Tallene bag tallet: De 5.000 dødsfald

I april måned fik tilliden til det danske sundhedsvæsen et nyt skud for boven. I dagspressen kunne man læse, at der hvert år dør 5.000 patienter pga. fejl og svigt på de danske sygehuse. Baggrunden var udenlandske undersøgelser, hvis resultater var overført til danske forhold.

Den efterfølgende debat kom til at handle om, hvordan det danske sundhedsvæsen kan blive bedre til at forebygge fejl og andre risikosituationer.

Ret hurtigt besluttede sundhedsminister Sonja Mikkelsen, at der skal gennemføres en undersøgelse af, hvor udbredte fejl og andre utilsigtede hændelser er i det danske sundhedsvæsen.

Og til november bliver spørgsmålet om patientsikkerhed sat på dagsordenen på en stor konference, som bl.a. Dansk Sygeplejeråd er med til at arrangere.

Debatten har altså været nyttig, for så vidt som den har ført til flere konkrete initiativer. Tilbage står tallet, som forårsagede hele debatten. 5.000 dødsfald om året pga. fejl og svigt på danske sygehuse.

Dvs. at fejl og svigt skulle slå 13 patienter ihjel hver eneste dag året rundt. En om dagen i hvert amt, sådan cirka.

En hel del ansatte i sundhedsvæsenet må have spurgt sig selv, om det virkelig kunne være rigtigt. Men selv om amternes formand Kresten Philipsen og sundhedsminister Sonja Mikkelsen umiddelbart reagerede med skepsis, stod tallet uimodsagt indtil for få uger siden.

Savner belæg for tal

I slutningen af juni udsendte Patientforsikringen sin årsberetning for 1999 sammen med en pressemeddelelse. I den står, at 37.000 skader om året, heraf 5.000 dødsfald, forekommer helt urealistisk.

''Vi ønsker ikke at bagatellisere et problem som patientskader. Men det har intet belæg i vores tal, at 5.000 patienter om året skulle dø pga. fejl og andre utilsigtede hændelser,'' siger Patientforsikringens sekretariatschef Ole Graugård.

''Og vi er den institution i kongeriget, der ved mest om behandlingsrelaterede skader. Vores tal svarer også ret nøje til tallene fra Sverige, Norge og Finland.''

Patientforsikringen har siden 1992 udbetalt erstatning til patienter, der lider fysisk skade under behandling (og undersøgelse, pleje mv.) på sygehuset.

Der kan være tale om deciderede fejl eller apparatursvigt. Men det kan også dreje sig om en behandling, som en erfaren specialist ville have grebet anderledes an. Eller bare en komplikation, som er mere alvorlig, end hvad patienten med rimelighed kan forvente ved indlæggelsen.

Fra starten har det været oplagt, at anmeldelserne kunne bruges til kvalitetssikring, og Patientforsikringen er for øjeblikket i gang med at gennemgå og kode alle de sager, de har haft gennem årene.

''I de første 3.864 sager, vi har kodet, er 55 patienter døde af behandlingen,'' siger Ole Graugård. ''Med et årligt antal sager på 2.500 svarer det til 36 dødsfald om året.''

Ole Graugård er helt på det rene med, at Patientforsikringen ikke får anmeldt alle de skader, der reelt opstår.

''Men lad os antage, at vi får anmeldt 10 pct. af skaderne. Så har jeg været meget sortsynet, i hvert fald når vi taler om dødsfald. Hvis det reelle tal er 10 gange så stort, er der stadig kun tale om 360 dødsfald om året.''

Komplikation eller fejl

Fra 360 til 5.000 dødsfald om året er noget af et spring. Tallet 5.000 bygger på undersøgelser af utilsigtede hændelser, ''adverse events,'' på amerikanske og australske sygehuse. Resultaterne er refereret i en statusartikel i Ugeskrift for Læger (1).

I de tre undersøgelser har man fundet dødsfald pga. utilsigtede hændelser i henholdsvis 0,2 pct., 0,5 pct. og 0,8 pct. af de gennemgåede journaler. (Se boks).

Artiklens danske forfattere har forsøgsvis beregnet, at det efter danske forhold vil svare til henholdsvis 2.000, 5.500 og 8.500 dødsfald om året.

Forfatterne gør opmærksom på, at det er en alt-andet-lige-beregning, som hverken kan af- eller bekræftes af danske undersøgelser.

Man kan da også diskutere regnestykkerne.

Hvis man laver en hurtig kontrolberegning på grundlag af befolkningernes størrelse, svarer 5.500 danske dødsfald (i en befolkning på 5,5 mio.) til 270.000 amerikanske (i en befolkning på 270 mio.). Det er betydelig mere end de amerikanske skøn, som artiklen i øvrigt omtaler, nemlig 44-98.000 dødsfald om året.

Men ud over det er der et problem med definitionerne.

En ''adverse event'' (på dansk en utilsigtet hændelse) er ikke det samme som en fejl eller et svigt. Det er en hændelse, der afviger fra det ønskelige. Betegnelsen dækker også det, man på dansk kalder komplikationer eller bivirkninger.

I den danske oversigtsartikel viser en tabel, hvilke typer utilsigtede hændelser der er tale om. Operationsrelaterede hændelser er f.eks. sårinfektioner og andre komplikationer som AMI, pneumoni, lungeemboli m.m. En utilsigtet hændelse kan også være en allergisk reaktion på et lægemiddel.

''Derfor er udtrykket fejl rigtig dårligt,'' siger en af de fire forfattere til statusartiklen, forskningsleder Anne Frølich, Institut for Sundhedsvæsen DSI.

''Mange utilsigtede hændelser er kendte komplikationer. F.eks. ved man, at lungeemboli optræder hos et vist antal patienter over en bestemt alder. Man kan prøve at nedbringe tallet, men det er ikke en fejl, når det sker.''

I de to amerikanske undersøgelser er der foretaget en vurdering af, hvor stor en del af hændelserne der skyldes behandling under faglig standard.

Det er der højest tale om i hver tredje af samtlige utilsigtede hændelser. I forbindelse med dødsfaldene er andelen dog højere, op til halvdelen.

I den australske undersøgelse har man vurderet, hvor mange af de utilsigtede hændelser der kunne være forebygget eller undgået. Tre ud af fire dødsfald vurderes at være ''highly preventable,'' dvs. de skønnes at kunne være undgået. 

Årsag og virkning

Et andet problem, når man tæller utilsigtede hændelser og dødsfald, er årsagssammenhængene.

Et eksempel: En gammel dame bliver indlagt akut med hjerteproblemer sidst på dagen. Hun er meget dårlig og får straks ordineret standardbehandlingen.

Næste dag ved stuegang viser det sig, at behandlingen endnu ikke er sat i gang. Patienten dør senere på dagen.

Der er ingen tvivl om, at det både var en utilsigtet hændelse og en fejl, at hun ikke fik sin medicin med det samme, den blev ordineret. Men døde hun, fordi der skete en fejl? Eller døde hun, fordi hun havde dårligt hjerte?

''Det kan man først sige, når man har set på blodprøverne,'' siger Anne Frølich.

''Måske viser de, at hun kom ind med et AMI, som hun under alle omstændigheder ville være død af. Hvis det i stedet var en rytmeforstyrrelse, der skulle være behandlet med medicin, og hun kunne have overlevet ­ så var det den utilsigtede hændelse, hun døde af.''

Ville hun tælle med i de tre undersøgelser?

''Ja, hvis man har de nødvendige blodprøver til at sige, at hun døde pga. den utilsigtede hændelse. Måske har man ikke taget blodprøverne, eller de er blevet væk, den slags sker jo. Men så ville hun ryge ud af undersøgelsen.''

Sådan bliver undersøgelsesresultaterne dog ikke fremstillet i rapporten ''An organisation with a memory,'' som en ekspertgruppe har udarbejdet for det engelske sundhedsministerium (tilgængelig på www.ecs.dk).

Den indeholder en tabel med de væsentligste fund fra Harvard-undersøgelsen og den australske undersøgelse. En fodnote til tabellen understreger, at den utilsigtede hændelse ikke nødvendigvis er årsag til dødsfaldet eller bare medvirkende til det. I mange tilfælde drejer det sig om patienter, der var terminalt syge i forvejen, hedder det.

Forbeholdet undrer Anne Frølich, fordi formålet med undersøgelserne netop har været at fastslå, hvor ofte utilsigtede hændelser forekom, og hvor alvorlige følger de fik.

''Det kan være meget vanskeligt at fastslå, om patientens død skyldes den utilsigtede hændelse, eller om patienten ville være død alligevel. Men det er netop derfor, man har haft fagfolk til at gennemgå journalerne.

De har været gennem mange led. Først er de grovsorteret af sygeplejersker, siden er de gennemgået af to uafhængige læger, og hvis de to ikke er enige, er der en tredje, der har set på dem.'' 

5.000 eller 500

I den offentlige debat er der ikke plads til den slags nuancer, og på den måde opstår historien om, at 5.000 danske patienter hvert år dør som følge af fejl og svigt på sygehusene.

Den dukkede første gang op i de danske aviser dagen efter regeringens folkesundhedshøring den 31. marts i år.

Kilde til historien var formanden for Foreningen af Yngre Læger, Erik Jylling, som netop var kommet hjem fra en konference i London, hvor de tre undersøgelser blev præsenteret.

Sygeplejersken har spurgt Erik Jylling, om han synes, han er blevet korrekt citeret:

''Ikke absolut,'' siger han.''Det store problem er jo, at disse ting ikke kommer frem, fordi vores klagesystem ikke er indrettet på det. Hvis en patient ønsker at gøre opmærksom på et uhensigtsmæssigt forløb, er han nødt til at klage over en bestemt person. På den måde kommer systemfejl ikke frem.

Der føler jeg mig bevidst fejlfortolket af sundhedsministeren, når hun gør forslagene om systemtilsyn til et spørgsmål om, at sundhedspersoner prøver at fralægge sig deres ansvar.''

Du blev citeret for, at 5.000 patienter om året dør pga. fejl og svigt på sygehusene. Er det rimeligt at oversætte adverse event til fejl?

''Nej, det er ikke noget godt ord,'' siger Erik Jylling.

''Og tallet 5.000 virker skræmmende, men man skal se det i forhold til, at der dør 70.000 om året. Jeg tror, alle vi, der var til stede på konferencen i London, måtte knibe os selv i armen og spørge, om det her virkelig var rigtigt. Men gennemgangen af undersøgelserne var meget overbevisende.

Jeg ved ikke, om 5.000 er det rigtige tal. Det er i hvert fald interessant at undersøge. Om man så bare finder 500 dødsfald, er det væsentligt at få frem.'' 

Litteratur

1. Schiøler T, Pedersen BL, Mogensen TS, Frølich A. Utilsigtede hændelser på sygehuse. En gennemgang af tre udenlandske studier. Ugeskr Læger 2000; 162: 2719-22.