Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Se standarden efter i sømmene

Opvågningsafsnittet på Grindsted Sygehus har efterkontrolleret deres standarder. De viste sig hensigtsmæssige i det daglige arbejde, men gav anledning til at forbedre smerte- og kvalmebehandlingen samt ændre procedurerne for spinal analgesi.

Sygeplejersken 1998 nr. 49, s. 43-47

Af:

Valerie Nørgaard, afdelingssygeplejerske

Et opvågningsafsnit kan karakteriseres ved, at et stort antal patienter indlægges og udskrives i løbet af en dag, og at patientkontakterne er kortvarige.

Under indlæggelsen er patienterne ofte sovende eller døsende. Dette indebærer, at beslutninger om pleje, behandling og udskrivningstidspunkt i meget høj grad må forlade sig på hurtigt observerbare og standardiserede registreringer.

På opvågningsafsnittet på Grindsted Sygehus har vi med succes indført en model, hvor registreringerne indføres på et scorekort. Disse registreringer har givet data, der giver os mulighed for at lave efterkontrol på vores standard for postoperativ observation.

På opvågningsafdelingen er der fem pladser. Antallet af operationer er øget fra 1.870 i 1991 til cirka 3.000 i 1997. I gennemsnit ligger der altså 12 patienter per dag på de fem pladser. I 1997 nåede vi også grænsen for, hvad opvågningsafdelingen kunne omsætte. Der opstod kødannelser, som forsinkede operationsprogrammet og gav perioder, hvor patienterne ikke blev observeret tilstrækkeligt. Efter en kort tid med frustration begyndte vi sammen med overlægerne at overveje, om vi kunne løse opgaven med det postoperative forløb på andre måder.

Siden 1992 har vi haft en vejledning, der beskriver standarden for postoperativ observation (se boks 1). Standarden er udarbejdet af afdelingens overlæger.

Standarden beskriver arbejdsprocedurer, når vi overtager patienten, observationsstandarder for forskellige patienttyper, smertebehandling og udskrivningskriterier. I takt med udviklingen af nye observationsmuligheder og anæstesiformer bliver vejledningen revideret, altid hvert andet år og desuden efter behov.

Fornemmelsen var, at vores standarder fungerede godt. Vi besluttede os for at finde ud af, om denne fornemmelse kunne objektiviseres.

Scorekort

Formålet med efterkontrollen var at undersøge, om standarden for postoperativ observation fungerede efter hensigten. Samtidig kunne vi klarlægge kvaliteten af afdelingens daglige praksis vedrørende observation, de vedtagne udskrivningskriterier samt afdelingens smertebehandling.

Ved smerteregistrering bruger vi Visual Analogue Scale, der er en pointskala på en linje fra 1-10, hvor 1 er ingen smerter. Det er enten patienten selv eller sygeplejersken, der angiver smerternes styrke på den visuelle skala, afhængig af patientens bevidsthedsniveau.

Vi fandt ud af, at det ville være hensigtsmæssigt at anvende et pointsystem, også til andre observationsområder end smerter. Efter et pilotprojekt og flere forsøg fandt vi frem til netop det scorekort, der passer til vores afdeling (se skema 1).

Vitale parametre som bevidsthed, iltmætning, smerter og kvalme bliver angivet med score. Monitorering, pleje og behandling fulgte vores standard. En patient kan højst opnå 14 point efter generel anæstesi og 13 point efter epidural og spinal, da det viste sig uhensigtsmæssigt ved disse bedøvelser at medregne 'løfter hovedet' i rubrikken 'mobilisation'. Jo lavere score, desto dårligere har patienten det. Ved score mindre end 10 skal patienten udskrives af en anæstesioverlæge.

På bagsiden af scorekortet er der plads til yderligere bemærkninger, for eksempel til beskrivelse af en eventuel kirurgisk

Side 44

Billede

Side 45

komplikation eller beskrivelse af anden forklaring på forlænget opvågningstid.

Afvigelserne

Vi registrerede 626 patienter i perioden 8. september 1997 til 3. december 1997, i alt 63 dage, idet vi ikke medregnede weekender.

Ud af disse 626 indlæggelsesforløb, afveg de 174 (eller 29 procent) fra de procedurer, der er beskrevet i vores standard.

For 73 patienters vedkommende blev procedurerne ikke fulgt. Ikke fordi patienten var dårlig, men fordi vi for eksempel valgte at yde en ekstra service. Det var patienter, der stadig sov, eller som var ved at drikke kaffe.

21 patienter havde gennemgået en større parenkym- eller ortopædkirurgisk operation og måtte overføres til intensiv regi, da opvågningsstuen lukker klokken 16.30.

19 patienter med kirurgiske komplikationer blev udskrevet i velbefindende, men efter længere observation, end standarden foreskriver.

Nye procedurer

Indlæggelsesforløbene for de resterende 101 patienter, hvor vi havde måttet afvige fra standarden, gav anledning til at overveje procedurer i afdelingen.

33 patienter i spinal analgesi blev opereret ganske kortvarigt, men havde et langt opvågningsforløb. Det drejede sig om patienter bedøvet med tung Marcain 0,5 procent.

Vi overvejede, om vi havde haft mulighed for at anvende et stof med kortere virkningstid. Dette kræver, at kirurgen med nogen præcision kan forudsige, hvor lang tid operationen vil tage, og at patienter med angivet operationstid mindre end én time får midler, der virker i kortere tid.

En anden mulighed er, at patienten kun tilbydes universel anæstesi. Det sidste er imod afdelingens nuværende politik. I forbindelse med patientsamtalen inden operationen gøres der rede for mulighederne for bedøvelse, og hvis patienten er så rask, at han kan tåle begge former for bedøvelse, vælger han selv anæstesiform. I modsat fald tilrådes patienten den mest skånsomme bedøvelse.

Blandt 68 patienter i generel anæstesi var der to hovedproblemer: Kvalme og smerter.

Vi har ændret vores behandlingsprocedure i forbindelse med kvalmebehandling således at vi ved anvendelse af ondansetron tidligt i forløbet undgår længere observationstid på opvågningsstuen.

11 patienter krævede længere opvågningstid på grund af stærke smerter. Heraf var otte patienter med patientkontrolleret pumpe. Ikke mindst på grund af denne undersøgelse blev vi opmærksomme på problemet og ændrede pumpens dosering, hvorefter patienterne ikke længere har forlænget opvågningsperiode.

Svar og nye spørgsmål

Undersøgelsen har givet mange kliniske oplysninger, der har forbedret patientbehandlingen og -plejen. Men den har givet meget mere. Den har også givet data vedrørende spidsbelastninger i opvågningsstuen og dermed mulighed for at bemande mere hensigtsmæssigt. Vi har også oplevet et mere frugtbart samarbejde med anæstesiafdelingen, fordi vi fandt så mange fælles problemstillinger under udarbejdelsen af scorekortene. Vi har alle opnået ny viden med hensyn til kvalitetsudvikling, og VAS-score er nu et hjælpemiddel, vi alle kan bruge.

Men undersøgelsen har formentlig stillet lige så mange nye spørgsmål, som den har

Side 46

  Skema 1. Angivelse af score i opvågningen

Dato: ______________

Udskrevet af: sygepl.initialer:_____________       v/score mindre end 10 narkoselæge:  ______________

Patientens navn: __________________________________________________ Cpr.nr.:  _______________

Område

1 *

Klokken

2 *

Klokken

3 *

Klokken

4 *

Klokken

Score

Kriterier

Bevidsthed

       

2

1

0

helt vågen eller nemt kan vækkes

kan kontaktes

ingen reaktion

Respirationsfrekvens

       

2

1

0

12-20/min.

9-11/min. eller > 23/min.

0-8/min. eller > 5 I O2/min. nasalt

Pulsoxymetri/SAT

       

2

1

0

> 95% (uden O2)

> 90% (uden O2)

< 89% (uden O2)

Mobilisation

       

2

1

0

løfter hovedet (UA)

bevægelse (spinal)

÷ spontane el. opfordrede bevægelser

Smerter

       

2

1

0

÷ hvilesm./lette sm. v/bevæg., VAS < 3

nogle smerter v/bevægelse, VAS > 3 + < 7

stærke smerter, VAS > 7

Kvalme

       

2

1

0

÷ kvalme eller opkastning

let kvalme

udtalt kvalme eller opkastning

Kredsløb

         

stabilt habituelt BT

BT > 70% af udgangsværdi

BT < 70% af udgangsværdi

Total score

           

Total tid i opvågningen

           

 * specificering af rubrikkerne 1, 2, 3 og 4: Se anmærkning

Kirurgiske komplikationer i opvågningen?    ja _____    nej _____

Nedenstående udfyldes af anæstesisygeplejerske:

Operationsdiagnose

 

Operations- varighed

 

Anæstesikode (grønt skema

 
                   

 Anmærkning:

* Kolonnen markeret med 1: Score ved ankomst. Dette punkt udfyldes af anæstesisygeplejerske og intensivsygeplejerske i fællesskab.

* Kolonnen markeret med 2: Status ved gener, som kræver behandling, eller udskrivningstid ved mindre indgreb.

* Kolonnen markeret med 3: Status ved det i standarden foreskrevne udskrivningstidspunkt, det vil sige to timer efter sidste indgift af Rapifen eller Haldid.

* Kolonnen markeret med 4: Den reelle udskrivningstid ved komplikationer.

Side 47 

besvaret. Vi er blevet opmærksomme på, at de enkelte sygeplejersker spørger til patienternes smerter på forskellig måde, og derfor kan patientens svar – og dermed scoren og behandlingen – blive ret varieret.

BOKS 1. POSTOPERATIV OBSERVATION  

Standarden for postoperativ observation på opvågningsafdelingen på Grindsted Sygehus indeholder beskrivelser af:

  1. Overdragelse af patienten efter anæstesi
  2. Observationshyppighed
  3. Iltbehandling
  4. Intravenøs væske
  5. Lejring
  6. Smertebehandling, voksne og børn
  7. Ketaminbivirkninger
  8. Kvalme og opkastning
  9. Urinretention, indikation for kateterisering
  10. Genoptagelse af normal fødeindtagelse
  11. Kriterier for udskrivelse til stamafdeling/hjemmet.

Specielt smerteproblematikken har derfor fået nye facetter:

  • Forbereder vi patienten rigtigt til de postoperative smerter?
  • Magter den enkelte sygeplejerske at behandle en smertepatient med andet end analgetika?
  • Hvad skal der til foruden analgetika?
  • Er der sygeplejersker, der opnår god VAS-score med mindre medicin hos deres patienter?
  • Er det overhovedet ønskeligt?
  • Hvad gør patienten smertefri?

Der er således alene inden for smertebehandlingen mange nye problemstillinger.

Score-kortet anses af overlægestaben for at give meget værdifulde oplysninger, og vi har indtil videre fået bevilget 80 sekretærtimer til indtastning af oplysningerne i en database. Det er hensigten, at data vedrørende patientens samlede forløb skal danne baggrund for et projekt med karakter af klinisk forskning i afdelingen. I den anledning tilføjes enkelte data, for eksempel ASA-status på scorekortet. ASA står for American Society of Anesthesiologists og beskriver i en skala fra 1 til 5 patientens helbredsstatus inden operation (2).

Med artiklen håber vi at have givet andre mod på at starte lignende kvalitetsprojekter, og vi vil gerne i kontakt med dem, der vil i gang. Med et kvalitetsnetværk bliver næste projekt måske mere spændende, begynderfrustrationer kan måske undgås, og vi er på denne måde selv med til at definere forudsætningerne for et godt patientforløb.

Litteratur

  1. A post anaesthetic recovery score, Aldrete J., Kriulk Diane, Anaesthesia and Analgesia, no. 6, 1970.
  2. Aitkenhead A. R., Smith G.: Textbook of Anaesthesia, Churchill Livingstone, 1990, p. 338ff

Forfatteren arbejder på Grindsted Sygehus. 

Nøgleord: Grindsted Sygehus, kvalitetssikring, observation, opvågning, postoperativ kvalme, postoperativ observation.

Billedtekster:
Vitale parametre som bevidsthed, iltmætning, smerter og kvalme bliver registreret ved hjælp af pointgivning på et scorekort.I gennemsnit ligger der 12 patienter om dagen på opvågningsafsnittet, der har fem senge.Undersøgelsen har givet mange kliniske oplysninger, der har forbedret patientbehandlingen og plejen.