Sygeplejersken
Den gode medicinske afdeling
I de næste fem år bliver 80 medicinske afdelinger deltagere i det største samlede kvalitetsudviklingsprojekt, som endnu er gennemført på de danske sygehuse. Det drejer sig om bedre arbejdstilrettelæggelse. Om at få løst en række velkendte problemer, som er diskuteret mange gange, men er forbavsende sejlivede.
Sygeplejersken 1999 nr. 7, s. 13-15
Af:
Kirsten Bjørnsson, journalist
Men det største kvalitetsprojekt i det danske sundhedsvæsen handler ikke om kliniske resultater. Det handler om forudsætningerne. Arbejdsgangene og tilrettelæggelsen af det daglige arbejde.
Mange problemer i arbejdsgange og tilrettelæggelse af patientforløbene er velkendte.Spildtid, undersøgelser og samtaler, som overværes af andre patienter, uoverskuelig dokumentation, mangelfuld undervisning af yngre læger og sygeplejestuderende – de, der arbejder i en sygehusafdeling, kan selv fortsætte listen.
Men selv om arbejdstilrettelæggelsen har været drøftet i årevis, er mange almene problemer ikke løst. Det går ikke længere, lød det i 1995 fra en arbejdsgruppe nedsat af Dansk Selskab for Intern Medicin. Og med projektet 'Den gode medicinske afdeling' er der gode udsigter til, at noget virkelig vil ske.
En meget stor del af landets medicinske afdelinger har meldt sig som deltagere, cirka 80 ud af cirka 100 afdelinger. Mere præcist kan tallet ikke angives, fordi mange afdelinger bliver flyttet og lagt sammen i disse år. Desuden deltager Institut for Sundhedsvæsen (DSI) med litteratursøgning, metodeudvikling og projektledelse.
For alle patienter
Mange af de medicinske afdelinger er allerede i gang med anden kvalitetsudvikling. ''Men langt de fleste projekter er specifikke for større eller mindre patientgrupper,'' siger projektleder Søren Lippert, DSI. ''Dette projekt omfatter alle patienter, fordi det beskæftiger sig med den medicinske afdelings funktion og arbejdstilrettelæggelse. Samtidig er ideen at koordinere arbejdet, så afdelingerne kan lære af hinandens erfaringer og fejl.''
Side 14
''Ofte kommer erfaringer fra enkeltstående projekter ikke andre til gode. I bedste fald bliver de beskrevet i en publikation. Men mange erfaringer er endt i en rapport, som ligger i en skuffe.''
Den centrale del af projektet er afprøvning af 70 kvalitetskriterier. Hver afdeling vælger et par kriterier at arbejde med, og når afprøvningen er gennemført og de væsentligste kriterier valgt ud og justeret, står man med et samlet sæt, der kan bruges til udvikling og overvågning af en afdelings funktion.
En anden del af projektet er en serie variationsundersøgelser, som det er frivilligt for de deltagende afdelinger at medvirke i. Med halvandet års mellemrum registreres en række forhold, som tilsammen giver et billede af den generelle kvalitet. Og hvordan den udvikler sig, mens projektet skrider frem. (Se artiklen 'Store forskelle på medicinske afdelinger').
Projektet har altså flere formål: Udvikling af et sæt kvalitetskriterier med tilhørende målepunkter (indikatorer). Et detaljeret billede af afdelingernes patientsammensætning og arbejdsgange. Og de konkrete ændringer i afdelingerne, der ikke kan undgå at følge af begge dele.
Fem år med afprøvning
Sidst på foråret eller til sommer regner Søren Lippert med, at de fire første afdelinger kan starte, Medicinsk afdeling, Amager Hospital, Medicinsk afdeling B, Frederiksberg Hospital, Medicinsk afdeling, Nyborg Sygehus, og Gastro-Medicinsk afdeling, Aalborg Sygehus.
Hver får de tilknyttet to datterafdelinger, som de skal dele erfaringer med. Når de første fire har gennemført den første kvalitetscyklus, starter datterafdelingerne deres.
De får igen tilknyttet hver to datterafdelinger, og på den måde bliver stadig flere afdelinger inddraget. Hver afdeling vælger et par kriterier at arbejde med og fastsætter selv en standard for hvert kriterium. Hvis kriteriet hedder, at patienter skal have en seng på en sengestue ved indlæggelsen, hedder afdelingens standard måske, at 95 procent af patienterne skal opfylde dette kriterium.
Når standarden er sat, bruger man det målepunkt, der hører til kriteriet, og måler, hvor afdelingens niveau ligger. Holder det ikke standarden, må afdelingen analysere baggrunden, gennemføre ændringer og foretage en ny måling.
Sådan en kvalitetscyklus vil tage omkring et år, men da afprøvningerne starter forskudt, regner man med, at der vil gå fem år, før alle afdelinger har gennemført den første cyklus, og alle kriterier er afprøvet. Til gengæld vil en række afdelinger kunne nå at gennemføre flere kvalitetscykluser.
I starten bliver det først og fremmest erfaringer fra processen, moder- og datterafdelinger kan dele, fordi de arbejder med forskellige kriterier. Efterhånden som flere afdelinger får erfaring med det samme kriterium, vil der også være mere konkrete erfaringer at trække på hos hinanden.
Målelig kvalitet
Et generelt problem i kvalitetsarbejdet på de danske sygehuse er, at mange afdelinger gennemfører projekter uden at måle, om ændringerne rent faktisk også fører til bedre kvalitet. Det kan til dels forklares med, at fornuftige målepunkter, indikatorer, ikke er noget, man griber ud af luften. Der ligger i sig selv et udviklingsarbejde i at udpege og afprøve indikatorer, der siger noget væsentligt om kvaliteten, og sådan et udviklingsarbejde er også en del af projektet.
Til hver af de 70 kvalitetskriterier, der skal afprøves i projektet, hører en indikator. Målinger ved start og afslutning af en kvalitetscyklus skal dokumentere, hvor væsentligt det udvalgte kriterium er. ''Det kan jo meget vel vise sig, at en række af disse kriterier ikke gør nogen forskel,'' siger Søren Lippert.
''At patienterne ikke oplever deres forløb mere hensigtsmæssigt, selv om kriteriet er opfyldt. At det ikke er rarere at arbejde i afdelingen, eller at undervisningen af yngre læger og studerende ikke er bedre.''
Ideelt skal kriterierne sorteres, så man om nogle år står med en meget kortere liste, tilføjer han. Måske fem eller ti kriterier. ''De vil til gengæld sige noget afgørende om afdelingens forudsætninger for at skabe gode kliniske resultater og tilfredse patienter og medarbejdere.''
Råderum til deltagere
Som sagt kom initiativet fra Dansk Selskab for Intern Medicin. Men det stod meget hurtigt klart, at kvalitetsudvikling i større skala kun kan gennemføres tværfagligt, og projektgruppen, hvor kriterier og indikatorer er udviklet, består af både læger og sygeplejersker.
Hidtil har projektet været organiseret meget uformelt, men nu hvor det for alvor går i gang i afdelingerne, skal der oprettes et projektsekretariat under fælles ledelse af en læge og en sygeplejerske.
Sie 15
Græsrodsorganiseringen i starten var imidlertid et bevidst valg, siger Søren Lippert. Og lige så bevidst var det, at rekrutteringen til projektet ikke skete gennem sundhedsforvaltninger og sygehusledelser, men ved direkte henvendelse til de medicinske afdelinger.
Erfaringen er, at jo større indflydelse afdelingerne har på udviklingsprojekter og organisatoriske ændringer, jo større er sandsynligheden for succes. Svagheden i det rent lokale projekt er til gengæld, at de mange kræfter, der bliver lagt i det, ofte er dårligt udnyttet.
Erfaringerne bliver ikke formidlet, og resultaterne fra enkeltstående projekter er ikke sammenlignelige, selv om projektet handler om det samme problem. Derfor er 'Den gode medicinske afdeling' en kombination af det centralt fastsatte og det lokale råderum. Kriterierne og målepunkterne er udarbejdet i projektgruppen, så vidt muligt på basis af videnskabelig litteratur.
Afdelingerne vælger til gengæld selv de kriterier, de vil arbejder med, sætter standarden og kan også selv udarbejde flere målepunkter ved siden af det centralt fastsatte, der hører til kriteriet.
''Vi kommer ikke med mere centralt fastsat end højst nødvendigt,'' siger Søren Lippert. ''Vi skal ud til alle medicinske afdelinger, og der er store forskelle mellem dem. Så det er et grundprincip ikke at trække tingene ned over hovedet på folk.''
Videnskabeligt niveau
Projektet skal også lægges til rette, så arbejdet med kriterierne ikke kommer til at konkurrere eller blokere for andet udviklingsarbejde i afdelinger.
Det er et andet grundprincip, som går fint sammen med princippet om den lokale autonomi. Men med et tredje grundprincip er det lidt vanskeligere: ''Data og dokumentation skal være på samme niveau som egentligt videnskabeligt arbejde. Det kan være en vanskelig balance at holde det niveau i dataindsamling og analyse og samtidig holde den nødvendige tætte kontakt til den virkelige verden.''
For eksempel er det afdelingerne selv, der kommer til at indsamle de data, der skal belyse variationerne mellem forskellige afdelinger. Set fra et videnskabeligt synspunkt ville det være bedre, hvis det var de samme projektmedarbejdere, der indsamlede data overalt. Så kunne man undgå den variation, der skyldes forskel i registreringspraksis.
''Alligevel har vi bedt afdelingerne selv samle data ind. For når afdelingen får sine egne resultater tilbage, er det deres egne, ikke noget, andre kommer og påstår,'' siger Søren Lippert. ''Det giver et større ansvar for de problemer, som deres data måske viser.''
Og hovedformålet er, at der sker en kvalitetsudvikling. Derfor lægger projektet heller ingen begrænsninger på, hvilke initiativer afdelingerne må tage, sideløbende med at de afprøver kriterierne.
Selv om det måske kan forvirre billedet af, hvad der er årsagen, når næste måling viser en forbedring på det kriterium, afdelingen arbejder med.
''Projektet må ikke blive så meget forskning, at man ikke må gøre andet, end hvad der står i protokollen. Vi må ikke slippe forbindelsen til den virkelige verden. Hvis variationsundersøgelsen viser, at noget er uacceptabelt, så ændrer man det selvfølgelig. Også selv om det angår et andet kriterium end det, man arbejder med,'' siger Søren Lippert.
Kriterium 9: Den gode medicinske afdeling udarbejder for alle patienter senest 24 timer efter indlæggelsen en plan for undersøgelse, behandling og pleje med skøn over indlæggelsesvarigheden.
Til dette kriterium hører et sammensat målepunkt (indikator). Målepunktet er ikke formuleret endeligt endnu, men det kommer formentlig til at bestå af tre elementer: Hvor lang tid der er gået, fra patienten blev indlagt, til en læge gennemgik patienten. Om der foreligger et skøn over indlæggelsesvarigheden. Om der foreligger en vurdering af indlæggelsesbehovet, herunder om patienten kan overgå til daghospital eller ambulatorium inden for få dage.
Nogle af de forhold, der bliver målt i variationsundersøgelserne, kan også belyse, hvor godt det lykkes at opfylde dette kriterium. I variationsundersøgelsen måles for eksempel antallet af ventedage i en indlæggelse og indlæggelsens varighed. For eksempel kan det være relevant at sammenholde oplysninger om indlæggelsernes varighed med, hvor godt kriteriet planlægning inden for 24 timer er opfyldt.
Nøgleord: Arbejdstilrettelæggelse, kvalitetsudvikling, medicinsk afdeling.
Billedtekst
I denne medicinske afdeling på Frederiksberg Hospital har man valgt at arbejde med arbejdsgangene i forbindelse med medicineringen.Kommunikation og samarbejde spiller en stor rolle for den gode medicinske afdeling. I sidste ende drejer det sig selvfølgelig om, at patienten skal have den bedst mulige behandling.