Ny teknik kræver bedre normeringer

De intensive afdelinger i Danmark er i løbet af de sidste årtier blevet mere og mere højteknologiske, men den megen ny teknik og de mange nye behandlingsformer er blevet indført uden skelen til normeringen. Ny teknologi kan være til hjælp for patienter og plejepersonalet, som måske kan spare tid, lette arbejdsgange, lette det hårde fysiske arbejde, m.m. Men ny teknologi kan i visse tilfælde også medføre øget tidsforbrug. I de tilfælde, hvor der bruges mere tid på den nye - måske kvalitetsmæssigt bedre behandling - må tiden gå fra et andet område eller andre patienter, hvis ikke der tilføres mere personale.

Behandling med hæmofiltration er et oplagt eksempel på, at indførelse af en ny teknologi medfører øget forbrug af en intensivafdelings sygeplejeressourcer, alene fordi den hidtil anvendte dialyseform udelukkende udføres af nefrologisk afdelings dialyseassistenter, mens den nye behandling forestås af intensivsygeplejerskerne.

En effektiv metode

Hæmofiltration (1) er en effektiv og skånsom metode til kontinuerlig dialyse af kredsløbsustabile intensivpatienter døgnet rundt. Selv om apparaturet til hæmofiltration i høj grad er automatiseret, følger der en række sygeplejeopgaver med.

Hæmofiltration blev indført som behandling på infektionsmedicinsk intensiv afsnit i 1998 som et sidste behandlingstilbud til en kritisk syg patient. Situationen omkring patienten var desperat. Alle ville gøre det yderste for, at patienten skulle overleve. Plejepersonalet på afdelingen var ikke oplært i sygeplejen omkring hæmofiltration, men ved hjælp af personale fra nefrologisk afdeling lykkedes det at etablere en behandling. Behandlingen blev hurtigt accepteret i intensivafdelingen, specielt da den efterhånden blev anvendt til mindre kritisk syge. Personalet fik undervisning svarende til de sygeplejeopgaver, der er forbundet med plejen af en patient i behandling med hæmofiltration.

Senere meldte spørgsmålene og frustrationerne sig:

• Har vi nu igen fået indført en behandlingsform, der pålægger plejepersonalet flere opgaver i dagligdagen uden kompensation i form af flere plejetimer?
• Vil det ende som tidligere med, at vi blot må løbe stærkere?
• Vil der gå tid fra anden pleje til patienterne?

Tidsforbrug beregnet med stopur

Vi kunne ikke dokumentere et ekstra tidsforbrug med undersøgelser og litteratur. Det var derfor oplagt at beregne det faktiske tidsforbrug til de nye opgaver med stopur.

To spørgsmål skulle besvares:

• Hvor lang tid bruger en sygeplejerske på selve apparatet, når patienten er i behandling?
• Hvilke procedurer er de største tidsrøvere?

Afdelingen havde tjent nogle penge i forbindelse med et forskningsprojekt, og det blev besluttet, at nogle af pengene skulle gå til aflønning af uvildige tidtagere.

Afdelingen definerede, hvilke nye sygeplejeprocedurer der var en konsekvens af kontinuerlig dialysebehandling, dvs. hvor sygeplejersken arbejdede med apparaturet og ikke med patienten. Tidsmålingerne udførtes af fire studerende ved Københavns Universitet uden kendskab til intensiv terapi eller det anvendte apparatur. Målingerne blev foretaget med stopur, og de implicerede sygeplejersker blev ikke interviewet undervejs.

De studerende fik information om, hvilke procedurer de skulle tage tid på, og som en ekstra sikkerhed udarbejdede holdlederen en instruks for tidtagningen. De studerende blev aflønnet efter Foreningen af Danske Lægestuderendes tarif for sygeplejevagter. Sygeplejersken og lægen, som var involveret i projektet, udførte det meste af deres arbejde i planlagt arbejdstid.

Side 19

Tidsforbruget for de enkelte procedurer blev noteret på et skema med mulighed for at tilføje nye. Da kontinuerlig dialysebehandling kan forløbe meget forskelligt fra patient til patient, var det nødvendigt at foretage studiet på flere patienter.

Den totale observationstid var 95 timer og 20 minutter fordelt på seks patienter i to intensive afdelinger. Målingerne blev foretaget i perioden 8. december 1999 - 25. maj 2000.

• Samlet observationstid: 95 timer og 20 minutter
• Sygeplejersketid forbrugt på betjening af apparatet: 12 timer og 4 minutter.

Sygeplejerskerne brugte altså 13 pct. af behandlingstiden til betjening af apparatet.

Ingen spørgsmål til ressourceforbrug

Kun to sygeplejehandlinger gik igen ved alle patienterne: Skift af poser og tilsætning af kalium. Poseskift er den største tidsrøver, en tredjedel af tiden gik med det.

Tidsstudiet viser, hvilke sygeplejehandlinger i forbindelse med hæmofiltration der tager mest tid: Opstart af maskinen (priming) og poseskift. Kun en patient blev observeret under priming, men det tog til gengæld en time, et forholdsmæssig stort tidsforbrug.

Fra starten var det underforstået, at sygeplejerskerne skulle udføre de opgaver, der var forbundet med behandlingen, men der blev ikke fra andre faggruppers side stillet spørgsmål ved, om vi overhovedet havde det fornødne overskud til nye procedurer. De læger, der ordinerede, tog det ofte som en selvfølge, at sygeplejerskerne havde tiden, for patienten havde jo behov for den livreddende behandling.

Som Tomrunn Hamran har udtrykt det: ''Når en person ordinerer en opgave, og en anden udfører den, kan det medføre, at den ikke opfattes som særligt tids- og opmærksomhedskrævende''(2).

Med udviklingen i de tekniske behandlingsmuligheder er det vigtigt at være bevidst om, at nogle former for behandling kan tage tid fra andre sygeplejeopgaver. I den meget fortravlede hverdag, som mange sygeplejersker har, er det sjældent muligt at dokumentere, at vi kommer til at bruge mere tid på nye tekniske opgaver, mens andre sygeplejeopgaver nedprioriteres. Ifølge Vallgårda og Krasnik er det sjældent, at medicinsk teknologivurdering udføres herhjemme med henblik på en vurdering af forbrug af personaleressourcer (3).

Vi har ikke opgjort tidsforbruget ved den medicinske teknologivurdering. Et forsigtigt gæt er, at en læge og jeg tilsammen har brugt 20-40 timer ud over normal arbejdstid, fordelt over hele perioden.

Valg af netop hæmofiltrationsbehandling til et tidsstudie er en tilfældighed, vi kunne have valgt andre nye terapitilbud, hvor der indføres ny teknologi.

Anne Marie Kodal er ansat på Abdominalcentrets intensivafdeling på Rigshospitalet, og hun har udarbejdet projektet i samarbejde med overlæge Jesper Qvist, Neurocentrets anæstesiologiske afdeling på Rigshospitalet.

Litteratur

1. Adam SK. Intensiv sygepleje, viden og praksis. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 2000.
2. Hamran T. Plejekulturen, omsorg og pleje med højteknologien som partner. København: Borgen; 1994.
3. Vallgårda S, Krasnik A. Sundhedstjeneste og sundhedspolitik, en introduktion. 2. udgave. København: Munksgaard; 1999.