Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Dryp selv med større held

Hver tredie grå stærpatient synes, det er vanskeligt at dryppe øjne efter operation, og hjemmeplejen bruger derfor store ressourcer på øjendrypning. Derfor gik sygeplejerskerne på Øjenafdelingen på Vejle Sygehus i gang med et kvalitetssikringsprojekt, hvor målet blev at oplære patienterne i øjendrypning ved hjælp af et standardiseret program for oplæring.

Sygeplejersken 1999 nr. 14, s. 44-48

Af:

Lone Mørch, specialeansvarlig sygeplejerske,

Jytte Lind, afdelingssygeplejerske,

Ulla Solbæk, sygeplejerske

Øjenspecialet er et speciale, hvor behandlingen af patientens sygdom ofte kræver midlertidig eller vedvarende behandling med øjendråber. Øjendrypning er en simpel procedure at udføre, men opfattes som vanskelig af mange patienter. På Øjenafdelingen på Vejle Sygehus er sygeplejerskerne blevet bekræftet i denne opfattelse ved en tilfredshedsundersøgelse, der blev udført i 1995.

Gennem de sidste 10 til 14 år har øjenspecialet udviklet sig til at blive et speciale, hvor hovedparten af alle øjenpatienter bliver opereret ambulant. Mange af disse er patienter med grå stær. På Øjenafdelingen i Vejle betyder det, at man opererer cirka 16-18 patienter med grå stær om dagen.

For at tilpasse sig det korte patientforløb har øjensygeplejen måttet ændre og udvikle sig. På Øjenafdelingen i Vejle har man valgt, at de ansatte sygeplejersker er oplært og fungerer i alle specialets tre funktionsenheder. Disse består af et ambulatorium, et sammedagsafsnit og et operationsafsnit med tre operationsstuer. Denne disposition har givet sygeplejen mere kontinuitet og fleksibilitet i patientforløbet. Derudover har man standardiseret den rutinemæssige sygepleje, så der er blevet tid til den individuelle sygepleje.

Kvalitetspris

Projektgruppen bag Øjenafdelingen på Vejle Sygehus' kvalitetsprojekt har i år modtaget 1. prisen på 25.000 kroner fra Dansk Selskab for Kvalitetssikring i Sundhedssektorens prisuddeling 'Kvalitetsprisen i Sundhedssektoren 1999'.

Tårekirtlen ligger oppe under loftet temporalt i øjenhulen og udmunder med talrige små udførselsgange i den øvre slimhindefold. Herfra flyder tårerne ned over slimhinden og hornhinden hjulpet af øjenlågenes blinkebevægelser. Det normale tåreoverskud optages af de punktformede åbninger af tårekanalerne i nasale øjenkrog og opsamles i tåresækken, og tåreoverskuddet udtømmes gennem tåregangen ned i næsehulen.1. tårekanalerne. 2. tåresækken. 3. tåregangen (udmunder i næsehulen). 4. tårekirtlen. 5. otte-ti små kanaler hvor tårevæsken afgives til øjet. 6. tårerne driver skråt hen over øjets overflade. 7. øvre og nedre tårepunkt. (Her opsuges tårevæske som ikke er fordampet).

Svært at dryppe

Undervejs i udviklingen har afdelingens sygeplejersker ønsket at sikre, at sygeplejen har en kvalitet, der gør det muligt for patienten at mestre et ambulant forløb. Derfor gennemførte sygeplejepersonalet i 1995 en tilfredshedsundersøgelse blandt grå stær-patienterne angående afdelingens sygepleje i det ambulante forløb. Resultatet var, at patienterne i det store og hele følte stor tilfredshed med forløbet.

Undersøgelsen viste dog, at 33 procent ikke følte sig i stand til at dryppe deres øjne efter operationen. Nogle patienter sagde direkte, at de ingen undervisning havde fået i øjendrypning, andre at de på grund af høj alder havde tilladt sig at bede om primærsygeplejerske til drypning.

Dette var overraskende bemærkninger, da personalet havde betragtet øjendrypning som en simpel og let procedure at udføre for patienten. En procedure, der blev tilstrækkeligt belyst ved den korte forundersøgelsessamtale.

Ved samtidig at opgøre afdelingens kontakter til primærsektoren fandt man, at sygeplejerskerne formidlede primærsygeplejerske til øjendrypning til gennemsnitlig 30 patienter om ugen.

Sygeliggørelse af raske

Patienter, der opereres for grå stær på Øjenafdelingen i Vejle, drypper med infektionsprofylaktiske øjendråber tre gange dagligt efter operationen. En dryppeperiode kan strække sig fra fire til seks uger. De fleste patienter har behov for operation af begge øjne for at få et optimalt syn. Dryppeperioden kan dermed komme til at strække sig over tre måneder. Ved behov for primærsygeplejerske er det nødvendigt, at patienten er til stede i eget hjem tre gange dagligt for at afvente sygeplejerskens hjælp.

Side 45

Man kan derved komme til at sygeliggøre en i øvrigt rask person, i hvert fald begrænses personens daglige aktiviteter voldsomt.

I afdelingen oplevede man dagligt, at man bestilte primærsygeplejersker til patienter, der kunne være selvhjulpne ved den rette oplæring.

Det viste sig samtidig ved en nærmere forespørgsel, at personalets dryppeteknik ikke var ensartet. Mange i plejegruppen følte sig ikke i stand til at forenkle og visualisere teknikken til patienterne, og pædagogiske værktøjer til oplæring manglede.

SY-1999-14-44-1Tårekirtlen ligger oppe under loftet temporalt i øjenhulen og udmunder med talrige små udførselsgange i den øvre slimhindefold. Herfra flyder tårerne ned over slimhinden og hornhinden hjulpet af øjenlågenes blinkebevægelser. Det normale tåreoverskud optages af de punktformede åbninger af tårekanalerne i nasale øjenkrog og opsamles i tåresækken, og tåreoverskuddet udtømmes gennem tåregangen ned i næsehulen.

1. Tårekanalerne
2. Tåresækken
3. Tåregangen (udmunder i næsehulen)
4. Tårekirtlen
5. Otte-ti små kanaler, hvor tårevæsken afgives til øjet
6. Tårerne driver skråt hen over øjets overflade
7. Øvre og nedre tårepunkt (her opsuges tårevæske, som ikke er fordampet).

Økonomisk besparelse

En projektgruppe med rødder tilbage til tilfredshedsundersøgelsen blev nedsat. Overordnet ønskede man at se, om et standardiseret oplæringsprogram i øjendrypning til den usikre ambulante grå stærpatient kunne nedbringe forbruget af primærsygeplejersker. Samtidig ønskede man at styrke plejepersonalet til bedre at kunne undervise med ensartet information og materiale. Man ønskede at øge patienternes selvtillid, viden og færdigheder i øjendrypning, så de blev i stand til at tage medansvar for egen helbredelse. Endelig ønskede man, at primærsektoren skulle oplyses om afdelingens intentioner om øget undervisning af patienterne, således at primærsygeplejersken ved behov kunne fortsætte supervisionen og afkorte besøgsperioden.

På længere sigt var projektets formål at opnå en samfundsmæssig økonomisk besparelse ved at nedsætte forbruget af primærsygeplejersker og nedsætte risikoen for infektion efter operationen med en bedre øjendryppeteknik hos de nyopererede grå stærpatienter.

Projektets mål blev at fremme grå stærpatienternes evne til at klare egen øjendrypning, så 90 procent af patienterne, som tidligere blev knyttet til primærsygeplejersken, blev i stand til at klare sig selvstændigt.

Projektet fik tre målgrupper. Første målgruppe blev de ambulante patienter fra Vejle Amt, der følte sig usikre på at dryppe øjne efter grå stæroperationen, men som fagligt blev skønnet til at kunne oplæres. Det vil sige, at patienterne ud fra en objektiv bedømmelse og ud fra medfølgende henvisningspapirer skulle være selvhjulpne.

Side 46

Anden målgruppe blev afdelingens sygeplejersker, og tredje målgruppe blev primærsygeplejerskerne fra kommunerne i Vejle Amt.

Pædagogisk undervisning

Fra andre øjenafdelinger i landet indsamlede man materiale om øjendrypning. Med dette materiale og med relevant dansk (1,2,3) og udenlandsk faglitteratur (4,5,6,7,8) udarbejdede man to standarder, hvoraf én omhandlede dryppeteknik, og én omhandlede oplæring i øjendrypning af den usikre patient.

Pædagogiske værktøjer i form af en dryppepjece med titlen 'Dryp selv med større held' og en undervisningsplanche blev udarbejdet.

Viskøse øjendråber til øvebrug blev fremskaffet, og et samtalerum blev indrettet hensigtsmæssigt. På denne måde blev undervisningen af patienten øvet i praksis under supervision og fulgt op.

Personalet blev undervist i pædagogiske principper. Standarder og relevant faglitteratur blev forevist og godkendt af sygeplejegruppen. På den måde blev alle medinddraget og motiveret til at gennemføre projektet. Man aftalte en øveperiode på tre måneder, hvor det udarbejdede materiale blev afprøvet.

SY-1999-14-44-2

Dryppeskolen

Fra 1. februar 1998 blev Dryppeskolen permanent, og aftalen blev at kvalitetsmåle på den øgede indsats ved hjælp af en ny tilfredshedsundersøgelse med spørgsmål om øjendrypning og undervisning. Spørgsmålene var identiske med dem fra 1995, men man tilføjede to supplerende spørgsmål vedrørende de pædagogiske værktøjers effekt. Alle spørgsmålene var semistrukturerede spørgsmål.

I alt deltog 100 patienter. Et pilotprojekt, der omfattede 10 patienter, blev gennemført. Inklusionskriterierne var identiske med 1995-undersøgelsen, således at alle grå stærpatienter i uge 9-25 i 1998 deltog, hvis de var i ambulant regi, bosiddende i Vejle Amt og frem for alt kunne udfylde skemaet selvstændigt.

Samtlige sygeplejersker i afdelingen udførte undervisning af patienterne som ved sidste undersøgelse, denne gang dog efter den nye udarbejdede standard.

Spørgeskemaerne blev udleveret efter endt forundersøgelsessamtale og afleveret efter cirka én måned på selve operationsdagen,

Side 47

dette med samme interval som i 1995-undersøgelsen.

Antallet af infektioner efter operationen blev registreret.

Effekten blev gjort op ved hjælp af 2 x 2-tabellen og signifikante værdier fundet ved Chi2 test.

SY-1999-14-44-3

Flere bliver selvhjulpne

Undersøgelsen blev besvaret af 76 procent. Af resultatet fremgik det, at de to undersøgte grupper fra henholdsvis 1995 og 1998 var identiske, uparrede grupper køns- og aldersmæssigt. Direkte adspurgt viste det sig, at 49 procent af patienterne i 1998-undersøgelsen, svarende til 37 patienter, havde haft behov for undervisning. Af disse 37 patienter kunne 32 patienter, svarende til 87 procent, nu klare øjendrypningen selvstændigt efter undervisning. For at nå dette resultat svarede de 31 patienter, svarende til 84 procent, at de havde haft hjælp af 'Dryp selv med større held'-pjecen. Ni patienter havde haft behov for at øve øjendrypningen i praksis, og heraf følte de otte patienter, at de havde haft hjælp af dette.

Dermed var projektets mål om 90 procent selvhjulpne patienter så godt som nået.

Disse patienter ville tidligere være blevet knyttet til primærsektoren. I alt 87 procent af patienterne i 1998 mod 37 procent i 1995 fandt nu undervisningen god (p¡0.00005)(tabel 1).

For samtlige patienter i undersøgelsen er der en højsignifikant forbedring i forhold til spørgsmålet: 'Føler de dem i stand til at dryppe selv?'. 82 procent af patienterne svarede ja i 1998 mod 59 procent i 1995 (p¡ 0.004) (tabel 2). Det endelige antal af patienter, der ikke kunne dryppe selv, blev 17 procent i 1998 mod 33 procent i 1995 (p¡ 0.0105).

Forbedringen forårsagede også en markant nedgang i afdelingens forbrug af primærsektoren i projektperioden. Hvor primærsygeplejerskerne i 1997 havde 30 grå stærpatienter per uge, de skulle dryppe øjne på, så var tallet seks patienter per uge i de 16 uger af 1998, hvor projektet kørte, og hvor patienterne blev oplært efter den nye oplæringsstandard. Det skal dog siges, at for at kunne sammenligne forbruget i 1995 mod 1998 bør dette først opgøres i uge 10 1999, når Dryppeskolen har fungeret i et år, da forbruget i 1995 er opgjort over et år. Dog er forskellen alligevel værd at bemærke.

Interessant er det også, at antallet af patienter med infektion efter operationen var uændret.

Side 48

Et kvalitetsprojekt

Øjenafdelingen har ønsket at opfylde WHOs krav om at have strukturer og processer til at sikre fortsat forbedring af kvaliteten af sundhedsplejen (9). Sygeplejerskerne har opfattet standarden som midlet til at nå målet. Samtidig har sygeplejerskerne ønsket at leve op til de værdiantagelser for sygeplejen, som er formuleret i Vejle Amt, hvor sygeplejens opgave er at fremme sundhed, forebygge og lindre sygdom og genoprette sundhed.

Desuden ønskede sygeplejerskerne at leve op til Vejle Amts sundhedsplan, hvor undersøgelse, behandling og pleje skal tilrettelægges med respekt for patientens egne ønsker og personlige ressourcer og med patientens medindflydelse og aktive medvirken. Disse krav mener afdelingen at have levet op til i projektet ved at give patienterne mulighed for at udtrykke deres usikkerhed ved drypning og ved at give tilbud om mere undervisning i de praktiske færdigheder.

Om patienterne reelt i praksis kan dryppe selv er ikke undersøgt grundigt nok i projektet, men skønnet af den undervisende sygeplejerske. Det vil på et senere tidspunkt være interessant at undersøge det nærmere, dog viste undersøgelsen, at antallet af infektioner er uændret. De visuelle og praktiske værktøjer har gavnet patienterne og ser ud til at have motiveret sygeplejerskerne til undervisning.

Der hersker tilfredshed med undervisningen til trods for, at den underviste patientgruppe har en høj gennemsnitsalder, hvor fysiske handicap er højt repræsenteret, og hvor det er kendt, at indlæringsevnen og selvtilliden er dalende. Desto flottere er resultatet.

Sygeplejerskerne ser tilfredshedsundersøgelsen som en løbende mulighed for kvalitetsmåling og de to standarder med tilhørende værktøjer som mulige at overføre til andre øjenafdelinger. Interessen har allerede været stor, da disse værktøjer ikke tidligere har været tilgængelige på dansk.

Stor bevågenhed

Undersøgelsen har vist, at et standardiseret oplæringsprogram er til gavn for patienternes mestring af den selvstændige øjendrypning efter operation. Visuelle og praktiske hjælpemidler er nyttige og motiverende under oplæringen.

Sygeplejerskerne skønner desuden, at forbruget af primærsygeplejersken vil falde. Afdelingens målsætning nås, idet flere af de ambulante grå stærpatienter er blevet selvhjulpne (p¡0.004).

Mange vil sikkert finde øjendrypning meget simpelt, men det har vist sig, at opfattelserne af, hvad korrekt øjedrypning er, kan variere en del både blandt plejepersonale og patienter. Derfor kan en nøjere udredning af selv simple procedurer anbefales. Det er måske også derfor, at projektet har opnået megen opmærksomhed, når det er blevet formidlet lokalt såvel som nationalt og internationalt.

Interesserede kan få tilsendt det omtalte undervisningsmateriale ved at kontakte Øjenafdelingen på Vejle Sygehus, telefonnummer 75 72 72 33, lokal 5629.

Litteratur

  1. Borrild K. L. 'Stærens' vej til hjemmeplejen. Teori og praksis. København: Dansk Sygeplejeråd; 1997.
  2. Lund H., Borrild K. L. Øjensygdomme. København: Munksgaard 1. oplag; 1995.
  3. Voldum L. Anatomi og fysiologi bind II. København: Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck, oplag 1; 1995: 511 519.
  4. Brown M. M., Brown G. C., Spaeth G. L. Improper topical self administration of ocular medication among patients with glaucoma. Can. J. Ophthalmol 1984; 19 (1): 2-5.
  5. Smith S. J., Drance M. Difficulties patients have at home after cataract surgery. Can. J. Ophthalmol 1984; 19 (1): 6-9.
  6. Latham B., Higgins L., Ambrose P. Cataract patients post-op eye-care: development and evaluation of a teaching program. Australian J Adv. Nurs. 1992; 10 (1): 4-9.
  7. Allen M., Knight C., Falk C., Strang V. Effectiveness of a preoperative teaching programme for cataract patients. J. Adv. Nurs. 1992; 17: 303-309.
  8. Wilke G., Wilke K. Hur du använder dina ögondroppar. Lund: 1989.
  9. WHO. Mål for sundhed for alle. København: WHO 1991: 117 ­ 122.

Lone Mørch, Jytte Lind og Ulla Solbæk er ansat på Øjenafdelingen A53/63 på Vejle Sygehus.

Nøgleord: Kvalitetssikring, sygepleje, øjendrypning, øjenoperationer, øjensygdomme.