Fokus på aktiv ernæringsterapi

Billede

Side 23 

En stor spørgeskemaundersøgelse (1) viser, at det er nødvendigt med redskaber til at kunne identificere, behandle og monitorere ernæringstruede patienter på de danske sygehuse. Endvidere mangler personalet viden om ernæring samt en klar ansvarsfordeling mellem læger og sygeplejersker om, hvem der tager sig af hvad med hensyn til identifikation, behandling og monitorering af disse patienter.

• Bliver patienter på din afdeling sufficient ernæret?
• Vurderes patienters ernæringstilstand rutinemæssigt under indlæggelse på din afdeling?
• Er der én person på din afdeling, som er specielt ansvarlig for ernæringsområdet?
• Har personalet viden til at kunne identificere ernæringstruede patienter?
• Er der i din afdeling retningslinier for aktiv ernæringsterapi?

De fleste læger og sygeplejersker svarer ifølge en større spørgeskemaundersøgelse nej til disse spørgsmål.

Spørgeskemaundersøgelsen blev gennemført i maj 1997 blandt 1.000 læger og 1.000 sygeplejersker, tilfældigt udvalgt, på 40 større danske hospitaler. Gruppen bag undersøgelsen var speciallæger i ernæringsterapi. Hovedformålet med studiet var at undersøge brugen af aktiv ernæring på danske hospitaler og identificere mulige barrierer for brugen af aktiv ernæring med hensyn til holdninger, viden og praktisk administration.

43,3 pct. responderede på spørgeskemaundersøgelsen, og svarene viste, at der er stort behov for mere viden og klar ansvarsplacering med henblik på vurdering og identifikation af patientens kliniske ernæringstilstand. Endvidere er der brug for retningslinier til igangsætning og monitorering af den iværksatte ernæringsbehandling.

Generelt bemærkes, at sygeplejersker i større udstrækning end læger synes at fokusere på brugen af aktiv ernæringsterapi. Desuden anvender intensive afdelinger aktiv ernæring langt tidligere i forløbet og i større udstrækning end almene afdelinger.

Ernæring lavt prioriteret

Med fokus på de tidligere nævnte spørgsmål viste undersøgelsen desuden, at:

• 48 pct. er helt eller delvist enige i, at en del af patienterne får så insufficient ernæring under indlæggelsen, at det har klinisk betydning ­ og f.eks. medfører komplikationer, forlænget hospitalsophold eller rekonvalescens.

Ernæring må altså være et lavt prioriteret område.

Årsagen skal måske findes i, at ernæring ikke har haft status som behandling i sig selv. Det at få noget at spise eller få de daglige måltider tages som givet i dagens Danmark ­ hvorfor sætte fokus på det?

Der har i de senere år været langt større opmærksomhed på komplicerede behandlingsformer samt avancerede tekniske overvågningsredskaber.

Endvidere er tendensen i sygeplejen gået i retning af en teoretisering af omsorgen ­ måske på bekostning af en manglende praktisk kunnen inden for de basale behov og heriblandt også en aktiv målrettet ernæringsterapi.

• 77 pct. mener, at alle patienter burde have vurderet ernæringstilstanden ved indlæggelsen, mens kun 24 pct. angiver, at denne vurdering er standardprocedure for alle patienter i deres afdeling.

I de enkelte afdelinger kan tiden udgøre et problem, når det handler om aktiv ernæringsterapi. Det tager ganske rigtigt lidt tid at veje, kostregistrere og informere patienterne. Men man må alligevel undre sig over, hvorfor det er så svært at få gennemført disse rutiner hos ernæringstruede patienter.

Tiden ­ og pengene ­ er hurtigt sparet ved kortere indlæggelsestid, færre infektioner (1) for ikke at nævne, at patienterne er mere raske ved udskrivelsen, såfremt deres ernæringsstatus er optimal. Det bevirker tillige, at rekonvalescenstiden reduceres.

• 68 pct. mener, at der bør være en person på afdelingen, som er ansvarlig for, at indlagte patienter får sufficient ernæring. 20 pct. angiver, at der på deres afdeling er udpeget en ansvarlig person.

Af undersøgelsen fremgår det, at såvel læger som sygeplejersker føler et generelt ansvar. Men ingen ved imidlertid, hvem der har det egentlige ansvar med henblik på ernæringspolitikken i afdelingen, og de færreste følger en eventuel igangsat ernæringsterapi ordentligt op.

Manglende ansvarsfordeling og retningslinier

Sygeplejersker har et stort ansvar med hensyn til at observere og identificere patienter, der har brug for ernæringstilskud. Det er ikke kun lægens ansvar at vurdere og ordinere eventuel aktiv ernæring, men ordinationen skal blandt andet baseres på, at sygeplejersken kan formidle de relevante observationer videre. Observationer der kræver, at sygeplejersken har viden om og fokus på ernæringssituationen.

Det ville således være hensigtsmæssigt, hvis der i afdelingen fandtes et målrettet samarbejde mellem en ernæringsansvarlig læge og en ernæringsansvarlig sygeplejerske.

• 61 pct. angiver, at de via deres uddannelse har fået et godt grundlag til at træffe beslutninger om klinisk ernæring.

På trods af dette giver 54 pct. af de adspurgte udtryk for, at de mangler viden til at kunne sikre patienterne en sufficient ernæring. Specielt viser undersøgelsen, at mange finder det vanskeligt at identificere risikopatienter samt iværksætte ernæringsterapi.

Vores opfattelse er, at emnet ernæringsterapi sjældent har været at finde i afdelingernes uddannelsesprogram. Ofte er der få tilmeldinger ­ og læger er sjældent at finde blandt de fremmødte.

Side 24 

Den manglende viden kan resultere i, at kun ganske få i dagligdagen gør sig overvejelser omkring, hvad der sker med kroppens fysiologi, når patienterne ikke får nok at spise. Endnu færre reflekterer aktivt på disse overvejelser. Meget få ved, hvornår patienterne reelt sultes ­ og kender sjældent konsekvenserne.

På stuegang har vi ofte hørt sætningen: ''De ser lidt tynd ud fru Jensen. Prøv at få lidt mere sul på kroppen, ellers må vi tale lidt om det, næste gang vi ses.'' Meningen er måske god nok, men sætningen afspejler manglende ansvarsplacering og vil sjældent føre til rettidig og målrettet handling.

• 79 pct. angiver, at der generelt mangler overordnede retningslinier for aktiv klinisk ernæring, og 55 pct. angiver, at der mangler retningslinier på deres afdeling.

Praktisk værktøj

Såfremt der ikke findes såvel centrale som decentrale retningslinier/procedurer for aktiv ernæringsterapi, er det meget vanskeligt at kvalitetssikre området. Ernæringsbehandlingen bliver tilfældig og forløber utilfredsstillende for såvel patienter som personale. Der vil sjældent være opsat mål og angivet specifikke handlinger til at opnå disse mål. Behandlingen bliver individuel og afhængig af det personale, som er i vagt.

Når retningslinier implementeres i en afdeling, skal det medføre diskussion og undervisning med henblik på håndtering og effektiv anvendelse. Det skal ikke blot være et redskab, der arkiveres i skuffen.

Spørgeskemaundersøgelsen viste, at der på de danske sygehuse generelt mangler:

• redskaber til identifikation af den ernæringstruede patient
• behandlingsstrategier
• opfølgning og monitoreringsindikatorer
• viden/undervisning
• klar ansvarsfordeling.

For at tilgodese nogle af disse behov blev der som resultat af undersøgelsen udarbejdet et praktisk værktøj i lommeformat (2), som på en let og overskuelig måde tilgodeser de tre førstnævnte områder.

Derudover er det op til ledelsen i de enkelte afdelinger at få udarbejdet en klar ernæringspolitik, så der foreligger en klar ansvarsfordeling og mål for ernæring i afdelingen. Det er endvidere væsentligt at få beskrevet den kompetence, sygeplejersker såvel som læger skal opnå og kunne bestride. Denne ­ måske nye kompetence ­ må sikres tilført personalet via undervisning samt opfølgning af den praktiske håndtering i afdelingen.

Med anvendelse, aktiv indsats og fokus på disse områder vil det være muligt at skabe grundlag for en kvalitetssikring, så patienterne på danske sygehuse vil kunne modtage en målrettet, sufficient og aktiv ernæringsterapi. 

Forfatterne har været med i en arbejdsgruppe sammen med fire læger fra henholdsvis Rigshospitalet, Roskilde Amts Sygehus Køge og Aalborg Sygehus Syd. Disse læger har været initativtagere til en spørgeskemaundersøgelse på danske sygehuse omkring ernæringsterapi. Undersøgelsen blev støttet af Pharmacia og Upjohn. Der er ydet praktisk hjælp vedrørende spørgeskema og statistik fra Health Care Consultning samt UNI`C, Danmark.

Efterfølgende har forfatterne været medforfattere til en ''lommefolder'' beregnet til sygeplejersker og læger til identifikation af ernæringstruede patienter. (2) 

Anne Wengler arbejder på medicinsk gastroenterologisk klinik CA, Rigshospitalet, Pia Heick er afdelingssygeplejerske på medicinsk gastroenterologisk afdeling, Roskilde Amts Sygehus i Køge. Hanne Kristensen er sygeplejelærer på Sygepleje- og Radiografskolen i Aalborg. 

Litteratur

1. HH Rasmusssen, J Kondrup, L Ladefoged, M Staun. Clinical nutrition in Danish hospitals: a questionnairebased investigation among doctors and nurses. Clinical Nutrition (1999) 18(3): 153-158
2. K Ladefoged, M Staun, HH Rasmussen, J Kondrup, P Heick, A Wengler, H Kristensen. Ernæringsterapi ­ mål og midler. (1999). (Folderen kan rekvireres gratis via firmaet Fresenius Kabi, Bredgade 71, 1260 København K, tlf. 33 18 16 00 eller ved henvendelse til en af forfatterne).