Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Lige børn leger bedst

I sin sociale rolle som behandler bruger sygeplejersker normer og idealer, som bedst passer på personer, der opfører sig, som de ville have gjort uden for hospitalet. Men patienterne er netop patienter, og det skaber modsætninger mellem ideerne om pleje på den ene side og de praktiske handlinger på den anden.

Sygeplejersken 1999 nr. 25, s. 34-38

Af:

Charlotte Baarts, cand.scient. i antropologi

Side 34

Illustration Side 35

I efteråret 1997 gennemførte jeg et seksmåneders etnografisk feltarbejde på medicinsk afdeling på Sygehuset Øresund i Helsingør. Formålet var at identificere stærke og svage sider i patient-behandler kommunikationen, og mit udgangspunkt var, at behandlernes sprog samt forskelle i sygdomsopfattelser mellem patient og behandler var barriereskabende i kommunikationen.

Efter feltarbejdets ophør blev jeg via det empiriske materiale opmærksom på, at behandlernes ideer om lighed var centrale. Tilsyneladende var der modsætninger mellem behandlernes ideer om pleje på den ene side og deres handlinger på den anden.

Plejepersonalet fortalte mig ofte, at de bestræbte sig på at opnå ligeværdige forhold med patienterne, men det intime plejearbejde tæt på patienternes blufærdighed understregede alligevel den forskellighed, der var mellem dem selv og patienterne.

Under mit feltarbejde har jeg oplevet, at både læger og plejepersonale besidder en stor viden om de muligheder og midler, de har i kommunikationen med patienterne, og at de løbende reflekterer over den.

Mit udgangspunkt er derfor ikke, at behandlere ikke kan finde ud af at kommunikere, men at der ligger kulturelle normer til grund for kommunikationen, som vanskeliggør den. Det er modsætningerne mellem normer og idealer på den ene side samt praksis på den anden, jeg vil fokusere på i denne artikel.

Normen om lighed

Et grundlæggende samfundssyn i Danmark bygger på forestillingen om et kulturelt fællesskab baseret på lighed og ensartethed. Det indebærer, at den enkelte person ikke opfatter sig selv som mere eller mindre betydende end andre og samtidig anerkender, at andre personer kan have højere eller lavere økonomisk eller social status. Lighed betragtes som nært forbundet med, at man er ens, og inden for denne ideologiske sammenhæng er det at passe sammen en forudsætning for at etablere nære sociale relationer. Ved at skabe sociale relationer med ligesindede bekræfter individerne deres ensartethed over for hinanden, men i samme åndedrag definerer de forskellene til de individer, som de ikke mener at passe sammen med.

I det egalitære danske samfund er forskellighed noget, som gerne undgås i sociale relationer. Et venskab kan blive opløst med ordene: 'vi er nok for forskellige', og vi bruger udtryk som 'lige børn leger bedst'. Sidstnævnte handler om, at børn af samme sociale klasse bedst passer sammen, men er også udtryk for, at forskellighed i sociale relationer ikke er ønskværdigt.

Den amerikanske antropolog Steven Borish (1) påpeger i en undersøgelse, at den danske selvopfattelse handler om at minimere, bagatellisere og bestride forskelle. I hans øjne vil danskere aldrig fremhæve deres land som det bedste og smukkeste, skønt de sikkert mener, at det forholder sig sådan. I stedet vil de lægge vægt på at tolerere og samtidig udtrykke beundring for andre nationer og folk. Vi kender alle Janteloven, som Aksel Sandemose har beskrevet, og dens underlæggende budskab kan læses som ikke at udskille sig fra andre og være forskellig ­ for eksempel det 6. bud 'Du skal ikke tro, du er mere end os' (2).

Lighedstanken

Lighedstanken kan også læses ud af formuleringer i brochurer til patienterne og i målsætninger og visioner for Sygehuset Øresund. I en brochure til patienterne beskriver ledelsen det overordnede mål som, at patienterne føler sig trygge og velorienterede, så de kan deltage aktivt i beslutninger, som vedrører pleje og behandling. Patienterne opfordres således til at være medbestemmende, og ledelsen udtrykker derigennem et ønske om lighed. Endnu et mål er, at borgerne sikres lige adgang til sundhedsvæsenets ydelser, og en vision for år 2002 er, at patienternes valg præger alt. Der lægges med andre ord vægt på respekt for patienten som lige i forhold til behandlere og andre borgere.

En læge på medicinsk afdeling udtrykker normen om lighed på følgende måde: ''Det kan være ubehageligt at skulle stille sig op som politimanden og formynderen og sige:

Side 36

''Nu skal du høre, hvad mor siger!'' Det bryder jeg mig ikke om. Jeg kan godt lide, at patienterne er med til at tage stilling til, hvad de synes er rimeligt.''

Også patienterne giver udtryk for normen om lighed og enshed: ''Herude, når vi får hospitalstøjet på, er det lige meget, om man er alkoholiker eller direktør, for så er vi ens. For vi er her af én grund alle sammen ­ vi er her ikke for sjov.'' Som det fremgår, taler denne patient om ensartethed i kraft af at være patient, og forskelle i køn, social baggrund og erfaring bliver udvisket.

Andre patienter giver også udtryk for ønsket om lighed i forhold til behandlerne. For eksempel fortalte en kvindelig patient mig, at behandlere ikke er 'overmennesker' eller 'genier' ­ blot mennesker 'ligesom os andre'. Idealer om lighed forekommer således fra både patient- og behandlerside.

De sociale roller

Men der er store forskelle mellem patienters og behandleres sociale roller. Patienten oplever som følge af sygdom at blive revet ud af sin egen virkelighed og konfronteret med hospitalet og dets rutiner som en fremmed verden. Ofte er patienten uvidende om sin tilstand, ikke i stand til at hjælpe sig selv, og har derfor søgt hjælp hos professionelle. Patientrollen indebærer således en vis umyndiggørelse, eftersom patienten må erkende, at hun ikke er i stand til at tage vare på sig selv og derfor må acceptere at lade sig fritage fra sine normale ansvarsområder. En sådan rolleberøvelse beskriver sociologen Erving Goffman som meget krænkende for et voksent individ (3). Patienten oplever at være afhængig af behandlernes viden, særligt fordi hun heller ikke i rask tilstand vil kunne bedømme deres anbefalinger i forhold til eksempelvis behandling.

Behandlerne er forpligtet til efter bedste evne at tage vare på patientens helbred. Viden og kvalifikationer er deres redskaber til at fuldføre opgaven, og det forventes, at de anvender disse redskaber i patientens interesse. De befinder sig dagligt med patienterne i intime situationer, som oftest vil være forbeholdt partnere eller patienten selv ­ for eksempel bad, toiletbesøg eller fysiske undersøgelser. Det er også ofte nødvendigt for behandlerne at få kendskab til personlige oplysninger, som patienten måske ikke engang har givet sin partner adgang til. Samtidig skal behandleren opretholde et professionelt forhold til den enkelte patient.

Etablering af lighed

En dag på medicinsk afdeling følger jeg med en sygeplejerske ned ad gangen. Vi passerer en kraftig kvinde iført hospitalsskjorte og underbukser, og sygeplejersken siger til mig: ''Når de først får hospitalstøjet på, så lægger de også deres identitet fra sig og deres blufærdighed og går ned ad gangen i nettrusser og ble.''

Sygeplejersken har bemærket, at der sker en ændring i patientens adfærd i det øjeblik, patienten iklæder sig hospitalstøjet. Inden for lighedsideologiens rammer er en forudsætning for gensidig respekt mellem mennesker, at de involverede personer kan identificere sig med hinanden. I sygeplejerskens øjne opfører patienten sig uanstændigt og uværdigt ved at blotte sig i en situation, hvor det ikke er acceptabelt i forhold til samfundets normer om god opførsel. Det er stort set kun på badestrandene, at det er accepteret at færdes halvnøgen, og i andre sammenhænge er det mest unge og slanke kvinder, som udstiller deres krop offentligt. Derfor understreger patienten yderligere gennem ovenstående adfærd de forskelle, der i praksis eksisterer mellem patienter og behandlere.

I egenskaben af den sociale rolle som behandler kan sygeplejersken langt bedre identificere sig med personer, der ikke er patienter. For at kunne indgå i en positiv relation til patienten ønsker hun derfor, at patienter under indlæggelse bevarer deres selvrespekt og værdighed ved så vidt muligt at opføre sig, som de ville have gjort uden for hospitalet og blandt andet ved ikke at understrege rollen som patient. Ønsket om, at patienten opfører sig værdigt, bliver således dels symbol på at genetablere lighed og ensartethed i den sociale relation mellem

Side 37

patient og sygeplejerske og dels en måde, hvorpå gensidig respekt mellem patient og sygeplejerske kan etableres.

Sårrensning og sengebad

En ældre mand har gennem længere tid været indlagt på medicinsk afdeling. Han har store, ildelugtende sår på hofterne, og plejepersonalet er begyndt at betegne ham som et 'levende lig' eller sårene som 'råddent kød'.

Jeg følges med den sygeplejerske, som skal skifte plastrene på hans sår, rense dem og sengebade patienten. Patienten snakker som et vandfald om sit liv og familie, og sygeplejersken spørger ham: ''Har du egentlig ikke haft et godt liv?'' ''Jooh,'' begynder han, mens sygeplejersken venligt skubber ham om på siden, så han ligger med ryggen til hende. Dernæst tager hun hans underbukser og plastre af og begynder at rense og vaske ham. Roligt fortæller hun hele tiden, hvad hun gør: ''Nu tager jeg lige skjorten af dig, så jeg kan vaske dig foroven,'' eller ''Jeg skal lige sætte plastre på, så kan du få bukser på.'' Patienten er blevet tavs, og sygeplejersken placerer hele tiden sig selv, så hun er skjult bag patientens ryg. Der er ingen øjenkontakt, og sygeplejersken fokuserer koncentreret på patientens sår og fysiske krop. Da hun er færdig med at sengebade ham, knapper hun hans skjorte, ser ham i øjnene og siger: ''Så er du blevet et helt menneske igen.''

Sengebadet er en intim situation. Patienten befinder sig via sin sociale rolle som patient i den offentlige sfære, men grænsen til hans private sfære overskrides af sygeplejersken i kraft af sengebadet. I stedet for at fastholde den personlige samtale med patienten fokuserer sygeplejersken på hans krop som et fysisk problem, der skal plejes. Ved afslutningsvis at se patienten i øjnene og erklære ham for et 'helt menneske igen' genetablerer hun lighed i relationen til patienten.

I løbet af mit feltarbejde har jeg overværet mange sengebade, og plejepersonalet satte aldrig spørgsmålstegn ved min tilstedeværelse. Til gengæld var der plejepersonale, der ikke syntes, jeg skulle være til stede, når de hjalp patienter med at blive bruset på badeværelserne. Jeg var en smule forundret over dette, eftersom jeg opfattede sengebadet som meget mere intimt. Patienten lå jo hjælpeløs og nøgen i sin seng, nærmest udstillet over for to kvinder. Men patienter, der sengebades, er mere syge end patienter, der med lidt hjælp kan vaske sig selv på badeværelserne. Patienten i sengen er passiv og initiativløs, en krop uden indhold, en sygdom mere end et individ, mens patienten, der kan selv, til en vis grad har bevaret sin selvstændighed, værdighed og selvrespekt.

Krænkelser

Gudrun er i tresserne og blev indlagt med en blodprop. Det er ikke første gang, og hun kender derfor en del til hospitalsvæsenet. Jeg interviewer Gudrun i hendes hjem en måned efter, hun er blevet udskrevet fra medicinsk afdeling. Hun fortæller: ''Jeg var helt chokeret første gang, da jeg skulle ud i bad. Det var anden dag, jeg var derude.'' ''Så kan du bare komme ud og få et bad,'' sagde sygeplejersken. ''Det tør jeg ikke,'' sagde jeg. ''Jo, selvfølgelig tør du. Jeg kører dig ud, så skal du bare sætte dig på skammelen, så kan du få noget tøj.'' ''Det kan jeg ikke,'' sagde jeg. ''Det skal du,'' sagde hun, ''så kan du ringe, når du er færdig.'' Ja tak, da jeg var færdig med badet, ringede jeg, og der kom ikke nogen. Så måtte jeg selv prøve. Så sad jeg med tøj på og var færdig og ringede og ringede. Langt om længe kom der nogen. Så sagde de: ''Gud, sidder du her endnu!'' ''Ja, jeg har ringet så mange gange ­ jeg har snart siddet her i flere timer, tror jeg.''

''Det er ret irriterende. Det er for dårligt, at de ikke kan hjælpe. Det er det, de er der for. Det kunne ligeså godt være, at jeg havde ligget og var faldet og havde slået mig. Det ved de jo ikke noget om.''

Behandlerne er forpligtet til at handle i patientens interesse, men det betyder ikke nødvendigvis, at de i alle tilfælde skal gøre, hvad patienten ønsker. I løbet af mit feltarbejde var der flere sygeplejersker, der gav udtryk for, hvor vigtigt det var, at patienterne var aktive og oppegående for at bevare deres almene sundhedstilstand, så de kunne

Side 38

klare sig i hjemmet efter udskrivning. At blive holdt i gang repræsenterer også ønsket om at genetablere den kompetence, patienten som følge af sygdom har tabt, og som kan føre til, at patienten igen kan indgå i sociale relationer på lige fod med behandlerne.

I Gudruns tilfælde repræsenterer sygeplejerskens handling dels ønsket om at få Gudrun hurtigt på benene, så hun atter kan betragtes som et ligeværdigt individ snarere end en tilstand af sygdom, og dels understreger sygeplejersken via sin handling også, at det kliniske møde mellem patient og behandler er baseret på fundamentale forskelle som eksempelvis rask-syg, professionel-lægmand, hjælper-hjælpsøgende. For Gudrun er det naturligvis ydmygende at skulle have hjælp til basale behov. Hun bevarer sin værdighed ved selv at få tøjet på, men krænkes ved at være magtesløs over for den udeblivende hjælp, når hun trækker i snoren og forsøger at tilkalde sygeplejersken.

På den ene side forsøger sygeplejersken at etablere lighed i relationen til Gudrun ved at insistere på, at Gudrun skal handle ligesom før sygdommens indtræden. På den anden side understreger sygeplejersken forskellene til Gudrun ved ikke at respektere Gudruns ønsker og ved at lade hende sidde på badeværelset ude af stand til selv at komme tilbage til sin stue.

En eftermiddag kører en sygeplejerske en ældre kvindelig patient ind på en stue. De sludrer og smiler, og patienten beder om at komme op i sengen. ''Nu kan du sidde her et øjeblik,'' siger sygeplejersken, ''det har du godt af.'' Patienten ønsker stadig at komme op i sengen, men hun forbliver siddende der, hvor sygeplejersken har placeret bækkenstolen ­ halvnøgen, lige foran den høje seng, hvor patienten ikke kan se noget. Sygeplejersken lægger rent sengetøj på en anden seng, mens kvinden uden held forsøger at få hendes opmærksomhed. En tåre triller ned ad kinden på patienten. Hun har forgæves forsøgt at ændre siddeposition ­ bækkenstolen smerter hende ­ og pludselig bryder hun hulkende sammen. Sygeplejersken reagerer straks og får kvinden op at ligge i sengen.

Sygeplejerskens hensigt er formentlig at undgå, at den kvindelige patient bliver yderligere svækket af at ligge så meget i sengen, men man kan undre sig over, at hun ikke informerer patienten om disse risici. I forsøget på at medvirke til at genskabe kvindens tabte kompetence, så kvinden atter kan indgå i mere ligeværdige relationer til sine omgivelser, krænker sygeplejersken i stedet patienten. I stedet for at etablere den forestillede lighed skærper hun i praksis snarere kløften mellem sig selv og patienten.

Ideal og praksis

Kommunikation er ikke kun ord eller kropssprog, men også de normer og idealer, der ligger bag en bestemt adfærd eller handling. Det er forestillinger om, hvordan man skal opføre sig som henholdsvis patient og behandler. Jeg har beskrevet nogle af modsætningerne mellem behandlernes forestillinger om lighed på den ene side og deres handlinger på den anden. Som patient er det naturligvis utilfredsstillende, når plejepersonalet udtrykker ønsker om, at patienterne er aktive og medbestemmende, men i praksis handler på måder, som i stedet understreger ulighed og forskellighed i patient-behandler relationen. Det er vigtigt, at behandlerne er opmærksomme på de idealer om pleje og behandling, som de opdrages med i sundhedsvidenskaben, og den virkelighed, som møder dem på hospitalsafdelingerne. Idealet om primær sygepleje kan sjældent udføres i praksis, fordi der ofte er stor overbelægning eller sygemeldinger blandt plejepersonalet. Derfor er det vigtigt for både patienter og plejepersonale, at afdelingen opstiller nogle realistiske ideer om den pleje, afdelingen kan tilbyde. For patienterne betyder det, at de har en realistisk forestilling om, hvad de kan forvente af behandlerne, og for behandlerne betyder det færre skuffelser, eftersom der bliver større overensstemmelse mellem deres mål for sygepleje og den praktiske udførelse af det.

Den syge bliver ikke nødvendigvis mere tilfreds af at være 'patienten i centrum', eller af at den samme sygeplejerske varetager hele plejen af patienten. Naturligvis giver det sygeplejersken et større kendskab til den enkelte patient, men de ovenstående problemer, jeg har beskrevet, kan være til lige så stor gene for patienterne som eksempelvis ventetider eller det at møde meget skiftende personale.

Jeg mener derfor, at øget opmærksomhed på de idealer, der knytter sig til henholdsvis patient- og behandlerrolle, kan føre til en mere succesfuld patient-behandler kommunikation, som ikke i samme grad er præget af modstridende forventninger til hinanden. Øget opmærksomhed på forskellen mellem ideer om pleje og behandling på den ene side samt praksis på den anden vil føre til større overensstemmelse mellem forestillinger og praksis, og derved kan en mere positiv og ligeværdig kommunikation opnås. En ligeværdig kommunikation, som anerkender og baserer sig på forskellighed patienter imellem samt mellem patienter og behandlere.

Litteratur

  1. Borish S. The Land of the Living. Californien: Blue Dolphin; 1991.
  2. Sandemose A. En flygtning krydser sit spor. København: Schønberg; 1972.
  3. Goffman E. Anstalt og menneske. Viborg: Jørgen Paludans Forlag; 1967.

Nøgleord: Kommunikation, patient-behandlerforhold, sociale roller.