Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Telefonisk sygepleje

En undersøgelse af telefoniske patienthenvendelser til et reumatologisk ambulatorium på Århus Kommunehospital viser, at der er et stort behov for at tale med en sygeplejerske, og at mange af spørgsmålene, som retter sig mod sygdommens indvirkning på dagligdagen, er direkte sygeplejerelaterede. Undersøgelsen viser også, at der er behov for en målrettet indsats over for patienter med leddegigt, som tegner sig for den største del af henvendelserne.

Sygeplejersken 1999 nr. 41, s. 42-49

Af:

Annette De Thurah, Klinisk Sygeplejespecialist, Mph.

Mange patienter benytter telefonen til at komme på tomandshånd med sygeplejersken i ambulatoriet. Måske fordi det i hverdagen i et ambulatorium kan være svært at finde tid og ro til en fortrolig samtale. Men hvad er det for patienter, der ringer? Hvad ringes der om? Er der nogle tendenser i henvendelserne? Og hvad er de afledte konsekvenser?

De manglende svar på disse spørgsmål var en af begrundelserne for, at vi på Reumatologisk Ambulatorium på Århus Kommunehospital i 1995 påbegyndte en systematisk registrering af alle telefonsamtaler. Formålet var at undersøge ambulatoriesygeplejerskers arbejde ved telefonerne og få afdækket:

  • hvor stort er behovet for at få talt med en ambulatoriesygeplejerske?
  • er det muligt at klassificere problemområder ved at afdække tendenser i henvendelserne?
  • er der henvendelser, der særlig rettes mod sygeplejen, og er disse knyttet til særlige diagnoser?
  • hvorledes handler sygeplejerskerne på henvendelserne?

Sammenfattende viser undersøgelsen: 

  1. At der er et stort behov for at tale med ambulatoriesygeplejersken, men at det ikke er muligt ­ ud fra dette materiale ­ at angive det præcise antal.
  2. At registreringer af denne art er anvendelige til at klassificere problemområder i telefoniske henvendelser fra patienterne.
  3. At registreringer af denne art er anvendelige til at sige noget om, hvorledes sygeplejersker handler på telefoniske henvendelser fra patienterne.
  4. At der i de klassificerede problemområder er henvendelser, der specifikt retter sig mod sygeplejen. Det er henvendelser, der vedrører sygdommens indvirkning på dagliglivet.

Denne undersøgelse peger på nogle områder, hvor det ville være oplagt at udarbejde standarder med henblik på monitorering af den faglige kvalitet. Først og fremmest viser undersøgelsen et behov for en indsats over for patienter med reumatoid artritis, der repræsenterer langt den største andel af de samlede henvendelser. Dernæst fremgår det af undersøgelsen, at der er behov for, at sygeplejen målretter sin indsats i forhold til patienter med smerteproblemer.

Der lægges ligeledes op til at se nærmere på indholdet af samtalerne og foretage en dyberegående analyse af den rådgivning, vejledning og information, sygeplejerskerne yder. Endelig peger undersøgelsen på nogle kategorier, der kan bruges i forbindelse med udarbejdelse af skriftligt dokumentationsmateriale. En kvantitativ undersøgelse af arten af telefonhenvendelser til sygeplejerskerne i et ambulatorium er med andre ord et redskab, der er anvendeligt, hvis man ønsker at systematisere og kvalitetssikre den ambulante sygepleje.

Om undersøgelsen

Telefonsamtaler fylder meget i hverdagen på reumatologisk ambulatorium på Århus Kommunehospital. Der er fast telefontid tre timer dagligt, hvor to telefoner er åbne. Resten af tiden er en telefon åben. Det har været nødvendigt med fast telefontid for at have den fornødne tid til de patienter, der kommer i ambulatoriet.

Side 43

Undersøgelsen af de telefoniske henvendelser er foretaget i perioden september 1995 til august 1996.

Samtalerne er registreret gennem et år i perioden september 1995 til august 1996. Samtalerne er registreret i de to grupper, der varetager behandling og pleje af patienter med degenerative og belastningsbetingede sygdomme samt inflammatoriske immunbindevævssygdomme.

Den tid, der er brugt på de enkelte samtaler, er ikke registreret i denne undersøgelse.

De registrerede samtaler er derfor uopfordrede henvendelser. Planlagte samtaler, hvor det er aftalt, at sygeplejersken ringer op ­ eller omvendt ­ er ikke registreret. Det drejer sig i reglen om opfølgning på tidligere samtaler. Sygeplejersken kan have rådgivet om smertebehandling, og man har aftalt at følge op, eller en patient holder pause med den medicinske behandling på grund af uregelmæssige blodprøvesvar, og ringer som aftalt for at spørge, om hun må starte igen.

Registreringen har haft to faser. Den primære registrering er foregået ved telefonen i direkte tilknytning til samtalen. Det beror på et skøn hos den enkelte sygeplejerske, om der er tale om en konsultationssamtale eller ej. Imidlertid er det med få undtagelser den samme type samtaler, den enkelte sygeplejerske har valgt at registrere.

FIGUR 1. TELEFONHENVENDELSER

SY-1999-41-42-1a1
Procentvis fordeling af patienter, der henvender sig til ambulatoriets sygeplejersker, inddelt efter henvendelsesårsag.

FIGUR 2. ÅRSAGER TIL TELEFONISKE HENVENDELSER

SY-1999-41-42-1a2
De samlede telefonkonsultationer i procent, fordelt på arten af henvendelser.

Side 44

Alle data er indtastet i en database. Et ugeskema har været anvendt til den primære registrering.

I forbindelse med registreringen har vi af Registertilsynet fået tilladelse til at anvende CPR-numre. Vi har ønsket CPR-nummerregistrering for senere at have mulighed for at analysere dybere i materialet via journalinformationer.

Resultater

I alt 3.157 henvendelser er registreret i perioden, som dækker et år. Halvdelen af henvendelserne vedrører ændring af ambulante tider.

  •  Cirka 20 procent vedrører svar på blodprøver.
  • 33 procent eller 1.039 samtaler er defineret som telefonkonsultationer (figur 1).

73 procent af de henvendte er kvinder, 27 procent er mænd.

Dette harmonerer med den kendsgerning, at reumatologiske lidelser overvejende rammer kvinder.

Patienter med sygdommen reumatoid artritis (leddegigt) er eksempelvis for 75 procents vedkommende kvinder.

FIGUR 3. TELEFONHENVENDELSER, FORDELT PÅ DIAGNOSER

SY-1999-41-42-1b1
Registrerede telefonhenvendelser i perioden, fordelt på diagnoser.

FIGUR 4. AMBULANTE KONTAKTER

SY-1999-41-42-1b2
Ambulante kontakter fordelt på diagnoser i perioden.

Side 45

Ser man på henvendelserne generelt uden at skele til diagnosegrupper, finder man, at 55 procent af alle henvendelser vedrører smerter.

Det drejer sig her både om akut opstående smerter i form af hævede led, generel opblussen af sygdommen, samt smerter generelt. Den næststørste gruppe er henvendelser om medicin, og den tredjestørste gruppe er henvendelser vedrørende ambulatoriets venteliste.

De resterende henvendelser fordeler sig over et bredt spektrum: spørgsmål om immunsystemet, vandladningsproblemer, gener fra ledinjektion, genoptræning samt svar på røntgen og andre undersøgelser (figur 2).

Fordelingen på diagnosegrupper viser,at patienter med leddegigt tegner sig for50 procent af de samlede henvendelser (figur 3).

Sammenligner man fordelingen på diagnosegrupper med, hvilke patienter der reelt har været tilknyttet ambulatoriet i samme periode, ser vi den samme tendens, nemlig at 50 procent af patientkontakterne til ambulatoriet, udgøres af patienter med leddegigt (figur 4).

FIGUR 5. SAMLET OVERSIGT OVER SYGEPLEJEHANDLINGER

SY-1999-41-42-1b3
En oversigt over hvorledes sygeplejersken handler på de samlede telefonkonsultationer.

FIGUR 6. HENVENDELSER VEDRØRENDE BIVIRKNINGER VED DMARD BEHANDLING

SY-1999-41-42-1b4
Sygeplejerskens handling, når patienter med reumatoid artritis henvender sig med spørgsmål om DMARD bivirkninger.

SIde 46

FIGUR 7. HENVENDELSER VEDRØRENDE AT LEVE MED EN DMARD BEHANDLING

SY-1999-41-42-1c1
Sygeplejerskens handling, når reumatoid artrit patienten henvender sig telefonisk vedrørende 'at leve med en DMARD behandling'. (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs).

FIGUR 8. SYGEPLEJERSKEN KONFERERER LÆGEN FORDELING PÅ DIAGNOSEGRUPPER

SY-1999-41-42-1c2
Sygeplejehandling: At konferere lægen inden patientens henvendelse besvares. Fordelt på fem diagnosegrupper: Reumatoid Artrit, Osteoarthrose, Fibromyalgi, SLE og andet.

Selvstændighed

I registreringen er nøje angivet, om sygeplejersken har konfereret lægen i forbindelse med det spørgsmål, patienten rejser, eller om hun har handlet selvstændigt.

Samlet tegner der sig et billede, hvor sygeplejersken i cirka 40 procent af tilfældene selvstændigt vejleder patienten. Ved cirka 20 procent af henvendelserne konfereres lægen, og ved 35 procent af henvendelserne gives en lægetid i ambulatoriet (figur 5).

Fordelingen varierer imidlertid meget, dels i forhold til diagnoserne, dels afhængigt af henvendelsens karakter.

Patienter med reumatoid artritis behandlesi dag effektivt med såkaldt DMARD præparater (Disease Modifying Anti Rheumatic

Side 47

Drugs). DMARD er cytostatika, som givet i meget små doser kan bremse den betændelseslignende proces, der ødelægger leddene.

Der er to typer henvendelser, når det drejer sig om DMARD. En type der vedrører bivirkninger, og en anden type der vedrører det at leve med behandlingen. Undersøgelsen viser, at sygeplejersken hyppigt konfererer lægen ved henvendelser om bivirkninger, mens hun i vid udstrækning vejleder selvstændigt ved henvendelser i kategorien 'at leve med' (figur 6 og 7).

Når patienter med reumatoid artritis henvender sig med et smerteproblem, tilbydes 77 procent en akut lægetid med henblik på en ledinjektion.

Sygeplejersken konfererer ikke lægen ved henvendelser fra patienter med fibromyalgi. Patienterne henvender sig dels med smerteproblemer, dels med spørgsmål om dagliglivet med den kroniske sygdom. Sygeplejerskens handling vil være enten at vejlede patienten om smertebehandling, eller at henvise patienten til egen læge.

Patienter med osteoartrose henvender sig ligeledes overvejende med smerteproblemer eller spørgsmål, der omhandler sygdommens berøring med dagliglivet. Problemerne søges løst, dels af sygeplejersken selv, dels ved at tilbyde en lægetid i ambulant regi eller henvise til egen læge. Den mest markante forskel i sygeplejerskens handling ved henvendelser fra henholdsvis patienter med fibromyalgi og osteoartrose er, at der er en tendens til, at flere osteoartrosepatienter tilbydes en tid i ambulant regi, mod at flest fibromyalgipatienter henvises til deres egen læge. Halvdelen af alle henvendelser fra SLE-patienter (systemisk lupus erythematosus) vedrører smerter. Endvidere er der fra disse patienter en række henvendeler, der vedrører spørgsmål om immunsystemet. Kategorien dækker over henvendelser fra patienter med feber influenza eller influenzalignende symptomer. Det er karakteristisk, at sygeplejersken konfererer lægen ved 50 procent af henvendelserne, hvilket er markant mere end ved nogen anden patientkategori. 

Den ambulante virksomhed

Gennem de senere år er der sket en omstilling fra stationær til ambulant behandling. Det medfører, at patienter med komplekse sygdomme, som tidligere var indlagt, nu har ambulante forløb. I perioden 1988-97 er den ambulante aktivitet således steget fra cirka 7.000 konsultationer årligt til omkring 13.000 årlige ambulante konsultationer.

I et ambulatorium bærer relationen mellem sygeplejersken og patienten præg af det korte møde. Sygeplejersken må derfor være i stand til at føre formålsregulerede samtaler. Der er meget få håndelagsopgaver, derimod er undervisning, vejledning og information centrale elementer i det ambulante sygeplejerskearbejde.

Reumatologisk ambulatorium er organiseret i tre grupper, inddelt efter det reumatologiske speciales ekspertområder. I de tre grupper varetages diagnostik, behandling og pleje af patienter med henholdsvis:

  • degenerative og belastningsbetingede muskulo-skeletale sygdomme
  •  inflammatoriske immunbindevævssygdomme i led, muskler og andre organer
  •  rygsygdomme med akut rodirritation

Sygeplejerskerne er fast tilknyttet et af de tre ekspertområder og fungerer som kontaktsygeplejerske for hver deres gruppe af patienter.

Diskussion om antal henvendelser

Der er ikke altid en direkte sammenhæng mellem antallet af patienter, der ringer, og den tid sygeplejersken bruger på patienten. En samtale om slidgigt og kroniske smerter kan tage lang tid. Det kunne være interessant med en nærmere undersøgelse af, hvilke kategorier af samtaler der tager tid.

I perioder med travlhed i ambulatoriet har registreringen tydeligvis været nedprioriteret til fordel for den direkte patientkontakt. Registreringsfasen har været meget lang, hvilket har bevirket, at motivationen i perioder har været faldende. Antallet af samtaler, opgjort måned for måned, viser således umotiverede dyk i antal registrerede henvendelser. Det kan kun forklares ud fra, at samtalerne ikke er blevet registreret.

Undersøgelsen er med andre ord ikke fuldt pålidelig, hvad angår det samlede antal

Side 48

telefonregistreringer til sygeplejerskerne, som givetvis er langt større end her angivet. Ikke desto mindre er materialet så stort, at tendenserne er pålidelige, hvad angår arten af henvendelser. Man kunne have valgt at registrere telefonkonsultationerne mere enkelt og således været i stand til at opgøre det reelle antal henvendelser. Imidlertid er materialet stort nok til at kunne dokumentere et stort behov for at tale med ambulatoriesygeplejersken. 

Definition på en telefonkonsultation

Konsultationssamtalen kan beskrives på følgende måde: ''... er den mest almindelige form for konsultation mellem patient og behandler. Den kan betragtes som en erfaringsudveksling, hvor begge parter besidder vigtige, men komplementære former for viden. Lægen har viden om diagnose og behandling, og patienten har viden om sig selv og sin måde at leve livet på, sin motivation for behandling etc...''(1).

Om den professionelle samtale siger Fog (2), at den har to sider. Den er reguleret af et formål, det vil sige den er instrumentel, og den er en samtale og har dermed samtalens elementer af tillid og åbenhed.

De fleste konsultationssamtaler tager patienten initiativ til, siger Elsass (1). Det er således også patienterne, der ringer til sygeplejerskerne i ambulatoriet og ikke omvendt. Disse samtaler må i sagens natur være formålsregulerede, for patienterne ringer ikke bare for at sludre.

I denne undersøgelse er telefonkonsultationer sammenfattende defineret som: En formålsreguleret samtale, der føres mellem patienten og sygeplejersken, hvor kommunikationen kan betragtes som en erfaringsudveksling mellem parterne, og hvor sygeplejerskerne bidrager med sin faglige viden.

Diagnosegrupper

Telefonregistreringen har vist, at:

  1. Der er områder ­ på tværs af diagnosegrupper, hvor sygeplejersken handler selvstændigt.
  2. Der er diagnosegrupper, hvor sygeplejersken har stor selvstændig kompetence, og også grupper hvor kompetencen er delegeret ud (udtrykt i hvor hyppigt lægen konfereres (figur 8)).
  3. Der er forskel på, hvorledes sygeplejersken handler, når patienten henvender sig med et smerteproblem, afhængigt af diagnosegrupper.
  4. Sygeplejerskerne yder smertebehandlingsvejledning til alle patienter med smerter, men tilsyneladende i et ret begrænset omfang.
  5. Sygdommens berøring med dagliglivet er sygeplejens selvstændige felt.

Morgenstivhed og smerter hører hverdagen til, når man har leddegigt. Disse symptomer kan vurderes ud fra to perspektiver.

For det første er det kliniske symptomer, der fortæller, at sygdommen er aktiv. Men det er også tilstande, som har betydning for og griber ind i det enkelte menneskes liv. Man kan sige, at det ene perspektiv vedrører den funktionelle sundhedstilstand, den anden dagliglivet (7).

I undersøgelsen kommer denne sondring tydeligt til udtryk i henvendelser vedrørende DMARD. Nogle henvendelser rettes specifikt mod behandlingen, andre mod hvordan det er at leve livet med denne behandling. Generelt i undersøgelsen er der således mange henvendelser til sygeplejerskerne, der handler om sammenhængen mellem sygdom, symptomer og dagligliv. Den gennemgående handling er vejledning, hvor det nærmere indhold i samtalen dog ikke er registreret.

Naturligvis er der forskel på sygeplejerskens behov for at konferere lægen, afhængigt af hvilket problem patienten henvender sig med.

Denne undersøgelse viser imidlertid, at sygeplejersken konfererer lægen mest ved henvendelser fra patienter med SLE, og mindst ved henvendelser fra patienter med lidelsen fibromyalgi ­ altså en markant forskel mellem diagnosegrupper.

SLE og fibromyalgi adskiller sig afgørende på flere centrale punkter: SLE er en sygdom, som ubehandlet kan være livstruende. Fibromyalgi er ikke en sygdom, man dør af, men mange fibromyalgipatienter er truet på deres førlighed.

Der er velbeskrevne behandlingstilbud til

Side 49

SLE-patienter. Behandlingen af fibromyalgi retter sig derimod overvejende mod lindring af symptomer.

Fra andre undersøgelser vides, at patienter med lidelser, hvor ætiologien er usikker, og behandlingstilbuddene generelt er få, har dårlig mestring (8, 9 og 21). Dette gælder også for patienter med fibromyalgi, der blandt andet i vid udstrækning mister tilknytningen til arbejdsmarkedet.

En lidelse, som ikke kan behandles (som det er tilfældet med fibromyalgi) ligger naturligt inden for sygeplejerskens selvstændige felt. Når der ikke kan tilbydes nogen decideret behandling, koncentreres indsatsen mod, hvordan patienterne kan leve med symptomerne i hverdagen, og her er sygeplejerskens råd efterspurgt.

Undersøgelsen peger endvidere på nogle forhold om sygeplejerskens håndtering af henvendelser vedrørende smerter, specielt fra patienter med osteoartrose og fibromyalgi. Her ses det, at nogle patienter henvises til egen læge ­ andre tilbydes en tid hos en af specialafdelinges læger. Undersøgelsen giver ikke svar på baggrunden for denne prioritering fra sygeplejerskerne.

Mange smertepatienter har brug for en tværfaglig indsats for at få løst deres smerteproblem. Dette gælder især kroniske smertepatienter. Sygeplejerskens andel i den tværfaglige indsats bliver at tage udgangspunkt i den betydning, smerten har for patientens daglige liv. Det fremgår videre af undersøgelsen, at sygeplejersken yder smertebehandlingsvejledning til alle patientkategorier, men i et forholdsvis lille omfang. Måske ville det samlede billede ændre sig, hvis sygeplejersken mere målrettet tilbød sin faglige viden ­ navnlig til kroniske smertepatienter.•

Nøgleord: Ambulatorie, sygepleje, telefonrådgivning.

Litteratur

  1. Elsass P. Sundhedspsykologi. København: Gyldendals Bogklubber; 1992. p. 243-7.
  2. Fog. Om empatisk formåen og sans for moral. In: Neumann A. (editor) Det særligt menneskelige. Udviklingspsykologiske billeder. København: Hans Reitzels Forlag; 1994.
  3. Eshøj P, Hansen T, Tarp U. Integreret socialmedicin ­ interventionsprojekt på Reumatologisk afdeling. Århus Kommunehospital. Medicus. 1996 (3): 27-8.
  4. Petersen PH, Friis J, Halberg P, Sylvest J. (editor). Klinisk Reumatologi 2, København: Christian Ejlers Forlag; 1991. p. 388-457, 621-30.
  5. de Thurah A, Bager K, Tarp U. Fibromyalgi. Smerter, træthed og søvnforstyrrelser. Sygeplejersken 1996 (11): 29-33.
  6. Abusdal UG, Natvig B. Historikk, diagnose og forekomst. In: Abusdal UG, Natvig B (editor) Fibromyalgi? En bok om muskelsmerter. Oslo: Tano; 1995. p. 22-8.
  7. Carnavali D L. Sykepleie planlegging. Oslo: Ad Notam Gyldendal; 1993. p. 11-43.
  8. Lomi C, Nordholm LA. Validation of a Swedish version of the arthritis Self-efficacy scale. Scand J Rheumatol 1992 (21): 231-7.
  9. Lomi C. Evaluation of a Swedish version of the arthritis self-efficacy scale. Scand J Caring Sci 1992; 6 (3).
  10. Harvik O. En generell modell for psykologiske reaksjoner ved somatisk sykdom. Nordisk Psykologi 1989; 41 (3): 161-76.
  11. Pigg J, Driscoll PW, Caniff, Rosanne. Revmatologisk Sykepleie. Aurskog: Gyldendal Norsk Forlag; 1988.
  12. Morse J, Bottorff J, Hutchinson S. The phenomenology of comfort. J Adv Nurs: 1994; 20: 189-95.
  13. Morse J, Bottorff J, Hutchinson S. The paradox of comfort. Nurs Res: 1995; 44: 14-9.
  14. Steengaard-Petersen K. Mulige veje for terapi. Lægemagasin 1995; (8): 5-9.
  15. de Thurah A, Jørgensen S. Sygepleje på to ben. Sygeplejersken 1995; (45): 17-20.
  16. Hedin P, Burckhardt CS, Engström-Laurent. The Fibromyalgia Impact Questionnaire, a Swedish Translation of a new tool for evaluation of the fibromyalgia patient. Scand J Rheumatol 1995; 24: 69-75.
  17. Sontag S. Illness as a metaphor and AIDS and it's metaphors. New York:Doubleday; 1990.
  18. Burma M, Rachow J, Kolluri S, Sagg K. Methotrexate patient education. A quality improvement study. Arthritis care and research 1996; 9 (3): 216-22.
  19. Wulff HR, Gøtzsche PC. Rationel klinik. København: 1997; Munksgaard.
  20. Johansen K. Grundlaget for kliniske beslutninger. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1998.
  21. Showalter E. Hystories. Hysterical Epidemics and Modern Culture. New York: Picador; 1997.
  22. Medicinsk Kompendium 14. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1994; Bind 1. p. 372-406, 437-48, 502-14, 534-5.