Fejl eller kritisk hændelse

Ordet fejl er så værdiladet, at Evalueringscenter for Sygehuse har overvejet at afskaffe det og finde et ord, der var mere neutralt. Men enden på overvejelserne blev alligevel, at ordet fejl ikke kan undværes.

''Jeg bruger det konsekvent for at sende et signal,'' siger speciallæge Mette Kringelbach fra Evalueringscenteret. ''Hvis man i stedet bruger begrebet utilsigtet hændelse - som Lægeforeningen er begyndt på - bliver det let til noget, man alligevel ikke kan gøre noget ved.''

Pointen er, at fejl kan forebygges, også den slags fejl, som ingen kan gøre for. Mette Kringelbach er helt på det rene med, at ordet fejl traditionelt bliver opfattet, som om det er ensbetydende med, hvad hun selv kalder ansvarspådragende fejl. Altså fejl, der skyldes forsømmelighed eller manglende omhu.

Evalueringscenterets undersøgelse af patientsikkerhed på fire danske anæstesiafdelinger viser, at den enkelte sygeplejerske eller læge ved fejl forstår en handlemåde, som er fagligt uacceptabel. Derfor bliver det tabu at tale om fejl. Og vanskeligt at nå frem til den åbenhed, der er en forudsætning for effektiv forebyggelse.

Når medierne omtaler de mange fejl på sygehusene, er det også med til at svække befolkningens tillid til sundhedsvæsenet mere end nødvendigt. For når man taler om fejl på sygehuse, har ordet som regel en biklang af sjusk og uduelighed.

Men det er en omkostning, som Mette Kringelbach er parat til at tage med. Også fordi alternativet utilsigtet hændelse ikke er umiddelbart forståeligt. "Vi skal sende et signal, som almindelige mennesker kan opfange. Med ordet fejl siger vi, at det her vil vi gøre noget ved.''

I forlængelse af rapporterne om patientsikkerhed på sygehusene har Evalueringscentret fremsat en række forslag til, hvad man kan gøre for at forbedre patientsikkerheden.

Et centralt forslag er en systematisk registrering og analyse af de situationer, der har haft uheldige konsekvenser for patienterne. Eller kunne have haft det.

''Men først må vi have en terminologi, så de mennesker, der står i situationerne ude på sygehusene, ved, hvad de skal registrere,'' siger Mette Kringelbach.

I rapporten ''Patientsikkerhed - fejl og læring'' foreslår Evalueringscentret, at man skelner mellem uundgåelige situationer, kritiske hændelser, fejl og ansvarspådragende fejl.

En uundgåelig situation er en, som lægevidenskaben af i dag ikke kan forudsige. F.eks. en allergisk reaktion hos en patient, der får penicillin for første gang.

En kritisk hændelse er en situation, hvor der er forhøjet risiko for patienten, men hvor der alligevel ikke sker nogen skade, fordi personalet træffer modforanstaltninger. (F.eks. at der er trukket forkert medicin op, men at den ikke bliver givet, fordi personalet når at opdage det).

Situationen kan være hændelig eller skyldes en menneskelig fejl, kommunikationssvigt, apparatursvigt eller forkerte procedurer.  

De egentlige fejl kan være utilsigtede resultater af en planlagt handling (f.eks. at man undlader at sætte drop op til en observationspatient, som så senere viser sig at bløde). Eller de kan være fagligt forkerte handlinger eller undladelser.

Fejlen kan være skadevoldende eller ikke-skadevoldende.

De ansvarspådragende fejl er beskrevet i lægeloven og lov om sygeplejersker. De består i manglende omhu, grovere eller gentagen forsømmelse og skødesløshed. I den engelsksprogede litteratur optræder begrebet adverse event, som dækker alt fra egentlige fejl til almindeligt forekommende komplikationer.

En komplikation vil man traditionelt ikke betragte som en fejl. Men derfor kan det godt være, at den alligevel skal registreres.

''Hvis en sårinfektion skyldes, at en operation har taget længere tid end ventet, fordi apparaturet ikke var i orden - så er der tale om en fejl, der kommer af en kritisk hændelse,'' siger Mette Kringelbach.

''Men en komplikation kan også komme af, at patientens tilstand er så dårlig, at risikoen er forhøjet. Så er det ikke en fejl.''

Komplikationer som lungebetændelser, tryksår og urinvejsinfektioner er måske ikke fejl, men til gengæld kan de være udtryk for dårlig kvalitet.

''Patientsikkerhed er en anden side af kvaliteten,'' mener Mette Kringelbach. ''Og nogle af de komplikationer, man traditionelt betragter som almindelige, kan man formentlig reducere ved en bedre indsats. Derfor må vi betragte nogle af dem som fejl. Men ikke alle.''