, bil og træning af frivillige og ufaglærte ansatte.

''Det er rigtigt, at man godt kan spørge sig selv om, hvem, der har mest glæde af disse hjemmebesøgs-projekter. Donorerne, der får bedre samvittighed, de ansatte, der får løn, eller de aids-syge?'' siger doktor Monica Glenshaw fra distriktshospitalet i Murambinda, der har det lægelige overopsyn med både Rujeko-projektet og et tilsvarende i distriktet. Doktor Glenshaws overvejelser slutter dog med, at Home Based Care-programmerne overvejende gør god gavn:

''Det har stor socialpsykologisk betydning, at lokalsamfundet bliver inddraget i omsorgen for de syge og får øget bevidsthed om smitte og forebyggelse. Og for de enkelte patienter betyder det psykologisk utrolig meget, at de får besøg og opmærksomhed omkring sig, selvom de ikke bliver materielt hjulpet,'' fastslår hun. 

Nøgleord: Aids, Afrika, hjemmesygepleje.