Sygeplejersker kan selv!

Det er mandag middag i skadestuen på Bispebjerg Hospital. I venteværelset sidder flere ventende, utålmodige mennesker, der alle har travlt med at komme videre. Enkelte er mødt i skadestuen til kontrol efter tidligere skader, andre sidder og er bange, har måske smerter efter en nyopstået skade. Ind ad døren kommer en ung mand, Muhammad, 24 år og af fremmed herkomst. Muhammad har fået et skoldhedt kaffefilter ned over højre lår og har mange smerter.

Han modtages af den koordinerende sygeplejerske, der har til opgave at prioritere og koordinere skadestuearbejdet. På en kort forespørgsel fra den koordinerende sygeplejerske oplyser

Side 23 

Muhammad, at han hjemme har skyllet med koldt vand, men fortsat har mange smerter. Han har derfor forsøgt at lindre smerterne ved at smøre tandpasta på forbrændingen, hvilket dog ikke har hjulpet.

Den koordinerende sygeplejerske vurderer, at Muhammad skal behandles af en sygeplejerske, og følger ham ind på en stue, hvor han modtages af en erfaren kollega.

Sygeplejersken vurderer skadens omfang og konstaterer rødme samt en håndfladestor forbrænding og begyndende bullaedannelse. Sygeplejersken påbegynder skylning af det forbrændte område og henter sin sygeplejejournal/behandlingsinstruks og begynder at udspørge ham om de nærmere omstændigheder omkring ulykken. Efter at hun har konstateret, om forbrændingen er en første- eller andengrads forbrænding, at forbrændingen ikke overstiger 5 pct. af legemsoverfladen og ikke er cirkulær, sikrer hun, at Muhammad ikke er kommet yderligere til skade og undersøger, om han er vaccineret mod stivkrampe. Det forbrændte område skal skylles, til der ikke længere er smerter. Herefter behandles brandsåret efter afdelingens foreskrevne regler.

Sygeplejersken giver sig god tid til at forklare om behandlingen, hvorfor man ikke skal anvende tandpasta, og hvilken smertestillende medicin han evt. kan tage. Hun slutter af med at give ham en stivkrampevaccination.

Efter at have færdigbehandlet Muhammad og orienteret om efterbehandling dikterer sygeplejersken en skadeseddel, hvor hun beskriver skadens omfang, den udførte behandling mv. (se figur 2). Skadesedlen får Muhammad med til egen læge, hvorefter han glad og tilfreds forlader skadestuen.

Sådan behandler sygeplejerskerne på Bispebjerg Hospitals Skadestue selvstændigt visse patientkategorier.

Optimal udnyttelse af ressourcer er målet

For at sikre en optimal udnyttelse af de tilstedeværende ressourcer i skadestuen er det vigtigt, at personalet udfører opgaver svarende til deres kvalifikationer. Ved at opkvalificere sygeplejerskerne bliver opgavefordelingen mellem læger og sygeplejersker mere hensigtsmæssig. Det giver større tilfredshed hos både patient, læge og sygeplejerske: Lægen får tid til at koncentrere sig om de dårlige og behandlingskrævende patienter, sygeplejersken får større personlig og faglig tilfredshed, og patienten får en bedre vejledning og information pga. sygeplejerskens høje prioritering af området.

For at få et overblik over omfanget af, hvilke behandlingsopgaver der kunne delegeres fra læge til sygeplejerske, blev der i 1998 gennemført en pilotundersøgelse i skadestuen. Læger og sygeplejersker blev spurgt om, hvilke opgaver de mente i konkrete situationer kunne behandles af sygeplejersker. Der indgik 3.715 patienter i undersøgelsen. Ved 7-10 pct. af patienterne var der enighed blandt læge og sygeplejerske om, at patienterne kunne færdigbehandles af sygeplejerskerne. Efter pilotundersøgelsen blev der opstillet en handlingsplan, der beskrev det videre forløb i projektet.

Der blev nedsat en styregruppe og en arbejdsgruppe. Styregruppen bestod af den ledende oversygeplejerske, den ledende overlæge samt en konsulent fra udviklingsafdelingen, som forestod udvikling af en database. Arbejdsgruppen bestod af sygeplejersker, læger og en sekretær. 

Identificering af diagnoser

På baggrund af pilotundersøgelsen, erfaringer fra lignende projekter samt personalets erfaringer blev de patientkategorier/diagnoser identificerede, som kunne behandles af sygeplejerskerne (se figur 1). Ud fra diagnoselisten blev der udarbejdet 17 kliniske behandlingsinstrukser (se figur 2). Første trin i processen var at udvikle en skabelon for, hvorledes instrukserne skulle præsentere sig. Der blev lavet flere forslag og justeret mange gange, før layoutet fik den endelige form. Målet var let tilgængelige instrukser, som indeholdt kvalitetscheck, idet vi ønskede at sikre en ensartet kvalitet i sygeplejerskens behandling. Ud over de juridiske aspekter var det vigtigt for afdelingsledelsen og arbejdsgruppen, at der ikke var tvivl hos sygeplejerskerne om,

Side 24 

hvornår de selv skulle behandle de udvalgte patientgrupper, og hvornår behandlingen skulle varetages af lægen.

At arbejde med instrukser og sikre, at man har alle detaljer med, er ikke en let proces. Det tog ganske lang tid at opnå enighed om, hvad de skulle indeholde. Når sygeplejersker får kompetence til selvstændigt at behandle patienter i skadestueregi, kræver det delegering af ordinationsretten for visse medikamenter. Der blev lavet instrukser for, hvad sygeplejerskerne må give uden forudgående lægeordination. Instrukserne omfatter difteri- og tetanusvaccine, antihistamin, kløestillende hudmiddel, ibuprofen, paracetamol og kodimagnyl. Den ledende overlæge har ansvaret for, at sygeplejerskerne har fået mulighed for at anvende disse medikamenter, men det er klart, at hvis der opstår problemer, er det den enkelte sygeplejerske, der stilles til ansvar for behandlingen. 

Krav til sygeplejersken
Efter en individuel vurdering af den enkelte sygeplejerske bliver det besluttet, hvornår vedkommende skal oplæres i at varetage opgaven. Vi har valgt, at følgende krav skal være opfyldt:

• Minimum to års skadestueerfaring.
• Kunne varetage den koordinerende funktion.
• Arbejdet efter afdelingens fastsatte mål, standarder og procedurer.
• Kunne dokumentere sygepleje.

Når sygeplejersken kan varetage ovennævnte opgaver, bliver vedkommende oplært til funktionen som behandlende sygeplejerske. Undervisningen varetages af en speciallæge i ortopædkirurgi og af skadestuens kliniske sygeplejespecialist. Den foregår efter et fastlagt undervisningsprogram, som bl.a. indeholder en juridisk del om ansvar og kompetence, en behandlingsdel, gennemgang af alle behandlingsinstrukser og undervisning om dokumentation og journaloptagelse. 

Løbende evaluering

Sygeplejerskerne får løbende tilbagemelding fra arbejdsgruppens læge og sygeplejersker, der foretager en vurdering af, om opgaverne bliver varetaget tilfredsstillende. Dette gøres dels ved at undersøge, om behandlingsinstrukserne, herunder kvalitetscheckspørgsmålene bliver fulgt (se figur 2), dels om de tiltag, der er besluttet, er beskrevet på skadesedlen.

Selve projektet skal evalueres i sin helhed ultimo år 2000.

• Er opgavefordelingen hensigtsmæssig? Dette gøres ved at undersøge, om sygeplejersken færdigbehandler de patientgrupper, som falder inden for instrukserne. Et tilfredsstillende mål vil være, at 80 pct. af patienterne bliver færdigbehandlet af sygeplejerskerne.
• Hvordan er patienternes syn på den sygeplejefaglige behandling, dvs. en brugerundersøgelse, om patienterne er tilfredse med behandling og information.
• Hvad er resultatet af sygeplejebehandlingerne ­ kommer patienterne igen, er der komplikationer mv.
• Bliver ventetiden for patienterne mindre?
• Er der behov for at udvide antal instrukser/opgaveområder?

Side 25 

Vi mener, der er mange fordele ved at opkvalificere sygeplejersker til selvstændigt at kunne behandle visse patientkategorier, her kan bl.a. nævnes:

• Bedre udnyttelse af de tilstedeværende personaleressourcer.
• Større faglig tilfredshed, ved at få selvstændigt ansvar/kompetence for pleje og behandling af enkelte patientkategorier.
• Formentlig nedbringelse af ventetiden. Det ser ud til, at ventetiden på Bispebjerg skadestue allerede er nedbragt, men det er ikke dokumenteret.

Til hver diagnose/symptom, som sygeplejersken selv må behandle, er udarbejdet et behandlingsskema. Skemaet er et eksempel på, hvilke vurderinger og handlinger sygeplejersken skal foretage og dokumentere. Skemaet angiver bl.a. sygeplejerskens kompetence, og hvornår patienten skal tilses af en læge.

Det viste behandlingsskema, der benyttes ved forbrændinger, har kropstegninger på bagsiden (ikke vist).