Etiske fortællinger

Som sygeplejerske kommer jeg i samværet med patienterne ofte ud for situationer, som jeg senere føler trang til at bearbejde: Handlede jeg rigtigt, eller burde jeg have undladt at tage del i visse af patientens problemer? Som f.eks. i tilfældet med Jytte.

Jytte er en 50-årig kvinde, der er indlagt på en medicinsk afdeling. Hun er tidligere bibliotekar og en stor del af hendes voksne liv har været præget af manio-depressive tendenser. Ved indlæggelsen er Jytte depressiv. Der er tilsyn af en psykiater, som foreslår chock-behandlinger (ETC-behandling), og Jytte accepterer.

Første gang, jeg møder Jytte, er hun indlagt pga. depression, hun har fået otte ETC-behandlinger, men er stadig præget af sin depression. Det er svært at få øjenkontakt med hende, hun smiler aldrig og vil helst opholde sig alene på stuen og gemme sig under dynen.

For hver behandling er det dog tydeligt at se og mærke, hvordan Jytte får det bedre. Hun begynder at have lyst til at snakke og smiler. Man kan få øjenkontakt med hende, og hun får også lyst til at forlade sit værelse sammen med en fra personalegruppen.

Den næste uge møder jeg i dagvagten om mandagen, efter jeg har haft fri i weekenden. Jeg skal følge Jytte til hendes tiende ETC-behandling. I weekenden har der været problemer omkring salg af nogle af Jyttes bøger. En nær veninde til Jytte, som har hjulpet hende med mange af de praktiske gøremål, som hun ikke selv har kunnet overskue de sidste år, har i weekenden været i gang med at sælge nogle af hendes bøger til en antikvarboghandler.

Bøger og integritet

Jytte er ulykkelig over salget, men tør ikke sige fra over for veninden, som hun har brug for i dagligdagen. Faktisk har Jytte i telefonen om søndagen sagt god for salget af bøgerne, da veninden ringede. Et par timer senere fortryder Jytte salget, men ingen kan få fat i veninden.

Mandag morgen svirrer rygterne på afdelingen om, at salget drejer sig om bøger af stor værdi, bl.a. flere førsteudgaver af kendte forfattere.

Jeg skal af andre årsager alligevel kontakte veninden pr. telefon og spørger derfor til bogsalget og fortæller, at Jytte er ked af, at bøgerne er solgt.

Veninden bliver vred over, at jeg blander mig, hun mener, at der er en klar aftale mellem hende og Jytte. Desuden bliver Jytte altid ked af det, når det drejer sig om hendes bøger, siger veninden.

Jytte har bøger overalt, og der har ikke været ryddet op i dem i de to år, hun har haft sin nuværende lejlighed, fortsætter veninden. Hun tilføjer, at hvis hun skal hjælpe med oprydningen, må det blive på hendes præmisser, hvilket vil sige salg af bøgerne nu.

Jeg mener ikke, at Jytte er rask nok til at kunne overskue konsekvenserne af sine handlinger, og bl.a. derfor er der endnu ikke taget stilling til hendes fremtidige bopæl.

Et salg af hendes bøger vil ifølge min opfattelse være en handling, hvor Jytte ikke bliver medinddraget, hvilket er det samme som, at man ikke respekterer hendes integritet. Veninden fastholder imidlertid sit synspunkt om, at der må handles nu på hendes præmisser. Til sidst smækker hun røret på. 

Forhandling under trusler

Næste dag har Jytte tilsyn af psykiateren, som skal vurdere, om hun skal have flere ETC-behandlinger. Jytte bliver bedømt til at være i et neutralt stemningsleje og skal derfor ikke have flere behandlinger.

Side 37

Den følgende dag har jeg aftenvagt og skal bl.a. passe Jytte. Hun har besøg af sin veninde, som kontakter mig straks ved vagtens begyndelse. Jytte, veninden og jeg har en lang samtale om salget af bøgerne, og jeg starter med at forklare mit synspunkt over for veninden.

Veninden fastholder, at hvis hun skal hjælpe, må det blive på hendes præmisser, ellers vil hun trække sig helt ud af den historie. Og så siger hun, henvendt til Jytte, måske også af fællesskabet med Jytte.

Jeg prøver at foreslå, at det hele sættes lidt i bero, indtil Jytte får det bedre, men veninden tror ikke på, at Jytte vil ændre sig. I al den tid hun har kendt hende, har Jytte været præget af sin depression og har ikke kunnet tage stilling til mange ting.

Jytte selv sidder ulykkelig i sin stol og siger til sidst ''jeg kan ikke overskue situationen, så lad bare min veninde sælge bøgerne.''

Jeg vælger også at trække mig, fordi jeg er bange for, at veninden skal gøre alvor af sin trussel om at trække sig ud af Jyttes bekendtskabskreds, og Jytte vil på mange måder stadig have brug for venindens hjælp - endnu.

Senere på aftenen gentager Jytte sin taknemmelighed over, at jeg ville hjælpe hende og forsvare hende. De har nu fundet en ordning omkring salget af bøgerne. Jeg spørger ikke til detaljer omkring salget. 

Respekt for integritet

Det, som generede mig mest i historien om Jytte, var venindens måde at være dominerende over for hende på. Jeg kendte ikke veninden, men Jytte var en syg og svag person, som var ude af stand til at forsvare sig, synes jeg, og derfor blandede jeg mig. Veninden syntes hun havde ret, og truede med at forlade venindeforholdet.

For mig lå konfliktens kernepunkt i venindens manglende respekt for Jytte som selvstændigt menneske. Men i min iver for at forsvare Jytte spørger jeg inden min telefonsamtale med veninden ikke Jytte, om jeg må nævne weekendens salg af bøger for hende. Med andre ord handler jeg på egne vegne uden at rådføre mig med patienten først.

Først da vi alle tre er sammen, går det op for mig, hvor dyrebart venindeforholdet er for Jytte. Jeg synes stadig, veninden er dominerende over for hende på en ubehagelig måde, men for Jytte betyder selve venindeforholdet mere end salget af bøgerne.

Da veninden samtidig vælger at true Jytte med at trække sig ud af venskabet, hvis jeg fastholder min mening om hendes måde at handle på, bliver jeg bange for at ødelægge for meget for Jytte og vælger derfor at trække mig ud af situationen. Jeg fornemmer også, at det er vigtigt, at de involverede parter får lov til at være alene for at tale situationen igennem.

Havde jeg ikke trukket mig, ville jeg komme til at stå i 

Side 38

samme magtposition over for Jytte som veninden, og skulle jeg hjælpe Jytte, måtte hun først og fremmest have tillid til mig som støtteperson og ikke som en, der misbruger sin magt.

Med udgangspunkt i Marie Aakres guide (figur 1) diskuterede vi i gruppen, hvilke værdier som stod på spil for Jytte: Respekten for et andet menneske, dets integritet, og hvor let man kan komme til at overtræde grænsen trods de bedste hensigter.

Sygeplejersken skal efter min opfattelse støtte den svage part. Men hun må ikke i sin iver glemme at rådføre sig med sin klient og derved udøve magt, som jeg ville have gjort over for Jytte, hvis jeg ikke havde trukket mig ud af historien.

Etiske dilemmaer

Som led i efteruddannelsen ''Formidling af religion og etik'' under Voksen Pædagogisk Center i København fik jeg lejlighed til at aflægge et studiebesøg på afdelingen for Lindrende Behandling på Regions Sygehuset i Trondheim, Norge.

Her er Marie Aakre leder af afdelingen for faglig udvikling af sygeplejen. Sammen med oversygeplejerske Bente Kristiansen har hun siden 1996 eksperimenteret med 30 minutters etisk morgenrefleksion en gang om ugen på hver kræftafdeling (1).

En sygeplejerske fortæller i jegform en historie fra hverdagen. Historien er herefter udgangspunktet for en refleksion, hvor fortællingens etiske perspektiver i forhold til afdelingens mål og værdigrundlag bliver diskuteret. Jeg opfatter modellen som en af flere forklaringer på, hvorfor denne afdeling har en anderledes bevidst holdning til, hvad man kan og vil opnå i plejen af patienterne.

Historien om Jytte kunne være et eksempel på en sygeplejefortælling, som man i afdelingen ville bruge som udgangspunkt for at diskutere et etisk dilemma. Alle ville kunne identificere sig med historien, fordi den afspejler en fælles hverdag.

Fortællingen kunne bruges til refleksion og analyse af de daglige handlinger. Hvorfor blev netop den vinkel på historien valgt frem for en anden, og hvad kom det til at betyde for patienten, den pårørende og sygeplejersken?  

Hårfin grænse

I historien om Jytte gik det op for både mig og mine kollegaer, hvor hårfin grænsen kan være mellem respekten for et andet menneske og ens magtposition over for den samme person.

Af historien har jeg lært, hvor vigtigt det er at lytte og rådføre sig med begge parter, før man involverer sig, selv om hensigten er at forsvare den svage part i historien.

Formål
At arbejde med sygepleje-etiske-fortællinger vil gøre den enkelte sygeplejerske mere bevidst om de handlinger, hun udfører i dagligdagen. Fortællingerne vil give hende mulighed for at kunne udvikle sig både fagligt og personligt og på den måde være med til at hæve kvaliteten i den sygepleje, hun udfører.

Metode
Som vejledning til drøftelse af et etisk dilemma findes der flere modeller.

Jeg finder at Marie Aakres' (1) og Sara Frys' (2) guide til etisk beslutningstagning er de enkleste og derfor bedst anvendelige. De to modeller er på flere punkter identiske, men Marie Aakres' er den mest udførlige.

Randi Natvig (3) har også beskrevet, hvordan et etisk dilemma, der afgør, hvordan man vælger at handle, og hvilken konsekvens det vil få for de involverede parter, kan identificeres og vurderes.

De forskellige modeller er beskrevet i figur 1, 2, og 3.

Teori
At arbejde med fortællinger for på den måde at analysere, hvad der er rigtigt eller forkert, har til alle tider været brugt. Ingen anden fremstillingsform kan på en så klar og tydelig måde med sit eksempel fortælle sine tilhørere, hvad der er rigtigt eller forkert.

Fortællingen kan give struktur til det usammenhængende og synliggøre det abstrakte. Alt, hvad vi konfronteres med, omsætter vi fra tid til anden til historie. Men hvornår indeholder en historie et etisk dilemma og hvornår et moralsk?

Etik er den gren af filosofien, som ud fra teoretiske refleksioner over værdier og normer beskæftiger sig med moralske spørgsmål om, hvad der er rigtigt, og hvad der er forkert i en given situation.

Moral betyder vane og skik gerne brugt i samspillet mellem mennesker, skriver Randi-Susanne Natvig i sin bog om Sykepleie-Etikk (3). Hun skriver videre ''at der foreligger et etisk dilemma, når to eller flere moralske krav står mod hinanden i samme situation.''

Side 39

Moral kan forstås som et sæt sociale leveregler, der er forskellige fra kultur til kultur og fra tidsalder til tidsalder. Hvis reglerne overtrædes, har samfundet altid mulighed for at træde ind med sanktioner (4).

Refleksion
Den etiske fortælling kan bruges som eksempelhistorie for refleksioner, når man vil forklare sig for folk uden for ens egne faggrænser. Fortællingens styrke vil først og fremmest være en refleksion over det, som gik galt, for det er ofte de sværeste situationer, man lærer mest af. Får sygeplejersken ikke tid og træning til refleksion, vil hun handle i blinde, og kvaliteten i afdelingens pleje vil ikke blive hævet.

Jeg tror, arbejdet med de etiske fortællinger vil gøre én mere bevidst om de små og store værdivalg, som historierne lægger op til, og derfor vil man blive bedre til at tackle de svære situationer i hverdagen.

Metode til større arbejdsglæde

I Norge er det ledelsen, som leder de sygepleje-etiske-fortællinger. Dvs. at opbygningen kan minde om supervision, selv om temaet er etik.

En anden måde kunne være, at personalet sammen med ledelsen havde lyst til at arbejde med sygepleje-etiske-fortællinger. På den måde kunne man skabe et miljø med diskussioner af holdninger og værdier, som vil bidrage til at give den enkelte sygeplejerske en større sikkerhed næste gang, hun befinder sig i en vanskelig situation (5).

For at dette kan lade sig gøre, må man starte med at lave en fælles kontrakt:

Der aftales, hvor ofte man skal mødes, og hvor længe mødet må vare.

Derefter vælges en leder af gruppen, gerne den samme fra gang til gang. Lederens opgave er, sammen med fortælleren, at finde frem til den etiske konflikt i historien og sammen med gruppen diskutere, hvilken indflydelse konflikten har for patienten, de pårørende og sygeplejersken. F.eks. efter Marie Aakres guide i etisk beslutningstagning.

Det er vigtigt, at der er en uformel positiv stemning under forløbet. Og at hvert møde afsluttes med en evaluering - hvad var godt, hvad var dårligt, og hvordan kunne det være gjort anderledes?

Det er min erfaring, at det i starten kan være svært at fastholde problematikken, mange er for hurtige til at komme med løsningsforslag.

Det er derfor en god ide at holde sig til, ''hvad er dilemmaet'' set fra patientens, den pårørendes og sygeplejerskens synspunkt, indtil gruppen bliver mere trænet i etiske diskussioner.

I arbejdet med de sygepleje-etiske-fortællinger skal der lægges stigende vægt på det personlige element i fortællingerne. Det vil bidrage til en øget indsigt i egne vanskeligheder og forhåbentlig give mod til at vise dem frem.

På den måde vil alle gradvis blive mere bevidste om deres eget ståsted, om stærke og svage sider og om, hvad der skal arbejdes videre med. Samtidig tror jeg, at det kan bidrage til at skabe en større arbejdsglæde og på den måde være med til at modvirke udbrændthed og stress i hverdagen. 

Anne Koblen er ansat på Bispebjerg Hospital, den palliative enhed, P20. 

Litteratur

1. Aakre M. Hvorfor er det så vanskelig å sitte ned? Omsorg 1998, nr.2, p. 50-54.
2. Stryhn H. De svære valg, Sygeplejersken nr. 7, 1996.
3. Natvig RS. Sykepleie-Etikk, Universitetsforlaget, Oslo, 2. opl., 1993.
4. Bjerg S. Den etiske fortælling i Benny Grey Schulsters, Moral og Etik, 1998.
5. Lund MA. Konsulentarbejde & supervision, Det Schønbergske Forlag, 2. opl., 1997