Kontrollerer kommunens kvalitet

Gunnel Andersson har et job, som ikke findes i Danmark.

Hun er medicinsk ansvarlig sygeplejerske i en kommune. Hun har ansvaret for kvalitet og sikkerhed i hjemmeplejen og på plejecentrene i Tomelilla kommune i det sydøstlige Skåne.

Det er hende, der undersøger omstændighederne, hvis f.eks. flere beboere på et plejehjem er faldet. Og hun vurderer, om der skal udarbejdes retningslinjer for toiletbesøg eller andre af de situationer, hvor faldene sker.

Hvis baggrunden for et problem viser sig at være for dårlig bemanding, tager hun det op med lederen af ældreplejen. De bor dør om dør på rådhuset og har et tæt samarbejde.

En MAS ­ medicinskt ansvarig sjuksköterska ­ har nemlig ikke selv økonomisk ansvar eller personaleansvar.

Hun fører tilsyn, og lovgivningen understreger, at den administrative leder ikke må blande sig i hendes arbejde. En MAS skal have en selvstændig placering i kommunen, så hun har frie hænder.

Det er hendes job at holde øje med, at kommunen opfylder lovens krav til håndtering af lægemidler og hjælpemidler, kravene til dokumentation og kvalitetssikring, beskyttelse af fortrolige oplysninger, anmeldelse af afvigelser og fejl ­ og i det hele taget til kvalitet og patientsikkerhed.

Bagom fejlene

Sygeplejersketilsynet i kommunerne har ikke forhindret, at Sverige har fået sine

Side 15 

plejehjemsskandaler ligesom Danmark. Men i flere af de senere års plejehjemssager har det vist sig, at kommunens medicinsk ansvarlige sygeplejerske allerede var opmærksom på problemerne og i gang med at gøre noget ved dem, da de kom frem i medierne.

Tomelilla er en landkommune med 12.500 indbyggere og et meget stabilt plejepersonale. Her er det let at være medicinsk ansvarlig sygeplejerske, siger Gunnel Anderson:

''Jeg kender alt personale i kommunen, om ikke af navn, så af udseende, og de kender mig. Jeg er ikke en af dem, det skal jeg heller ikke være. Men der er ingen distance, og det er meget værdifuldt, at vi kan tale så åbent om tingene.''

Hun får henvendelser fra personalet hver dag, først og fremmest fra sygeplejerskerne. I de fleste tilfælde drejer det sig om faglig rådgivning og hjælp til at løse et problem.

Men det kan også være henvendelser fra pårørende eller kolleger om noget, der ikke er, som det skal være. Eller fra den medarbejder, der selv har begået en fejl.

Så kører Gunnel Andersson gerne ud til plejecenteret eller hjemmeplejedistriktet og holder et møde med personalet.

''Somme tider kan det være nødvendigt at tale med en enkelt person, hvis der er noget, vedkommende ikke har forstået.

Men det handler ikke om at placere skyld. Man må tage sagerne op som en anledning til at forbedre kvaliteten. Ingen er ufejlbarlig, og ofte er det tankeløshed, der ligger bag en fejl. Det er derfor, man må have rutiner, der forhindrer, at man glemmer ting.''

Anmeldelsespligt

I det svenske sundhedsvæsen er kvalitetssikring et lovkrav. Alle institutioner skal have systemer, der opfanger fejl, skader og afvigelser og sikrer, at de ikke gentager sig.

Ved en afvigelse forstår svensk lov ''en ikke forventet begivenhed inden for vården (undersøgelse, behandling, pleje og genoptræning), som medfører eller kunne have medført risiko eller skade for en patient.''

Afvigelser af en vis alvor skal anmeldes til den svenske sundhedsstyrelse, Socialstyrelsen. Anmeldelsespligten går under navnet Lex Maria. Afvigelserne registreres i en database, RiskDataBasen, som bruges til systematisk identifikation af risikosituationer og til forebyggelse.

På baggrund af registreringen udsender Socialstyrelsen nyhedsbrevet RiskRonden 15 gange om året. Nyhedsbrevene gennemgår situationer og procedurer, som er forbundet med risiko for fejl og skader, og bringer forslag til, hvordan fejl og skader kan forebygges.

I kommunerne er anmeldelse af afvigelser den medicinsk ansvarlige sygeplejerskes ansvar. I de fire år, Gunnel Andersson har været MAS i Tomelilla, har hun dog kun haft tre sager, der var så alvorlige, at de måtte anmeldes. Der kom ingen til skade i nogen af sagerne.

En sag drejede sig om en rullestol med konstruktionsfejl. En anden om en sygehjælper, der havde glemt at give insulin.

Den seneste anmeldelse handlede om forkert medicinophældning i en doseringsæske.

''Sygeplejersken ringede selv og fortalte, at der var sket en fejl,'' tilføjer Gunnel Andersson.

''Og hun forstod i grunden godt, at jeg var nødt til at anmelde det, for det drejede sig om flere tabletter. Der var flere personer indblandet, for der gik nogle dage, før de opdagede det.

Men det var synd for dem, for der var simpelthen tale om, at stress og for høj arbejdsbelastning førte til en fejl.''

Analyserer afvigelser

Mindre afvigelser registreres løbende på arbejdspladsen, hvor Gunnel Andersson gennemgår dem sammen med sygeplejersken en gang i kvartalet. For at se, om der er et mønster, som tyder på, at noget bør ændres i rutinerne.

I et af distrikterne var der på et tidspunkt sket fejl i eftermiddagens medicingivning flere gange. Det viste sig, at ordinationerne var meget forskellige, så medicingivningen var spredt ud over eftermiddagen.

Problemet blev løst med en diskussion med lægen om mere ensartede ordinationer og med en tilpasning af rutinerne i distriktet.

Ofte kan en enkelt begivenhed føre til, at Gunnel Andersson udarbejder generelle retningslinjer på et eller andet område. F.eks. var en plejehjemsbeboer faldet under et besøg på toilettet, dog uden at komme til skade.

''Han havde siddet alene for længe, og det må selvfølgelig ikke ske. Derfor tog jeg fat i det og fik fastslået, at man ikke må efterlade en beboer alene på toilettet.''

Gunnel Andersson har udarbejdet et ringbind med procedurer og retningslinjer, som står i alle distrikter.

Det omfatter medicingivning, dokumentation, ansvarsfordeling ved dødsfald, delegering af sygeplejerskeopgaver, registrering og anmeldelse af afvigelser, samarbejde

Side 16 

med lægen, brug af fiksering og andre tvangsmidler, hygiejne og forebyggelse af smitte, sårpleje og brug af skærende og stikkende instrumenter.

Der er også retningslinjer for korrekt brug af hjælpemidler. Igen et område, hvor et konkret problem har givet anledning til, at der blev udarbejdet en instruks:

''Ergoterapeuten gjorde mig opmærksom på, at personalet ofte brugte badestolene forkert,'' siger Gunnel Andersson.

''Derfor sendte jeg en meddelelse ud om, hvordan man skal sætte hjulene, så klienten ikke tipper fremover.''

Lille landkommune

Gunnel Andersson har selv arbejdet i den lokale ældrepleje i mange år, først som sygehjælper, siden som uddannet sygeplejerske. Hun kender ikke bare personalet, men også en del af de gamle på kommunens plejehjem.

Tomelilla er en kommune med en meget stor ældrebefolkning, omkring 25 pct. af kommunens indbyggere er over 65.

Det er samtidig en kommune med lave indkomster. Virksomhederne og de gode skatteindtægter findes i det vestlige Skåne. Men Tomelilla ligger langt ude på landet, inde i det skånske bakkelandskab ca. 40 km nordøst for Ystad.

Kommunens pleje- og omsorgsafdeling har 3-400 klienter, fordelt på otte distrikter. De fleste klienter er ældre, men der er også psykisk udviklingshæmmede og psykiatriske patienter.

Hvert distrikt har en plejegruppe med en forstander, som visiterer til praktisk bistand, og en sygeplejerske, der dels visiterer til sygepleje og personlig pleje, dels selv udfører de specifikke sygeplejeopgaver. Pleje og praktisk bistand udføres af sygehjælpere. En psykiatrisk sygeplejerske tager sig specielt af denne patientgruppe.Plejeboliger og hjemmepleje hører under samme afdeling på rådhuset, men plejen er ikke integreret. Plejehjemmene har deres eget personale.

Kommunen har tre plejehjem i selve Tomelilla og to i landsbyerne Skåne Tranås og Brösarp. Den er velforsynet med demenspladser, og det gamle sygehjem (tidligere tiders mere institutionsagtige plejehjem) bruges nu til aflastning og demensafsnit.

Ældrereform

Det er kun to år siden, kommunen selv overtog ansvaret for hjemmesygeplejen og den personlige pleje til borgere i eget hjem.

Indtil 1998 lå opgaven hos amtet, eller rettere hos amtets vårdcentraler, som er en slags udvidede lægehuse med læge- og sygeplejerskekonsultation (se Sygeplejersken nr. 15/16).

Plejehjemmene lå i amtsligt regi indtil 1992.

Ved den såkaldte Ädel-reform i 1992 blev plejehjemmene overalt i Sverige lagt ud til kommunerne. De kommuner, der ønskede det, fik også mulighed for at overtage hjemmesygeplejen og den personlige pleje til borgere i eget hjem.

Det gjorde kommunerne i den vestlige del af Skåne, i det gamle Malmöhus Län.

I det gamle Kristiansstad Län, hvor Tomelilla ligger, blev hjemmeplejen først overført til kommunerne i 1998.

Det betød, at kommunens sygeplejersker nu skal skifte forbindinger og give intravenøs medicin, når det foregår i borgerens eget hjem eller på plejehjemmet. Mens sygeplejerskerne på Vårdcentralen udfører opgaven, hvis borgeren er rask nok til selv at komme til Vårdcentralen.

Den nye opgavefordeling har Gunnel Andersson været med til at afklare. Det har krævet nogle diskussioner, men det finder

Side 17 

 hun kun naturligt, når det drejer sig om så store ændringer.

Delt visitation

Inden for selve ældreplejen er der faktisk også to systemer, som skal samarbejde. Praktisk bistand hører ikke under hemsjukvården, men under socialtjänsten.

Derfor har hvert distrikt en forstander, der visiterer til praktisk bistand og en sygeplejerske, der vurderer, hvilken sygepleje og personlig pleje, klienten har brug for.

Sygeplejersken identificerer klientens sundhedsproblem, inkontinens, eller hvad det nu er, og beskriver, hvad der skal gøres, toilettræning eller brug af ble, og evaluerer siden indsatsen.

Hvis indsatsen er en sygeplejerskeopgave, udfører hun den selv. Ellers overdrages den til en sygehjælper. (I Danmark ville man kalde dem hjemmehjælpere, men i Sverige er der kun én betegnelse for hjemmehjælper og sygehjælper, fordi uddannelsen er den samme).

I Tomelilla kommune er det de samme sygehjælpere, der tager sig af personlig pleje og gør rent.

''Det var netop målet med Ädelreformen, at borgerne skal møde så få som muligt,'' siger Gunnel Andersen.

''Før kom der en sygehjælper fra Vårdcentralen for at give insulin og en fra kommunen for at gøre rent. Nu er det den samme sygehjælper, der gør begge dele.''

Men formelt bliver den ene form for bistand givet efter sundhedslovgivningen, den anden efter sociallovgivningen, og indsatsen skal dokumenteres hver for sig.

Da kommunen overtog hjemmeplejen, fik Gunnel Andersson til opgave at udarbejde kvalitetssikringssystemer for den sundhedsfaglige del. Nu er der kommet lovkrav om, at socialtjenesten også skal have kvalitetssikring, og de to systemer må selvfølgelig tilpasses hinanden, siger Gunnel Andersson.

Det er en af de ting, hun for øjeblikket arbejder med, og det tager tid.

''Det er jo vigtigt, at personalet er med. Det duer ikke, hvis systemerne kun er papirprodukter, som personalet ikke bryder sig om.''

Korte indlæggelser

Organisation og samarbejde fylder i det hele taget en del inden for hendes arbejdsområde. For kvalitet handler langtfra altid om procedurer.

''Mange henvendelser handler f.eks. om problemer i samarbejdet med sygehuset. Manglende information. Det er noget, man taler om i hele Sverige, og sammen med sygehuset har jeg udarbejdet retningslinjer for, hvordan vi laver aftaler og orienterer, når vi sender patienter til hinanden.''

Desuden holder Gunnel Andersson regelmæssigt møde med sygehusene. Patienter fra hendes kommune bliver som regel indlagt på sygehusene i Ystad og Simrishamn, men indimellem er der også indlæggelser på universitetssygehusene i Malmø og Lund.

Kortere indlæggelser og hurtige udskrivelser er tendensen i Sverige ligesom i Danmark.

''Mange patienter bliver sendt hjem, før de er tilstrækkelig genoptrænet. Derfor har kommunen selv bygget et træningstilbud op, og det fungerer fint,'' siger Gunnel Andersson. Terapilokalerne ligger i kælderen på det gamle sygehjem Välagården. Træningen varetages af kommunale terapeuter og af sygehjælpere, som de har oplært.

Terapeuterne har selv det faglige ansvar for indholdet af træningen. Men Gunnel Andersson har tilsyn med, at hjælpemidlerne og sikkerheden er i orden, og at terapeuterne har etableret de nødvendige kvalitetssikringssystemer,

Side 18
Annonce

Side 19 

anmelder afvigelser osv. Og terapeuterne bruger hende på samme måde som det øvrige personale i kommunen til at løse problemer, som bunder i organisation og opgavefordeling.

Smertegrænsen

I disse dage arbejder Gunnel Andersson med de nye retningslinjer for medicindosering, som netop er kommet fra Socialstyrelsen i Stockholm.

Sygeplejersker må ikke længere delegere ophældning i doseringsæsker til sygehjælperne. Der har været for mange fejl i medicingivningen. Gunnel Andersson synes ikke, hun har problemet i Tomelilla, men hun er nødt til at rette sig efter de overordnede instrukser.

''I Stockholm og andre store byer har man haft problemer med at få kvalificeret personale. Her i landsbyerne ser det lidt anderledes ud. Vi har altid haft dygtige sygehjælpere, som har klaret opgaven fint.

Jeg kan mærke, at sygehjælperne føler sig nedvurderet, men jeg kan ikke rigtig gøre noget ved det.''

Ændringen vil belaste hjemmesygeplejerskerne, som har nok at gøre i forvejen. Så Gunnel Andersson må dels sørge for at give de nye retningslinjer videre, dels se på, hvordan hjemmesygeplejerskerne kan prioritere for at nå, hvad de skal.

Hun diskuterer ofte sine forslag med den administrative leder af hjemmeplejen, før hun sætter dem i værk, fordi bedre kvalitet kan kræve flere ressourcer. På samme måde som den administrative leder spørger hende til råds.

''Et generelt problem både i Danmark og Sverige er jo, at man må begynde at prioritere,'' siger hun.

''Vi har en god kvalitet, og personalet gør deres yderste. Men man kan ikke blive ved med at regne med, at vi skal klare mere og mere.''

Hvert år skriver den administrative leder og den medicinsk ansvarlige sygeplejerske hver sin årsberetning til kommunens politiske ledelse. Sidste gang stod der i Gunnel Anderssons, at smertegrænsen er ved at være nået.

''Der er ikke længere tid til det socialt forebyggende arbejde i distrikterne. Læse en avis sammen, gå en tur eller bare at sidde og snakke. Og det er der altså et stort behov for.''