Notes on Nursing kapitel 6 og 7: Ernæring a la Nightingale

Det siges, at den bedste slankekur er en indlæggelse på et dansk sygehus! Kiloene rasler af, og det tager lang tid, inden de kryber på igen, hvis det i det hele taget sker.

Det lyder næsten for godt til at være sandt, ligesom et tilbud fra det sidste husstandsomdelte kuponhæfte. I et samfund, hvor overvægt er et tiltagende problem, vil andre virksomheder end sygehusvæsenet kunne spinde guld på kuren.

Florence Nightingale skrev i midten af forrige århundrede at ''enhver omhyggelig iagttager af syge vil kunne skrive under på, at der midt i vores overflod hvert eneste år dør tusinder af patienter af sult, fordi man ikke er opmærksom på de fremgangsmåder, uden hvilke de ikke kan tage føde til sig'' (1). ''Sygehuskuren'' er altså ikke er et nyt fænomen, men snarere en fastholdelse af status quo.

Nightingale angav en række grunde til, at det stod til, som det gjorde, og hun lagde ikke fingrene imellem. Patienterne sultede på grund af manglende opmærksomhed om måltiderne blandt sygeplejerskerne, der også manglede viden om madens betydning. Instrumentelle sysler som medicingivning og grødomslag blev prioriteret højere end patienternes diæt. Florence Nightingale foreslog, at sygeplejersken lagde en plan for patientens måltider, hvilket bl.a. indbefattede at holde regnskab med, hvor meget patienten havde spist, og hvor meget patienten burde have spist.

Det lyder såre simpelt. Find ud af, hvad forskellen er, mellem hvad patienterne faktisk spiser, og det, de burde spise. Dermed finder sygeplejersken ud af, hvilke patienter der har et problem, og om den indsats, sygeplejersken yder, er god nok.

'Lad os få nogle professionelle til at udportionere maden. Køkkenassistenter, der står med opgaven dagligt og derfor har den fornødne rutine til at udføre den.'' Køkkenet, Lewisham Hospital, 1912. Fra bogen ''A Picture of Health.''

Energi og protein

Nu snart 150 år efter Nightingales bemærkninger om sygepleje burde man forvente, at det for længst er blevet rutine på alverdens og i hvert fald danske sygehuse at følge, hvad patienterne spiser. Men ak ­ nej!

Dette blev meget tydeligt i forbindelse med Dansk Sygeplejeråds projekter om kvalitetssikring fra først i 90'erne (2).

En central del af plejen bestod i at dække patienternes behov for væske og ernæring. Væskeskema kunne føres, om end mangelfuldt. Men at få en samlet registrering af, hvor meget energi og protein den enkelte patient indtog dagligt, var umuligt. Kvaliteten af den del af plejen kunne derfor ikke vurderes.

Manglerne ved kvalitetssikringsundersøgelserne fra dengang viser, at der er behov for et system, der på en simpel og let måde giver et billede af, hvordan patienternes ernæringsbehov dækkes gennem den aktuelle kostindtagelse.

For at kunne foretage denne vurdering, er der nogle forudsætninger, der skal være i orden.

For det første er det nødvendigt konkret at kende patientens behov for energi og protein. Ikke gennemsnitspatientens behov, men hr. Nielsens, fru Hansens aktuelle behov.

For det andet er det nødvendigt at kende kostens indhold af energi og protein for at kunne vurdere, i hvilken grad ernæringsbehovene dækkes.

For det tredje må man vide, hvad og hvor meget der serveres, og selvfølgelig hvad og hvor meget der spises.

Det er den sidste forudsætning, der volder problemer, de to første kan erhverves ved at læse relevant litteratur.

Professionelle maduddelere

Det forlyder ofte fra sygeplejersker, at de ikke kan vurdere, hvad patienten har spist, fordi de ikke har øst maden op, serveret den og fjernet bakken igen, eller fordi patienterne selv tager mad fra fade eller en buffét.

Hvis man skal vide, hvad patienterne aktuelt får serveret, må man enten veje hver enkelt portion og dens sammensætning eller standardisere portionsstørrelserne. Vejemetoden er ikke rationel, og den er besværlig i en travl hverdag, hvorimod standardportionerne allerede eksisterer. Det er dem, køkkenerne producerer og leverer mad efter.

Der er helt faste mål for, hvor meget energi og protein en portion middagsmad indeholder. I det daglige reguleres det ved, hvor meget kød, hvor mange kartofler, grøntsager og hvor meget sovs portionen skal bestå af den pågældende dag. Det er normalt kødportionen, der gøres større eller mindre, afhængigt af om den består af fars, steg, indmad eller fisk.

Det, der således bliver kunsten, er at få portionerne til at have det rette indhold af energi og protein hver gang, uanset menuen.

For at kunne udportionere maden korrekt er det derfor nødvendigt at have et godt kendskab til og øvelse i at afmåle den rette portionsstørrelse. Det tror jeg faktisk ikke særlig meget plejepersonale har lært.

Undersøgelser, der er gennemført på afdelinger, hvor plejepersonalet udportionerer maden, viser, at portionsstørrelserne i stor udstrækning sammensættes ud fra personalets lyst til dagens menu og ikke ud fra patienternes behov og lyst. Nej ­ lad os få nogle professionelle til at klare den side af arbejdet. Køkkenassistenter, specialuddannede servicemedarbejdere eller andre, der står med opgaven dagligt og derved har den fornødne viden og rutine til at udføre den.

Patienten kan selv

Hvad så med at få foretaget en vurdering af, hvad der er spist ­ hvordan skal det gå til?

Langt de fleste patienter i det danske sygehusvæsen kommer hjemmefra, hvor de er vant til at klare og håndtere et liv, med alle de udfordringer dette kræver. Det lyder derfor absurd, hvis vi mener, at disse mennesker ikke er i stand til at vurdere, om de har spist halvdelen af tre kartofler eller tre fjerdedele af en krebinet.

Registreres kosten på baggrund af de tanker, der her er skitseret, behøver sygeplejersker ikke at øse maden op, ikke gå ind med bakken eller tage den ud.

Det store spørgsmål er selvfølgelig, om patienterne kan give en vurdering af det spiste, der er nøjagtig nok til at kunne anvendes.

En dansk undersøgelse foretaget blandt ældre ortopædkirurgiske patienter viser faktisk, at patienternes angivelse er meget præcis og kan anvendes til en daglig registrering af kosten (3).

Undersøgelsen understreger, at den daglige samtale mellem patient og sygeplejerske om det, patienten havde spist, er af stor betydning. Samtalen bruges blandt andet til at undervise patienterne om hensigtsmæssig kost under og efter sygehusopholdet. Undersøgelsen viser også, at ældre patienter har en mangelfuld viden om kostens betydning for helbredelsen (4).

Vel er der patienter, der ikke er i stand til at vurdere, hvad de har spist. Der må plejepersonalet selvfølgelig foretage vurderingen, nøjagtig som man gør på andre områder.

Daglig evaluering

Florence Nightingale mente, at det var sygeplejerskens opgave at gøre tingene for patienten. Sygeplejersken førte regnskab med, hvad patienten spiste, tilrettelagde måltiderne og så videre.

Nu 150 år senere stræber vi efter at gøre tingene med patienten ­ at få patienten som medspiller og medansvarlig for egen situation. Blandt andet fordi forskning har vist, at skal mennesker ændre adfærd, skal de aktivt inddrages i både beslutninger og i løsningen af egne problemer (5).

Det at spise og drikke er en adfærd, det enkelte menneske udfører, på baggrund af en lang række interne og eksterne stimuli (4). Patientens adfærd kan derfor skifte fra time til time og fra dag til dag, selvom situationen, set udefra, er den samme. Man kan derfor ikke tilrettelægge plejen omkring den enkelte patients måltider udelukkende på et indlæggelsesinterview. Det er nødvendigt med daglig evaluering af, hvor meget patienten har indtaget, da det, der fungerer den ene dag, kan have den stik modsatte effekt den næste. Det ligger derfor ligefor at inddrage patienten i både planlægningen og vurderingen af måltiderne og også i vurderingen af det, der er spist.

Nightingale udtrykker det således: ''Hvis sygeplejersken er et fornuftsvæsen og ikke bare en bydreng, der kommer stikkende med maden, bør hun bruge sin fornuft i disse spørgsmål.'' Sygeplejersker er netop fornuftsvæsener og uddannet til at udføre den meget vanskelige opgave at inddrage patienterne i egen pleje og ikke til rutinemæssig udportionering af mad. Ved at koncentrere sig om det væsentlige ­ at få den rette mad i den rette patient ­ kan det undgås, at indlæggelsen bliver en forfejlet og dyr slankekur for patient og samfund.

Litteratur

1. Nightingale F. Notes on Nursing. 1. ed. København: Munksgaard; 1998.
2. Andersen Y. Vurdering af kvaliteten i plejen af patienter med hoftebrud ­ Klinisk kvalitetssikring. København; Dansk Sygeplejeråd. 1993.
3. Pedersen PU, Cameron U, Jensen L. Aktiv inddragelse af ældre ortopædkirurgiske patienter i egen kostforplejning øger energi- og proteinindtagelsen postoperativt. Tidsskrift for Sygeplejersker. 1999; (21): 28-35.
4. Pedersen PU, Cameron U. Ældre ortopædkirurgiske patienters viden om kost, ønsker til måltidsrutiner og ernæringsfremmende aktiviteter under sygehusindlæggelse. Vård i Norden 1999; 19(1): 24-8.
5. Salling Larsen, A. Stimulation af patienters aktivitet og udvikling. København; Dansk Sygeplejeråd.1990.