Ernæring til patienter med hoved- og halskræft

Det er velkendt, at indlagte patienter er i risiko for underernæring. Patienter med hoved- og halskræft udgør en særlig risikogruppe. Både pga. sygdommen i sig selv, men også pga. bivirkninger i forbindelse med behandlingen, som er strålebehandling evt. i kombination med operation.

På onkologisk afdeling, Amtssygehuset i Herlev, har vi gennemført et tværfagligt ernæringsprojekt, da vi jævnligt oplevede, at patienter i strålebehandling for kræft i hoved og halsområdet tabte sig så meget i vægt, at strålebehandlingen kun vanskeligt kunne gennemføres. Mange af patienterne blev indlagt primært til sondebehandling, når de ikke kunne spise tilstrækkeligt til at opretholde en god almentilstand. En af årsagerne til, at patienterne ikke fik sat ernæringsbehandling i værk hurtigt nok, var manglende fokus på ernæring som en del af behandlingen samt mangel på overbevisende

Side 21 

effekt af ernæringsterapi til patienter med kræft. På trods heraf mente vi, at det måtte være muligt at forebygge noget af vægttabet samt at undgå unødige indlæggelser ved hjælp af en mere målrettet ernæringsindsats.

Formålet med projektet var at undersøge, om en tidlig indsats med intensiv ernæringsterapi kunne forebygge vægttab og reducere antal og varighed af indlæggelser under og efter behandlingen.

Da der er mange meninger om at blive sondebehandlet, ville vi gerne undersøge patienternes reaktion på at få intensiv ernæringsterapi. Sidst, men ikke mindst ønskede vi at belyse, om der for afdelingen var en økonomisk fordel ved at indføre den nye praksis.

Risiko for vægttab

På både medicinske og kirurgiske afdelinger betyder et stort vægttab og deraf følgende underernæring hyppigere komplikationer til behandlingen (1-3). Blandt nogle patientgrupper er der fundet en meget høj forekomst af underernærede patienter, både på danske og udenlandske hospitaler (4-6). Flere undersøgelser peger på, at der er sammenhæng mellem vægttab og nedsat livskvalitet (7,8). Det viser sig bl.a. ved frygt for at miste kontrol over sygdommen og for ikke at kunne slå til i sociale sammenhænge (7,8). Desuden er alvorlig depression hyppigere blandt patienter med vægttab (9). Vægttabet betyder nedsat muskelvæv, som igen bidrager til generel fatigue (træthed) og muskelsvaghed (9). I en undersøgelse foretaget af fire sygeplejersker på onkologisk efteruddannelse, Rigshospitalet 1995 (Gothardsen N, Horsleben L, Rasmussen UL, Wehmeyer S.: 'Sult eller sonde'), blev indlæggelseshyppighed og årsag blandt 45 patienter med tonsilkræft opgjort. Undersøgelsen viste, at 25 patienter blev indlagt under behandlingsforløbet, samt at underernæring var indlæggelsesårsag for 23 af patienterne.

Der eksisterer generelt en opfattelse af, at ernæring til kræftpatienter ikke har effekt. Der er imidlertid udført flere undersøgelser, der begrunder ernæringsterapi til patienter med kræft i hoved- og halsområdet. I et randomiseret studie blev effekten af sondebehandling sammenlignet med oral ernæring til patienter med mundbunds-, pharynx- og larynxkræft undersøgt. I gruppen, der fik sondeernæring, var det muligt at holde næsten alle patienter vægtstabile, mens dette ikke var muligt i gruppen, der fik oral ernæring (vægttab 0,6 pct. vs. 6,1 pct.) (10).

I en anden undersøgelse undersøgtes årsager til vægttabet. Patienternes kosttype, bivirkninger samt antropometriske mål (Body Mass Indeks, hudfoldstykkelse etc.) blev registreret. Man fandt, at den afgørende faktor for stort vægttab var strålefeltets størrelse (¡ 8x8 cm) og placeringen af tumor. Patienter med store tumorer i mundhulen og oropharynx havde det største vægttab. Bivirkningerne til behandlingen, bl.a. synkesmerter, bestod i op til seks måneder efter afsluttet behandling. Forfatterne anbefaler derfor, at patienterne får ernæringsvejledning i dette tidsrum (11).

En undersøgelse af gennemførligheden af intensiv ernæringsterapi hos forskellige patientgrupper viste, at selv patienter med maligne sygdomme kunne holdes vægtstabile (12).

Vi havde brug for at definere, hvilke patienter der var i risiko for vægttab. Patienter med tumorer i øvre luft- og spiseveje og de tilhørende kirtler (hoved- og halskræft) har ofte et vægttab på 5-10 pct. af den habituelle vægt allerede på diagnosetidspunktet (9). Ifølge 'Anbefalinger for den danske institutionskost' (13) indgår følgende kriterier som risikofaktorer:

• Vægttab på 5 pct. eller mere i løbet af en måned
• Småtspisende: 0-25 pct. af kosten ¡1 uge
• Body Mass Indeks (BMI) ¡18,5
• Tygge og/eller synkeproblemer
• Udsættelse for traume eller belastning f.eks. cancerbehandling

Hvis mindst et af de tre første kriterier er til stede, defineres patienten som risikopatient. Patienter med hoved- og halskræft vil således næsten altid være i risiko for vægttab. Ældre patienter ¡65 år udgør en særlig risikogruppe. Undersøgelser viser, at patienterne har meget svært ved at genvinde et vægttab, derfor satte vi grænsen for BMI på ¡24 for patienter ¡65år (14).

Interview med sondepatienter

I perioden fra den 1. september 1997 til 31. maj 1998 fik alle patienter med hoved- og halskræft, som skulle behandles med strålebehandling mod mundhule og/eller svælg med et stort strålefelt på mindst 8x8 cm, tilbud om at deltage i ernæringsprojektet. I alt 87 patienter opfyldte indgangskriterierne. 79 patienter accepterede tilbuddet, mens otte patienter ikke indgik. For at undgå skævhed i analyserne indgik dog alle de 87 patienter, som opfyldte ovenstående indgangskriterier (intention to treat).

Kontrolgruppen bestod af alle patienter med hoved- og halskræft, som blev behandlet i de forudgående ni måneder, og som opfyldte de samme kriterier som nævnt for projektgruppen (historisk kontrolgruppe). I alt 87 patienter opfyldte kriterier for inklusion i kontrolgruppen. Indikationerne og teknikken for behandling af hoved- og halskræft i afdelingen ændredes ikke i de to perioder. Patienterne i projektgruppen gav informeret samtykke, og projektet er godkendt af den Videnskabsetiske Komité.

For at belyse, hvordan patienterne oplevede at få sondeernæring, blev seks patienter interviewet. Udvælgelsen skete efter diætistens skøn om, at de havde lyst til og kunne fortælle om deres oplevelser. Diætisten

Side 22 

spurgte først patienterne, om de ville deltage i interviewet, herefter kontaktede projektlederen patienterne og foretog interviewene. Der blev udvalgt fem mænd og en kvinde i alderen fra 48-62 år. De måtte gerne have en pårørende med, hvis de ønskede det. To af patienterne havde pårørende med.

Patienterne blev interviewet to gange ­ lige efter de havde fået lagt sonden, og når de havde fået sondemad i et stykke tid. Argumentet herfor var, at de ved første interview kunne huske de overvejelser og tanker, de havde haft, inden sonden blev lagt, og ved andet interview ville have nogle erfaringer fra, hvordan de oplevede at leve med en sonde og blive oplært ambulant i at tage sondeernæring.

Ved det første ambulante besøg informerede vi patienterne mundtligt og skriftligt om projektet og om kostens betydning for et godt strålebehandlingsforløb. Ved det andet ambulante besøg fulgte sygeplejersken op på den tidligere givne information. Hvis patienten ønskede at deltage i ernæringsprojektet, blev patienten henvist til den kliniske diætist. Sygeplejerskernes og diætistens opgave var at informere om og vejlede patienterne i at forebygge vægttab. (se tabel 1 og 2). Patienterne kom til ambulant kontrol hos lægerne, der var tilknyttet denne patientgruppe. (se tabel 3). 

Patienter der fik sonde

Hvis patienten tabte sig ¡5 pct. eller BMI var ¡18,5 (¡65 år BMI ¡ 24), blev der planlagt ambulant oplæring i indtagelse af sondeernæring. Sondenedlæggelsen foregik i ambulatoriet. Patienten, der helst skulle have en pårørende med, blev oplært til selv at administrere sondeernæringen. Oplæringen fandt sted samme dag eller dagen efter, så patienten ikke nåede at tabe sig yderligere. Patienten og eventuelle pårørende blev oplært i, hvordan sondens placering skulle kontrolleres, og hvordan sondemaden kobles til og fra under sikkerheds- og hygiejnemæssigt betryggende forhold. Hvis det var op til en weekend, blev patienten indlagt i sengeafdelingen, da ambulatoriet er lukket i weekenden.

Vores budskab til patienterne var, at mad var lige så vigtig, som det var at komme til strålebehandlingen og at tage eventuel antiemetika samt smertestillende behandling.

Sygeplejerskerne var klar over, at det kunne blive svært at motivere patienterne til at sige ja til en sonde. Patienterne var jo netop blevet informeret om og vejledt i ernæringens betydning for at kunne gennemføre strålebehandlingen, og nu var det alligevel nødvendigt med en sonde. Dette kunne af patienterne opfattes som et nederlag. Den pædagogiske dimension var derfor vigtig. Virkemidlerne var information til og samtale med patienten samt i høj grad det tværfaglige samarbejde, hvor alle havde den samme holdning til ernæring. Patienterne fik desuden information om, at det at have en ernæringssonde ikke udelukkede indtagelse af flydende kost og drikkevarer.

Side 23

Administrations- og dokumentationsredskaber

Der blev udarbejdet en checkliste, der beskrev oplæringen, etablering af kontakt til hjemmesygeplejerske og udlån af dropstativ fra hjælpemiddeldepotet. Afdelingens socialrådgiver informerede kommunerne i optageområdet om deres forpligtigelse til at betale for infusionssæt, og der blev skrevet til de ledende hjemmesygeplejersker og orienteret om projektet.

Der blev udarbejdet en folder: ''Information om ernæringssonde og sondemad.'' Hensigten var at give praktiske råd og vejledning om ernæringssonde og sondemad. Folderen indeholder en gennemgang af, hvordan man trin for trin starter sondeernæring, nødvendige sikkerheds- og hygiejniske forholdsregler, samt hvad patienterne kan/skal gøre, hvis sonden f.eks. glider op. 

Færre indlæggelsesdage

Af de 87 patienter, der indgik i projektet, fik 47 anlagt ernæringssonde. Af kontrolgruppens 87 patienter fik 38 ernæringssonde. En del af patienterne i projektet kunne helt undgå sonde, da de kunne blive ved med at drikke otte Nutridrink (fuldgyldig ernæringsdrik) dagligt. Vi kunne tydeligt se, at projektpatienterne kunne klare sig længe ved at drikke Nutridrink.

Der var mange patienter, der undgik et vægttab på 5 pct. I projektgruppen var det 37, der ikke oplevede et vægttab på 5 pct., mod 23 i kontrolgruppen (P ¡0,01).

Alle patienter i undersøgelsen blev fulgt fra strålestart og mindst 120 dage efter med hensyn til indlæggelser. I projektgruppen blev patienterne i alt indlagt 640 dage, i kontrolgruppen blev patienterne i alt indlagt 1.104 dage. Det gennemsnitlige antal indlæggelsesdage er i projektgruppen 7,4 dage, i kontrolgruppen 12,7 dage. Dette svarer til en reduktion af antal indlæggelsesdage på 42 pct. for patienterne i projektgruppen. Patienterne var glade for at få ernæring og følte, at de fik det bedre, mens de pårørende følte lettelse over, at de ikke hele tiden skulle holde øje med, om patienten fik nok at spise og drikke. Følgende citater er hentet fra de føromtalte interview.

En patient siger:

''De første halve snes dage (af strålebehandlingen) spiste jeg helt normalt, så tænkte jeg, at de andre (med sonde) nok havde det værre, end jeg har. Det er jo nogle, der er helt blå over det hele. Det, jeg var mest bange for, var at skulle gå med det hele tiden, folk glor sådan, men det vænner man sig til efter to dage.''

En anden siger:

''Det var værre at få den lagt ned, end jeg havde regnet med. Men det har jeg aldrig været bange for. Det er ikke noget, man skal spekulere på. Det har ikke været noget problem for mig.''

En tredje siger:

''Ja, hvis jeg havde vidst, hvordan det var, så ville jeg godt have startet noget før. Jeg vil gerne anbefale folk at gøre det. Nu talte jeg med en derude, og han ville ikke have det. Jeg vil sige, at lige så snart folk kan mærke, at det (strålebivirkningerne) begynder at brænde (i halsen), og det kniber, så tag en sonde med det samme. De kan stadig spise,

Side 24 

hvis de mener, de kan, ved siden af (sonden).''

Patienterne udtalte, at de ikke syntes, det var et problem at lære at tage sondemad, og at de følte sig trygge, da vi altid var i nærheden. Patienterne fik at vide, at de altid kunne kontakte ambulatoriet eller sengeafdelingen, når de var hjemme. En af patienterne var i starten indlagt, han siger:

''Jeg havde jo set andre gøre det, sygeplejersken eller sygehjælperen, det var der jo ingen ben i.''

Til konfirmation med sonde

En af patienterne havde været i udlandet på en kort tur med sonde og sondemad, men kunne dog ikke spise al den mad, som han efter planen skulle have haft. Han siger:

''Vi har faktisk deltaget i det hele. Vi har været til konfirmation, og der har jeg bare haft sonden med.''

En anden patient siger:

''De sad og hyggede sig. Spiste en god påskefrokost. Jeg sad i en lænestol lidt tilbage, mens de spiste, det generede mig ikke.''

Mange patienter mistede sonden flere gange. Den blev kastet op eller revet ud under søvnen. Det var patienterne kede af, og nogle havde det svært, når de skulle have sonden ned igen i et strålebeskadiget område. En ægtefælle fortæller:

''. . . det, som vi fik et chok over, var, fordi den (sonden) faktisk hoppede op (i munden), da han hostede, og han hoster jo utroligt meget. Da blev vi lidt bange. Vi tænkte på, om vi nu skulle blive ved med det hele tiden. Men nu har jeg en saks i tasken, for så kan jeg jo altid klippe den af og hive den ud.''

En patient havde selv lagt sonden ned igen:

''Den stoppede engang imellem, når jeg skulle have de der ketogan ned, så jeg har måttet have den oppe fem, seks gange og sat den i igen. Jeg fik (guide)wiren med hjem. Jeg skyllede den under den varme hane, det var som regel der, hvor wiren ikke kunne nå det sidste stykke.'' Patienten benyttede guidewiren og varmt vand fra hanen til at rense sonden for medicinrester. De fleste patienter tålte sondemaden godt. De var jo vant til at spise flydende kost og/eller drikke Nutridrink, indtil det blev nødvendigt med sonde.

En slags moderrolle

Nogle patienter og pårørende havde oplevelsen af, at det var et nederlag at skulle sondeernæres i en periode. De følte sig syge og følte, at de så syge ud. De var kede af at skulle gå ud og syntes, at folk kiggede meget. En patient siger:

''Jeg synes, det er irriterende, når folk ligefrem stirrer på mig. Jeg har ikke noget imod folk, der kigger ­ men ligefrem står og stirrer på mig . . . Der var sgu en dag, det må jeg indrømme, der var en mand, han sad direkte og stirrede på mig, så jeg gik lige forbi ham og sagde ''bøh.'' Han fik sgu et chok du. Jeg blev så sur. Når folk stirrer, tænker jeg: ''ja, I skulle sgu bare selv prøve.''

Forud havde familien oplevet, at måltidets sociale betydning var forvundet. For nogle patienter var måltidet i stedet blevet til et belastende samvær, hvor den pårørende pressede på, for at patienten skulle spise. En patients hustru sagde til os, at hun følte, hun havde fået rollen som hans mor. Han var blevet til et barn, der skulle mades, og han fralagde sig ansvaret for at gennemføre behandlingen.

Der er mange psykiske barrierer forbundet med at have en sonde. Barriererne findes både hos patienterne samt sygeplejersker og læger. Det var måske netop det, der var medvirkende til, at ernæringsinterventionen tidligere havde været tilfældig.

Udtalelser som: ''Det er synd for patienten at lægge sonde, når han ikke så gerne vil have det'' eller: ''Patienten får nok snart noget at spise igen, bivirkningerne klinger jo af 14 dage efter, at strålebehandlingen er slut,'' var kendte for os alle.

Efterhånden som projektperioden gik, erfarede vi, hvor vigtigt det var, at patienten og de pårørende fik mulighed for mental forberedelse inden sondebehandling. Det, at de fik tid til at vænne sig til tanken, var vigtigt.

Ernæringsprojektet har medført store ændringer for praksis i onkologisk afdeling. Patienter med hoved- og halscancer, der

Side 25 

skal i strålebehandling, risikovurderes, og ernæringsinterventionen foregår individuelt og systematisk som under projektperioden. I projektperioden er tilskudsordningen til ernæringsprodukter blevet ændret således, at alle patienter får 60 pct. tilskud, og patienter med behov kan søge om økonomisk tilskud til de resterende 40 pct.

Ved afslutningen af projektet har afdelingen prioriteret, at alle patienter med hoved- og halscancer med et stort strålefelt bliver henvist til den kliniske diætist, som beregner energibehov og grænse for 5 pct. vægttab. Dette bliver dokumenteret i patientjournalen på et specielt ark: ''Mål for ernæringsplan.''

Lægerne, ambulatoriesygeplejerskerne og stråleterapisygeplejerskerne tager sig af den daglige ernæringsintervention og starter ambulant sondeernæring ved behov.

Alle er enige om, at den aktive ernæringsstrategi og et godt tværfagligt samarbejde er nødvendigt. Patienterne opfatter os som et team, og risikoen for, at nogle patienter taber sig for meget, mindskes. Hvis patienterne har særlige sundhedsproblemer, der kræver yderligere behandling og pleje, samarbejder vi med sengeafdelingen. Når patienterne er indlagt, følges de fortsat i ambulatoriet under strålebehandlingen.

Efter strålebehandlingens afslutning klinger bivirkningerne langsomt af. Patienternes rehabiliteringsforløb udformer sig meget forskelligt. Nogle patienter kan ikke spise i mange måneder pga. smerter, fejlsynkning, trismus i tyggemusklerne (tonisk krampe, der umuliggør, at patienten kan åbne munden normalt) og sejt slim, der giver fornemmelse af synkestop. Disse patienter får sondeernæring meget længe. Vi har startet et samarbejde med ergoterapeuterne i håb om, at de kan medvirke til at genoptræne patienternes tygge- og synkefunktion. Problemet kompliceres af den irreversible mundtørhed, som opstår, når spytkirtlerne ødelægges af strålebehandlingen. Patienten og de pårørende skal være i besiddelse af stor tålmodighed og optimisme for at komme igennem denne periode.

En del patienter har gjort opmærksom på, at det ville være rart at tale med andre patienter med hoved- og halskræft. Det er baggrunden for, at en af afdelingens læger sammen med en socialrådgiver har haft to samtale-/undervisningsforløb med patienterne.

I projektperioden etableredes en tværfaglig ernæringsgruppe som anbefalet i ''Anbefalinger for den danske institutionskost'' (13). Ernæringsgruppen arbejder med at få indført, at alle patienter i onkologisk afdeling risikovurderes, og at der reageres på eventuelle vægttab. At indføre disse retningslinier i afdelingen kræver, at både læger og sygeplejepersonale undervises. Gruppen har udarbejdet opslagsbøger om ernæring, der er placeret i sengeafdelingen, stråleterapien og i ambulatoriet.

Forebyggelse bedre end behandling

Onkologisk afdeling har således den ernæringspolitik, at forebyggelse af vægttab er meget bedre end at behandle vægttab. Ernæringsprojektet viste, at patienterne var mindre indlagt end kontrolgruppens patienter, og at de tabte sig mindre, hvilket forhåbentligt bidrager til en bedre livskvalitet for patienterne og deres pårørende. Det har ikke været noget stort problem for patienterne at blive lært op i at tage sondemaden selv. Nøgleordet for en vellykket ernæringsintervention er den motiverede patient og et godt tværfagligt samarbejde. De gode erfaringer, der opstod i forbindelse med projektet, har medført øget fokus på afdelingens generelle ernæringspolitik. 

Ingrid Poulsen er sygeplejerske, ph.d.-studerende, Geriatrisk klinik, Bispebjerg hospital.
De øvrige forfattere arbejder på Onkologisk afdeling, Amtssygehuset i Herlev: Helle Clement, sygeplejerske, Susanne Jacobsson, sygeplejerske, Lena Specht, overlæge dr.med., Niels Both, akademiingingør, Lisbeth Flyr, klinisk diætist. 

Øvrige sygeplejersker, der har deltaget i projektet: Susanne Ranek, Tove Moesgaard Christiansen, Dorthe Heise Jørgensen og Hanne Baggesen. 

Følgende har givet økonomisk støtte til projektet:
Den Kliniske Forskningsenhed ved Amtssygehuset i Herlev.
Janssen-Cilags Legat til understøttende behandling.
Novo Nordisk Fonden til sygeplejeforskning Nutricia A/S.
Onkologisk afdeling, Amtssygehuset i Herlev.
Sygekassernes Helsefond. 

Litteratur

1. Mullen JL, Buzby GP, Matthews DC et al. Reduction of operative morbidity and mortality by combined peroperative and postoperative nutritional support. Ann Surg 1980; 192: 604-13.
2. Wissing U, Unosson M, Lennernäs M AC, Ek A-C. Nutritional intake and physical activity in leg ulcers patients. Jour Adv Nurs 1997; 25: 571-78.
3. Kondrup J, Ovesen L. Ernæring på sygehuse. Ugeskrift for læger 1997; 159: 3755-9.
4. Weinsier R. L. et al. Hospital malnutrition. A prospective evaluation of general patients during the course of hospitalitation. Am. J. Nutr. 1979; 32: 418-26.
5. Stallfeld M, Gyldendorf B. Kostundersøgelse på en intern medicinsk afdeling. Ugeskrift for Læger. 1988; 150: 1537-40.
6. Mc Wirther JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J 1994; 308: 945-8.
7. Hedberg K, Gergils A-S. Nutritionssystrar i onkologisk omvårdned. En litteraturstudie. Scand J Nutr/Næringsforskning. 1995; 39: 109-113.
8. Senft M, Fietkau R, Iro H, Sailer D, Sauer R. The influence of supportive nutritional therapy via percutanous endoscopially guided gastronotomy on the quality of life in cancer patients. Supportive care in cancer. 1993; 1: 272-5.
9. Ovesen L. Anorexia in patients with cancer with special references on its association with early changes in food intake behavior, chemoterapeutic treatment and adjuvant enteral nutrition (Review) Internatonal Journal of oncology, 1994; 5 889-899.
10. Daly JM, Hearne B, Dunaj J, et al. Nutritional rehabilitation in patients with advanced head and neck cancer recieving rediation therapy. The American Journal of surgery. 1984; 148: 514-20.
11. Johnston CA, Keane MB, Prudo SM. Weight loss on patients recieving radical radiation therapy for head and neck cancer: A prospective study. Journal of paranteral and enteral nutrition.1982; 6: 399-402.
12. Kondrup J Beck AM, Hansen BS et al. Ernæringsterapi hos 542 hospitaliserede patienter. Ugeskrift for Læger. 1996; 158: 893-7.
13. Pedersen AN, Ovesen L (eds.). Anbefalinger for den danske institutionskost. Landbrugs- og Fødevaredirektoratet. København 1999.
14. Beck AM, Ovesen L. At which body mass indeks and degree of weight loss should hospitalized elderly patients be concidered at nutritional risk? Clinical Nutrition 1998;(17): 195-8.