Spring menu over
Dansk Sygeplejeråd logo

Sygeplejersken

Store forskelle på medicinske afdelinger

En variationsundersøgelse giver for første gang en afdækning af patientsammensætning og arbejdsgange i et stort udsnit af de medicinske afdelinger i Danmark. Undersøgelsen viser overraskende store forskelle på en lang række punkter. Nogle kan forklares, andre tyder på kvalitetsproblemer.

Sygeplejersken 1999 nr. 7, s. 10-12

Af:

Kirsten Bjørnsson, journalist

Side 10

Billede

Side 11

Nok vidste man, at der er forskel på både patienter og rutiner fra den ene medicinske afdeling til den anden. Men hvordan kan det være, at den ene afdeling får 30 procent af sine patienter indlagt om aftenen, mens den anden kun får 18 procent?

Og hvordan kan det være, at 65 procent af patienterne i den ene afdeling kender til en plan for deres egen udskrivelse, mens tallet kun er 10 procent i en anden afdeling?

Tallene stammer fra en variationsundersøgelse, der indgår i projektet 'Den gode medicinske afdeling' (se artiklen med samme titel). Undersøgelsen er gennemført i 41 medicinske afdelinger i begyndelsen af 1998 og gennemlyser de medicinske afdelinger på en måde, som nok kan give mange afdelinger anledning til at gå deres arbejdsgange kritisk efter.

Undersøgelsen skal gentages et par gange med cirka halvandet års mellemrum og give et billede af, hvordan den generelle kvalitet udvikler sig, efterhånden som projektet skrider frem.

I første omgang forventer projektleder Søren Lippert, at afdelingerne bruger oplysningerne til at identificere problemer, de vil arbejde videre med, enten i projektet eller uafhængigt. Tallene fra undersøgelsen er nemlig ikke kun gjort op samlet, de er også gjort op afdeling for afdeling, så den enkelte afdeling kan sammenligne sig med de øvrige.

Og på mange områder er forskellene overraskende store.

Stor aldersforskel

For eksempel varierer patienternes gennemsnitsalder så meget som 20 år fra den ene afdeling til den anden. Hidtil har gennemsnitsalderen ikke været et forhold, der var særlig opmærksomhed om. Men for den afdeling, der ligger i den ene eller den anden ende af skalaen, kan der være gode grunde til at kigge efter en forklaring.

''Hvis afdelingen ligger meget højt i alder, kan man forestille sig, at det afspejler et problem i samarbejdet med primærsektoren eller plejehjemmene,'' siger projektleder Søren Lippert, der er i gang med at bearbejde tallene.

''Forklaringen kan også være aldersfordelingen i det geografiske område. Så er den høje alder ikke nødvendigvis et problem, men den betyder, at afdelingen må have andre forventninger til patienternes resultater end naboafdelingen. Alt andet lige vil en ung patient få bedre resultater af behandlingen end en gammel. Derfor bør høj alder for eksempel influere på, hvordan man sætter afdelingens standarder.''

Patienterne er beskrevet med forholdsvis få oplysninger, køn, alder og diagnose. De fleste af de undersøgte forhold angår afdelingens håndtering af patientforløbene.

For eksempel har man registreret, hvornår patienterne bliver indlagt, dag, aften eller nat. Igen ser man store forskelle. I nogle afdelinger indlægges 18 procent om aftenen, i andre er det 30 procent. Og så har Søren Lippert endda holdt enkelte afdelinger uden for, som onkologiske afdelinger, hvor der er særlig mange dagindlæggelser, fordi indlæggelsen typisk er planlagt.

''Mange aftenindlæggelser kan sige noget både om samarbejdet med primærsektoren og om afdelingens visitationsprincipper, formulerede som uformulerede,'' uddyber han.

''Forskellene kan også hænge sammen med patientsammensætningen. Bestemte patientgrupper har større behov for akut indlæggelse end andre, og akutte indlæggelser falder tit i aften- og nattimerne. Men da et af projektets kvalitetskriterier drejer sig om at ændre akutte indlæggelser til planlagte eller halvplanlagte, må man se på baggrunden.''

Genindlæggelser

Nogle sammenhænge kan formentlig belyses ved krydsanalyse af materialet. For eksempel har nogle afdelinger så mange som 36 procent patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse indlagt, mens andre afdelinger kun har 16 procent.

Endnu større variation er der i hyppigheden af genindlæggelser. Andelen af patienter, der havde været indlagt med samme problem inden for den sidste måned, varierede fra seks til 30 procent.

''Det er værd at undersøge, om de to forhold har noget at gøre med hinanden,'' siger Søren Lippert. Mange patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse kan måske forklare en del af genindlæggelserne.

''For afdelingerne er det væsentligt at vide, om de har mange patienter, som bliver genindlagt, uden at det kan forklares med deres sygdom. Så må man overveje,

Side 12

om patienterne for eksempel bliver udskrevet for hurtigt. Eller om der er andre forklaringer i patientsammensætningen eller i samarbejdet med de praktiserende læger. Kommer epikrisen for eksempel så sent ud, at den praktiserende læge har nået at sende patienten ind igen, inden han ved, hvad det handler om?''

Revisionsdato

Et sted, hvor variationen også er meget stor, er i spørgsmålet om antibiotikabehandling. I den ene afdeling indeholder kun 25 procent af antibiotikaordinationerne en dato for stop eller revision. I den anden ende af skalaen ligger afdelingen, hvor 60 procent af ordinationerne er forsynet med revisionsdato.

Men selv om der måske burde være en dato i de fleste tilfælde, er det ikke sikkert, at en høj procent afspejler den bedste arbejdstilrettelæggelse.

''Hvis mange forskellige går stuegang, er en stop- og revisionsdato i høj grad aktuel. Men hvis den samme læge og sygeplejerske går stuegang hver dag i tre uger, er kravet måske lidt formalistisk. De kan godt huske, at de skal holde øje med fru P, som de satte i behandling forleden,'' siger Søren Lippert.

Revisionsdatoen er et eksempel på et spørgsmål, der umiddelbart ser ud som et rent lægeligt anliggende, men viser sig at rumme mere end det.

Andre forhold, der specielt angår behandling og pleje, er, om patienter med forhøjet blodtryk har fået foretaget oftalmoskopi, om patienter med angina pectoris har fået taget arbejds-ekg, og om der er skrevet en individuel plejeplan for patienter med permanent blærekateter og så videre.

Sygeplejerskernes arbejdsgan-ge er belyst med spørgsmål om patienternes funktionsniveau (ADL), tryksår, hvordan tryksår er dokumenteret, urin-inkontinens, hjælpemidler ved inkontinens, om der er en nedskrevet plejeplan for inkontinente patienter og så videre.

Denne del af resultaterne har Søren Lippert dog ikke tal på. Nogle spørgsmål er besvaret af patienterne selv, og det er ikke de mindst interessante. For eksempel svarede seks procent af patienterne ja til, at de havde mistet et måltid dagen i forvejen, uden at det kunne forklares med patientens tilstand eller nødvendige undersøgelser.

''Og så kan det selvfølgelig godt være, at patienten bare ikke kendte forklaringen. Men mere oplagte forklaringer, som at patienten skulle faste til en undersøgelse, burde mange af patienterne kende.''

Patienterne blev også spurgt, om de kendte til en plan for deres egen udskrivelse. I nogle afdelinger kendte 10 procent til en plan, i andre afdelinger kendte 65 procent til en plan. Igen er der åbent for flere forklaringer: ''Forskellen kan afspejle, hvor gode afdelingerne er til at planlægge, men også, hvor gode de er til at informere patienterne.''

Åbenhed på vej

41 afdelinger og 80 variable giver et meget stort materiale, og det vil tage tid, før det er færdigbehandlet og klar til offentliggørelse.

''Det er meningen, det skal publiceres i videnskabelige tidsskrifter, og det er desværre en proces, der tager tid,'' siger Søren Lippert.

På den anden side er det en del af systemet, at deltagerne i et arbejdskrævende projekt får muligheden for at meritere sig gennem publikation i videnskabelige tidsskrifter. Når materialet bliver offentliggjort, er der dog ingen, der skal forvente, at man kan slå op i en oversigt og finde de enkelte afdelinger. I oplægget til hele projektet bliver det understreget, at alle målinger er til afdelingernes eget brug.

''Og det holder vi fast ved, indtil vi får signaler fra afdelingerne om, at man er villige til eller ønsker en større åbenhed om kvalitetsmålingerne,'' understreger Søren Lippert.

Da projektet startede for halvandet år siden, betragtede alle det som en selvfølge, at de enkelte afdelingers resultater ikke skulle offentliggøres. Men offentlig indsigt i sygehusenes resultater er et spørgsmål, hvor der for alvor er ved at gå skred i holdningerne. Det mærker Søren Lippert også hos de fagfolk, der er involveret i projektet.

Han vil heller ikke blive særlig overrasket, hvis nogle afdelinger vælger at lægge deres egne tal på Internettet eller offentliggøre dem på anden vis.

''Men data fra andre afdelinger kan man ikke bare lægge ud, før alle finder, at det er i orden. Og det vil tage sin tid. Når de fleste ikke er parat i dag, skyldes det blandt andet, at man ikke ved, hvor man selv ligger.

Har man først haft lejlighed til at sammenligne sig selv med et landsgennemsnit og tilsvarende afdelinger i et forholdsvis lukket forum, tror jeg, holdningen vil ændre sig. Så har man enten fundet ud af, at niveauet er tilfredsstillende, eller man har fundet problemerne, så man kan bringe dem i orden. Og dermed er grunden lagt til den åbenhed, jeg faktisk glæder mig til.''

Nøgleord: Arbejdstilrettelæggelse, kvalitet, medicinsk afdeling.

Billedtekst
Patientsammensætning, alder, arbejdsgange, papirrutiner – undersøgelsen kortlægger for første gang kvaliteten på en stor del af landets medicinske afdelinger.Projektleder Søren Lippert: ''De enkelte afdelingers resultater vil ikke blive offentliggjort, før vi har fået et signal fra alle afdelinger om, at man ønsker denne åbenhed. Jeg tror, åbenheden kommer, men det vil tage nogen tid.''

Den Gode Medicinske Afdeling