Kompetenceprofil og Aristoteles: Spørgsmål og svar om gyldighed

I et indlæg i Sygeplejersken (1) sætter Birgit Heimann Hansen med baggrund i en tolkning af Den Nikomacheiske Etik (2) spørgsmålstegn ved, om et forslag til en kompetenceprofilmodel, som jeg har udarbejdet i samarbejde med Sundhedsstyrelsen (3), er gyldig eller ej i forhold til sygeplejerskeuddannelsen. Gyldigheden drages i tvivl dels ud fra en argumentation, hvor hun gør Aristoteles til sandhedsvidne i forhold til kompetenceprofilmodellen, hvad der grundlæggende er meningsløst, dels ud fra en argumentationsform, hvor man fristes til at tænke på Erasmus Montanus: ''En sten kan ikke flyve, mennesker kan ikke flyve, derfor er mennesket en sten.'' En argumentationsform, der fremstår forførende, hvis man ikke kender indholdet af de fremførte præmisser.

Baggrunden for de fremførte synspunkter synes teoretisk at bygge på en helt anden tolkning af Aristoteles og kompetenceprofilen end den, der med kompetenceprofilmodellen lægges op til. Synspunkterne ser endvidere ud til at bygge på en forestilling om, at kompetenceprofilen lægger op til én bestemt forståelse af teori-praksis-sammenhæng, hvad der ikke er tilfældet. Derfor vil jeg med dette indlæg forsøge at gøre kompetenceprofilens teorigrundlag klarere.

Et grundlag for autorisation

Grundlæggende ser Birgit Heimann Hansens spørgsmål om gyldighed ikke så meget ud til at være et teoretiske spørgsmål i forhold til kompetenceprofilmodellen. Når hun fremfører, at en kompetenceprofil for en nyuddannet sygeplejerske som grundlag for autorisation dels vil underkende skolernes faglige og pædagogiske uddannelsesansvar og dels i en utroværdig retning påvirke de kvalifikationer og kompetencer, som skolerne via deres uddannelsesordninger skal tilegne sig, ser det snarere ud til, at hun ikke mener, at sygeplejeskolerne er en del af det nationale og internationale samfund, hvor sundhedsprofessionel kompetence er et delt anliggende mellem samfund og professionsudøvere. Side 31
 

Men når autorisationsmyndigheden kommer med forslag til en kompetenceprofil af en sygeplejerske, så er det netop fordi, det skal have konsekvens for sygeplejerskeuddannelsen, da en gennemgået uddannelse er grundlaget for autorisation.

Men det betyder ikke, at skolerne ikke fortsat har det pædagogiske og faglige ansvar for sygeplejerskeuddannelsens planlægning og afvikling. Derimod skal planlægning og afvikling ske i lyset af kompetenceprofilen forstået som beskrevne slutkompetencer, der autoriseres på, og som ikke udtrykker en bestemt ideologisk tilgang eller en struktur for en studieordning.

En ramme for kommunikation

Med kompetenceprofilen lægges der ikke op til, at der kun er én måde at tænke og udvikle kompetencer på i sygeplejepraksis og i sygeplejerskeuddannelsen. Kompetenceprofilmodellen er derimod et forsøg på at formulere en ramme for, hvordan man på tværs af sygeplejeskoler, sygehuse, kommuner og myndigheder kan kommunikere om, hvad der er sygeplejerskens samfundsmæssige ansvar og kernekompetencer.

Kompetenceprofilmodellen bygger på følgende antagelser: at sundhedsprofessionel kompetence er legitimeret af et samfundsmæssigt ansvar snarere end aktuelle opgaver, og at sundhedsprofessionel kernekompetence ikke kun er et spørgsmål om mental kapacitet eller et spørgsmål om, hvad de sundhedsprofessionelle gør, men i lige så høj grad et spørgsmål om de værdier og motiver, der ligger til grund for handling, samt det at kunne tage ansvar og udøve skøn selvstændigt og kompetent.

I kompetenceprofilmodellen (se fig. 1) er sygeplejerskens kernekompetencer præciseret som henholdsvis 1, fagteoretisk kompetence (epistemé), 2, praksiskompetence (phronesis) og 3, erhvervskompetence (techné).

Sygeplejefaget som henholdsvis en teoretisk disciplin og en praksisdisciplin udgør dannelsgrundlaget for den fagteoretiske kompetence og praksiskompetencen.

Sygepleje som håndværk og kunst samt sygeplejerskens kernefunktionsområder udgør dannelsesgrundlaget for erhvervskompetencen. De respektive kompetenceformer og deres sammenhæng kan beskrives som følgende: 

Fagkompetence
Kompetenceformen angiver det særlige, som sygeplejersken skal vide og kere sig om set i lyset af det samfundsmæssige ansvar. Kompetencen udtrykker det kompetencepotentiale, der ligger til grund for virksomhedsudøvelsen, og kan overordnet forstås som henholdsvis en fagteoretisk kompetence og en praksiskompetence:

• Den fagteoretiske kompetence udtrykker det, sygeplejersken skal vide noget om. Det er en kompetence, der relaterer sig til at vide at og vide hvorfor, en overvejende kognitiv kompetence, som er bundet til en almen og universel forståelse af de respektive fag, og som formidles gennem fagteori og videnskab. Kompetence er at have universel viden inden for de deldiscipliner, sygeplejedisciplinen omfatter, og kunne anvende denne viden ud fra en analytisk rationalitet. Kompetence er at kunne se og forstå i lyset af teoretisk indsigt. Kompetence er på teoretisk grund at kunne analysere og vurdere.
• Praksiskompetencen er en værdi- og teoriorienteret klinisk interventions- og handlekompetence, der er person- og kontekstafhængig. En erfaringsbaseret kompetence, som overleveres og formidles gennem deltagelse i praksis. Praksiskompetence er en tilgang, der kobler teori og metode i lyset af de værdier og interesser, professionsudøveren er ledet af. Praksiskompetence er at kunne betragte ting på bestemte måder og/eller på flere måder. At kunne ræsonnere og reflektere på et fagligt grundlag. At tage ansvar og kunne udøve skøn på et selvstændigt og kvalificeret grundlag. At tolke situationen og konteksten og handle rigtigt i situationen. 

Erhvervskompetence
Denne kompetenceform udtrykker det, sygeplejersken tager sig af og har ansvar for. En funktions- og rolleorienteret kompetence, der er knyttet til at vide, hvordan man får tingene til at ske i en organisatorisk sammenhæng.

Side 32
 

En funktionel færdighedskompetence, som tilegnes gennem erhvervsudøvelsen.

Erhvervskompetence er at udføre visse handlinger og beherske visse metoder og fremgangsmåder, som er aktuelle for professionens erhvervsfunktioner. Erhvervskompetence er at beherske fagets håndværk.

Sammenfatning

Er sygeplejerskens professionskompetence alene at forstå som fagteori, vil det blive uklart, hvad sygeplejersken i den kliniske virksomhed skal tage sig af og hvordan. Med et sådant udgangspunkt er det uklart, hvad sygepleje er som praksis og håndværk, ligesom sygeplejerskens roller og funktioner bliver usynlige.

Bliver sygeplejerskens professionskompetence alene forstået som praksiskompetence, risikerer sygeplejen at fremstå som ideologi og gode hensigter, idet professionen alene hviler på en commonsense forståelse af sygepleje.

Udgøres kompetenceforståelsen alene af erhvervskompetence, er der risiko for, at sygeplejekompetence alene relateres til opgaver, funktioner og roller og ikke til den sygeplejefaglige sag og praksis. Sygepleje vil fremstå som teori- og værdifrie instrumentelle håndgreb. Sygepleje vil være et spørgsmål om, hvad sygeplejersker gør, snarere end et spørgsmål om, hvad sygepleje er.

Tre kompetenceformer

Der bliver stillet spørgsmålstegn ved, om kompetenceprofilen er i overensstemmelse med Aristoteles beskrivelse af de tre intellektuelle dyder. Kompetenceprofilmodellen er inspireret af Aristoteles' beskrivelse af epistemé, phronesis og techné, men der eksisterer naturligvis ikke kun én gyldig udlægning af Aristoteles. Den valgte udlægning ligger imidlertid i forlængelse af moderne kundskabs- og erkendelsesteori (4,5).

Interessen for Aristoteles' kompetencetænkning er ikke knyttet til det historiske eller til et spørgsmål om at idealisere det græske antikke samfund. Målet med at tage udgangspunkt i Aristoteles' kundskabs- og kompetenceforståelse er mere begrænset end et spørgsmål, om man kan lære noget om nutidens kundskabs- og kompetenceforståelse ved at betragte det med perspektiv fra Aristoteles' overvejelser om de intellektuelle dyder. Aristoteles relaterede ikke dydsovervejelserne til en professionstænkning. Professioner eksisterede ikke på hans tid. Aristoteles relaterede derimod sine dydsovervejelser til menneskets aktivitet i samfundet, og på tilsvarende måde relateres kompetenceprofilens kompetencetænkning til sundhedsprofessionel virksomhed. At det kan være relevant, kan ses af, at sygeplejeteoretikere som Herdis Alvsvåg (6) og Merry Scheel (7) har ladet sig inspirere af hans tænkning med henblik på at formulere kundskaber og kompetencer i sygeplejevirksomhed.

I stedet for den traditionelle todelte kundskabsstruktur, teori-praksis, tager Aristoteles' dydsovervejelser afsæt i tre. Som mennesker er vi ifølge Aristoteles involveret i tre forskellige aktivitetsformer, som han kalder theoria, praxsis og poiesis. Til hver af disse tre aktivitetsformer knytter der sig en særlig kompetenceform, som Aristoteles beskriver som henholdsvis: epistemé, phronesis og techné.

En parallel til epistemé

I kompetenceprofilmodellen er den fagteoretiske kompetence en parallel til Aristoteles' epistemé, en kompetence, der relaterer sig til videnskabelig kundskab og kompetence; det, som i princippet ikke kan være anderledes, dvs. kundskaber, som er almene og universelle og ikke bundet til nogen bestemt kontekst. En kompetence, der er logisk og analytisk.

Men forståelsen af, hvad der er videnskabelig kundskab og kompetence, må naturligvis relateres til vores tid. Det betyder bl.a., at human- og samfundsvidenskaberne ikke er at forstå som epistemé (teori i snæver forstand), der gør krav på at være kontekstuafhængig, og det betyder, at videnskaben ikke kun har til opgave at beskrive virkeligheden, så den bliver forståelig, men også har til opgave at forklare og forudsige. At der blandt videnskabsfolk, filosoffer og andre kan være stor uenighed om spørgsmål som: Hvad er videnskabens formål, og hvad er sand og gyldig kundskab, er en helt anden historie. Det, at universel kundskab, der kan være med til at forudsige praksis, ikke synes at anerkendes som en del af det sygeplejefaglige grundlag, kan virke bekymrende. En kompetent sygeplejerske kan f.eks. med indsigt i epidemiologi og mikrobiologi gå bag om praksis og forudsige noget om hygiejne og smittespredning.

Det etisk gode for patienterne

Praksiskompetencens indhold og sigte skal ligeledes forstås i forlængelse af Aristoteles' 

Side 33
 

phronesis, ''En tilstand, der søger sandheden med fornuft i handlingen, vedr. de ting, der er gode for mennesket. En evne til at overveje og fatte råd set i lyset af, hvad der er godt for mennesket.''

Praksiskompetencen er en handlekompetence, der med baggrund i indvundne erfaringer (fra såvel teori som praksis) er rettet mod det, der er etisk godt for patienter/klienter. En evne til at vide, hvad der kræves i en situation og handle konsekvent i forhold til denne viden. En kompetence, der bygger på en værdimæssig forståelse af, hvad der skal til, hvis den sygeplejefaglige indsats skal lykkes. Målet med handlingen er den gode praksis, et mål, der er styret af situationen og det, der er i relationen mellem patient og sygeplejersken. Der er således i forhold til de beskrevne træk ved phronesis ingen modsætning mellem phronesis og praksiskompetenceforståelsen, hvor den gode praksis er målet. Et mål, der hverken er forudbestemt af, hvad patientens eller sygeplejerskens tanker eller handling er rettet mod, men begge dele spiller aktivt med i forståelsen af, hvad der er god praksis.

I modsætning til den fagteoretiske kompetence er praksiskompetencen relateret til noget foranderligt og kontekstbundet, idet det foranderlige er knyttet til patienten/klienten og praksishandlingerne.

Erhvervkompetence og håndværk

Kritikken af kompetenceprofilen synes også at bygge på en mistolkning af praksiskompetencen, hvor denne kompetence tillægges det indhold, som er i erhvervskompetencen. Parallelt med praksiskompetencen vedrører erhvervskompetencen det foranderlige, idet det foranderlige og kontekstbundne imidlertid er relateret til de organisatoriske omstændigheder. Erhvervskompetencen er således den kompetence, der under foranderlige omstændigheder kan skabe og producere sygeplejerskefunktioner og tjenester. Der er her tale om en adfærdsorienteret kompetence, der har et mål i noget (funktion/tjeneste), som ligger uden for selve adfærden. Dvs. en kompetence, der rummer en viden om, hvilke midler der fører til hvilke mål (instrumentel).

En tredje vej

Den teoretiske hovedindvending mod kompetenceprofilmodellen synes at bygge på en opfattelse, som Birgit Heimann Hansen, ifølge indlægget, menes at dele med alle sygeplejeskoler, at teori og praksis er uforenelige størrelser (underforstået, at den ene udelukker den anden). Hun skriver, at der ifølge Aristoteles er forskel på videnskab og kunst, at der er forskel på produktion og praksis, og at den tilstand, der er egnet til at handle (phronesis), er forskellig fra den tilstand, der med fornuft er egnet til at lave noget. Disse præmisser er i fuld overensstemmelse med både Aristoteles og den teoretiske forståelse af forslaget til kompetenceprofilmodel fra Sundhedsstyrelsen (3). Derimod er der ikke hold i slutningen ''Derfor indeslutter de ikke hinanden,'' som Birgit Heimann fremfører.

Synspunktet synes at bygge på en erkendelsesteoretisk forudsætning, som siden oplysningstiden har forudsat en fundamental modsætning mellem teori og praksis, med en teoriforståelse, der ensidigt definerer teori som systemer af påstande, hypoteser og begreber. Med den anførte indvendig stiller Birgit Heimann Hansen sig imidlertid på en position, hvor hun fastholder sygeplejevirksomhed relateret til en fundamentalistisk kundskabsforståelse, som det synes at være hendes formål at gøre op med.

Med den anførte indstilling fornægtes også den almene læresætning om, at teori uden praksis er blind, og praksis uden teori er tom.

Aktuel kundskabs- og erkendelsesteori tilbyder imidlertid en overskridelse af den klassiske dikotomi mellem teori og praksis. I denne forståelsesramme er epistemé, phronesis og techné ikke at forstå som klassifikationer af fænomener i verden med epistemé på den ene side og techné på den anden. De tre kompetenceformer er derimod at forstå som forskellige strukturelle træk ved noget i verden ­ den menneskelige aktivitet.

Udtryk for strukturelle træk

Tilsvarende med kompetenceprofilmodellen. De respektive kompetenceformer er ikke at forstå som klassifikationer af kompetencefænomener i verden, men udtryk for forskellige strukturelle træk ved sundhedsprofessionel kompetence.

Man kan derfor ikke spørge om konkrete sygeplejeaktiviteter, f.eks. sengebad og medicingivning, er eksempler på fagteoretisk kompetence, praksis- eller erhvervskompetence.

Set ud fra et fagteoretisk perspektiv kan sengebadet f.eks. relateres til fundamentale behov (8). Det fagteoretiske kompetenceperspektiv anvendes her til at belyse aktivitetens logiske og universelle struktur (menneskets fundamentale behov ­ at holde kroppen ren). Set i et praksiskompetenceperspektiv kan vi karakterisere sengebadet som en værdi- og teoriorienteret handling relateret til den gode praksis (patienten oplever velvære). Set i et erhvervskompetenceperspektiv kan vi karakterisere sengebadet som en proces i tid relateret til bestemte formål og opgaver (at gøre det, patienten ikke kan, at udføre de opgaver, som er pålagt sygeplejersken).

I professionel sygeplejevirksomhed er der både brug for

1. at sygeplejersken kan handle og begrunde sin handling med henvisning til det generelle og universelle (epistemé/fagteoretisk kompetence), og brug for
2. at hun har værdirelateret kompetence, der gør, at hun kan inddrage den rette viden på den rette måde (phronesis/praksiskompetence) samt brug for
3. funktionel kompetence, der gør, at hun evner at udføre relevante opgaver på den teknologisk set mest hensigtsmæssige måde til rette tid (techné/erhvervskompetence).

At disse tre kompetenceformer er kvalitativt forskellige, synes indlysende, lige som det synes indlysende, at disse kompetenceformer forudsætter hinanden i professionel

Side 34
 

virksomhedsudøvelse. Birgit Heimann Hansen synes ikke om tanken om praksiskompetencen som det forenende led mellem teori og praksis. Men det er jo i praksiskompetencen, der kan hentes kundskab om den gode praksis og om, hvad der har værdi for faget. Derfor er praksiskompetencen valgt som den kompetence, der både konstituerer fag og profession.

Flere perspektiver

Birgit Heimann Hansen anfører, at kompetenceprofilen lægger op til en bestemt anskuelse af teoripraksis. Men både principielt og i forhold til kompetenceprofilmodellen er teori-praksissammenhængen som kundskabsdimension afhængig af, hvilket kompetenceperspektiv der anlægges.

Ud fra et fagteoretisk kompetenceperspektiv repræsenterer teoribegrebet dels teorier til udvikling af faget som videnskab, dels teorier i faget, som omfatter større eller mindre dele af faget. Viden eller kundskabsformen kaldes også påstandskundskab, faktakundskab og videnskab.

Som faktaviden tilhører teori og praksis hver sin sfære, og teori har forrang for praksis. Teori har en normdannende funktion i forhold til praksis, og teoretisk viden er handleanvisende, idet teori repræsenterer en almen gyldighed og intersubjektivitet, der rækker ud over den situations- og kontekstbundne praksis.

Praksiskompetence tilegnes som en kobling mellem teoridannelse og erfaringsdannelse og er at forstå som en refleksiv og teoretiserende tilgang til såvel teori som situation. Det er muligt at have praksiskompetence uden teoretiske kundskaber, men sygeplejerskens praksiskompetence er grundlagt i såvel fagteoretiske kundskaber som vidensbaseret praksis og er fremkommet ved deltagelse og øvelse i sygeplejepraksis. Teorier og metoder fra de respektive teoretiske deldiscipliner i sygeplejerskeuddannelsen indgår som grund for handling og refleksion, idet teorierne transformeres og indlejres i den sygeplejefaglige udøver og den sygeplejefaglige praksis. I praksiskompetencen bevæger man sig fra det universelle til det partikulære og fra det partikulære til det universelle. Teori styrer i nogen grad handlingerne, men handlingerne nuanceres og bøjes i lyset af det partikulære.

Erhvervskompetencen er knyttet til sygeplejerskens erhvervsvirksomhed, dvs. sygeplejerskens centrale roller, funktioner og arbejdsopgaver. I denne kompetenceform er teoretiske kundskaber direkte handleanvisende og kan forstås som færdighedskundskab, f.eks. sygdomslære, kropslære, sygeplejelære mv. I kompetenceforståelse er der ingen kvalitativ forskel mellem teori og praksis. Idealet er, at de sygeplejefaglige teorier passer til praksis som handsken til hånden. Teori og praksis er nærmest identiske, idet teorier formes ud fra sygeplejepraksis. Teorier beskæftiger sig med den konkrete virksomhedsudøvelse, og jo tættere, den lægger sig op af denne, jo bedre er den.

Et muligt svar på gyldighed

Kompetenceprofilmodellen som grundlag for autorisation af sygeplejersker er ikke i sig selv et svar på, hvad der er gyldige kompetencer i sygepleje- og sygeplejerskevirksomhed, men en ramme for, hvordan de gyldige kompetencer kan beskrives og kommunikeres på tværs af forskellige instanser.

At formulere en konkret kompetenceprofil af en sygeplejerske er derimod et svar på, at ikke alle former for kompetencer har samme gyldighed. Der er nogle kompetencer, der udgør et gyldigt grundlag for autorisation, og som skal dokumenteres erhvervet for at kunne virke som sygeplejerske. At sige, at ikke alle kompetencer har lige gyldighed, betyder imidlertid ikke en underkendelse af skolernes faglige, pædagogiske ansvar.

At udvikle en kompetenceprofilmodel, der på den ene side er så rummelig, at den kan rumme forskellige opfattelser af sygepleje og læring og samtidig holde fast i en fælles kvalitetsforståelse af kompetencer i en sygeplejerskevirksomhed, der kontinuerligt udvikler sig, er en kompliceret sag. Den foreslåede model er et muligt svar på denne udfordring. 

Bente Høy er institutleder ved Danmarks Sygeplejerskehøjskole i Århus. 

Referenceliste

1. Hansen BH. Et spørgsmål om gyldighed. Sygeplejersken 100 (37): 32-35; 2000.
2. Aristoteles. Den nikomacheiske etik. Frederiksberg. Det lille Forlag; 1935-1995.
3. Høy B. Kompetenceprofil af en sygeplejerske som grundlag for autorisation. Rapport. Udgave til høringskonference, ikke publiceret. København. Sundhedsstyrelsen; 1999.
4. Pettersen RC. Problemet først: problembaseret læring som pædagogisk idé. Oslo: Tano Aschehoug; 1997.
5. Flyvbjerg B. Rationalitet og magt. Disp., Aalborg Universitetscenter. København. Akademisk forlag; 1991.
6. Alvsvåg H. Hvor beveger sykepleien seg ­ mot viten eller klokskap? I Klokskap og kyndighed: Kari Martinsens indflytelse på norsk og dansk sykepleie. Red. Kirkevod M, Nortvedt & Alvsvåg H. Oslo. Ad Notam Gyldendal; 1993.
7. Scheel ME. Interaktionel sygeplejepraksis. Vidensgrundlag ­ etik og sygepleje. København. Munksgaard; 1994.
8. Henderson V. The Nature of Nursing. København: Munksgaard; 1980.