Postoperative patienters ernæringstilstand

Danske mave-tarm-kirurgiske afdelinger har forskellige rutiner og metoder til at måle patienternes postoperative ernæringstilstand.

Det fremgår af en undersøgelse, som blev gennemført af denne artikels forfatter i januar 2000.

Undersøgelsens resultater indgik som baggrundsmateriale for en gruppe på syv sygeplejersker, der skulle udvikle indikatorer for postoperativ ernæring til laparotomerede patienter.

Rutinemæssigt anvendte otte afdelinger protein og energiindtag, 16 anvendte serum albumin, og 19 anvendte vægt. Det store forbrug af serum albumin var overraskende. Flere klinisk kontrollerede undersøgelser har vist, at serum albumin ikke kan måle forskelle i den postoperative ernæringstilstand.

Det var forbavsende få afdelinger, der rutinemæssigt overvågede ernæringstilstanden med energi- og proteinindtag, som Veterinær- og Fødevaredirektoratet anbefaler.

Undersøgelsen viste en sammenhæng mellem at have retningslinier for postoperativ ernæring og at anvende protein- og energiindtag.

Mål ernæringstilstanden

Overvågning af patienternes postoperative ernæring er vigtig. Der er stigende evidens for, at umiddelbar postoperativ oral og enteral ernæring giver færre postoperative komplikationer (specielt sårinfektioner), bedre muskelstyrke og en reduktion i indlæggelsestiden (1-7).

Vurdering af patienters ernæringstilstand indgik desuden i anbefalingerne i Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organisations (JCAHO) foranalyse til akkreditering af hospitalerne i Hovedstadens Sygehusfællesskab (8).

Endelig anbefaler Veterinær- og Fødevaredirektoratet, at man overvåger risikopatienters ernæringstilstand ved hjælp af hyppige vejninger og registrering af kost- og væskeindtagelse (9).

Spørgeskemaet

De 50 offentlige mave- og tarmkirurgiske afdelinger i Danmark, der foretog laparotomier, fik tilsendt et spørgeskema, som 42 returnerede. Da svarprocenten således var 84 pct., og da der ikke var forskel på de afdelinger, der besvarede spørgeskemaet, og de afdelinger, der ikke besvarede spørgeskemaet med hensyn til afdelingernes størrelse og geografiske placering, var undersøgelsen repræsentativ for de danske mave- og tarmkirurgiske afdelinger.

Det var oversygeplejersker, afdelingssygeplejersker eller andre sygeplejersker med lang erfaring i afdelingen, som besvarede spørgeskemaet.

Spørgeskemaet bestod for det første af to spørgsmål, et om afdelingens størrelse og et, om afdelingen havde retningslinier for postoperativ ernæring. Dernæst indgik syv spørgsmål til hver af følgende målemetoder: midtarmsomfang, håndgrebsstyrke, hudfoldstykkelse, protein- og energiindtag, lymfocyttal IgG IgA IgM, nitrogenbalance, serum albumin, serum præalbumin, træthed og vægt. Målemetoder blev fundet ved at gennemføre et litteraturreview over målemetoder for postoperativ ernæring hos laparotomerede patienter. To af spørgsmålene drejede sig om, hvorvidt de brugte målemetoden. Hvis ikke, skulle afdelingen give en begrundelse for ikke at bruge den. Hvis de brugte målemetoden, var der tre spørgsmål med skalaer fra 0-9 om metodens

Side 19

evne til at måle ernæringstilstand over en periode, fra dag til dag, og i hvilken udstrækning målemetoden var anvendelig i praksis (1=meget dårlig, 9=meget god). Anvendelighed i praksis var en generel vurdering af, om målemetoden var dyr/billig, krævede meget/lidt tid, krævede mange/få ressourcer. Hvis afdelingen brugte målemetoden, skulle der også svares på, om den havde anvendt målingerne til at foretage kvalitetsvurderinger.

Forskellige målemetoder

Af de 10 mulige målemetoder brugte afdelingerne protein- og energiindtag, vægt, serum albumin. Som rutine brugte 19 (46 pct.) afdelinger vægt, 16 (39 pct.) serum albumin og otte (20 pct.) protein- og energiindtag. Andre afdelinger brugte målemetoderne efter behov. Alt i alt var der 61 pct. af afdelingerne, der brugte protein- og energiindtag, 90 pct. serum albumin og 83 pct. vægt. En enkelt afdeling brugte træthed (tabel 1). Der var kun en af de 42 afdelinger, der ikke brugte en af de tre målemetoder. 27 (64 pct.) af afdelingerne brugte en eller flere af de tre målemetoder rutinemæssigt. Der var 21 (50 pct.) af afdelingerne, der brugte vægt og/eller protein- og energiindtag rutinemæssigt.

Protein- og energiindtag
Karakteristisk for afdelingerne var, at de målte dagligt i hele eller dele af det postoperative forløb, men perioden var meget forskellig. Der var to afdelinger, som målte dagligt fra 0-8. POD (Post Operative Dag), en fra 0-7. POD, en fra 0-5. POD, en fra 0-4. POD, en fra 3-5. POD, en fra 3-8. POD og en på 5. POD. Tre afdelinger målte præoperativt. Fire afdelinger tilkendegav, at de fortsatte efter 8. POD, indtil patienterne spiste sufficient.

De 16 afdelinger, der ikke brugte protein- og energiindtag, begrundede det således: det er ikke diskuteret i afdelingen (seks), skal snart i gang med at bruge det (tre), målemetoden kan ikke måle ernæringstilstand (to), patienterne har korte indlæggelser (en), lægerne ordinerer kostrestriktion (en), manglende prioritering (en), ikke afklaret holdning til ernæring (en), og at afdelingen giver proteindrikke i forvejen (en).

Serum albumin

Der var forskellig praksis mellem de afdelinger, der målte serum albumin. 12 afdelinger målte serum albumin præoperativt, og 14 afdelinger målte 1. POD. På de andre POD og ved udskrivelsen målte 3-8 afdelinger serum albumin. De fleste afdelinger målte to, tre eller fire gange i det præ- og postoperative forløb. Fem afdelinger målte henholdsvis en, fem, syv, ni og 10 gange i forløbet.

De fire afdelinger, der ikke brugte serum albumin, begrundede dette med følgende: det er ikke diskuteret i afdelingen (en), kan ikke måle ernæringstilstand, pga. at patienten ofte er overhydreret (to), projektet er nyt (en).

Side 20

Side 21

Vægt

Der var forskellig praksis mellem afdelingerne. Der var 16 afdelinger, som vejede patienterne præoperativt, seks afdelinger vejede på 2. POD, og seks afdelinger vejede ved udskrivelsen. På de andre POD var der 2-3 afdelinger, som vejede patienterne. Ni afdelinger havde en rutine, hvor de vejede to gange om ugen, og en afdeling vejede fire gange om ugen. De resterende ni afdelinger vejede mellem 2-4 gange i det postoperative forløb.

De syv afdelinger, der ikke vejede patienterne, begrundede dette således: det er ikke diskuteret i afdelingen (fire), væskeoverskud/underskud afspejles i vægten (en), patienterne er indlagt kortvarigt (en), afprøvet blandt sygeplejersker, men fandt ikke støtte hos andre faggrupper (en), foregår kun ved større abdominalkirurgiske indgreb (en).

Er praksis god nok

I forhold til den dokumenterede effekt af postoperativ ernæring, var det forbavsende få afdelinger, der fulgte Veterinær- og Fødevaredirektoratets anbefalinger om at registrere energi- og proteinindtag, og kun halvdelen fulgte anbefalingerne om at veje patienterne. Med hensyn til energi- og proteinindtag var der dog afdelinger, der oplyste, at de påtænkte at bruge målemetoden inden længe. Der var en meget stor variation i, hvornår og hvor ofte afdelingerne brugte målemetoderne i det postoperative forløb. Afdelingerne kunne med fordel sammen forsøge at finde den bedste praksis og dermed reducere antallet af unødvendige målinger.

Det var udbredt blandt afdelingerne, at de brugte serum albumin til måling af ernæringstilstand. Flere randomiserede kliniske kontrollerede undersøgelser har vist, at der ikke var forskel i fald i serum albumin efter en operation hos ernærede kontra ikke ernærede patienter (2-4, 7, 10, 11). Serum albumin kan således ikke måle patienternes postoperative ernæringstilstand. Et fald i serum albumin kan i stedet være udtryk for f.eks. metabolisk stress, inflammatoriske sygdomme, medicinske komplikationer og visse tarm- og hjertesygdomme (12).

Der var således mange afdelinger der havde en praksis, der var mere vildledende end vejledende for patienternes postoperative ernæringstilstand. Hvis afdelingerne ikke bruger serum albumin til andet formål end ernæringsstatus, kan de spare en del omkostninger til analyse af blodprøver (66,- kr. pr. blodprøve).

I en anden spørgeskemaundersøgelse blandt læger og sygeplejersker på udvalgte danske afdelinger (13), fandt man en næsten tilsvarende frekvens for anvendelse af protein- og energiindtag og vægt i en samlet opgørelse for medicinsk og kirurgisk gastroenterologi.

Energi- og proteinindtag og vægt bedste målemetoder

Afdelingerne vurderede protein- og energiindtag som bedst til at måle ændringer i ernæringstilstanden fra dag til dag. Vægt som den bedste over en periode, og vægt og protein- og energiindtag som de bedste at anvende i praksis. Den gennemsnitlige vurdering af målemetodernes evne til at måle patienternes ernæringstilstand fra dag til dag var 6,7 for protein- og energiindtag, 4,1 for vægt og 3,7 for serum albumin (0=meget dårligt og 9 er meget god). Forskellen var mindre for metodernes evne til at måle ernæringstilstand over en periode (Tabel 2). Den gode vurdering af vægt og energi- og proteinindtag havde betydning for valget af målemetode, da det i kvalitetsudvikling er vigtigt, at de, der skal bruge metoderne, vurderer dem som anvendelige.

Det er paradoksalt, at afdelingerne anvendte serum albumin i så stor udstrækning, når de samtidig vurderede

Side 22

dens evne til at måle ernæringstilstand som dårligere end vægt og energi- og proteinindtag.

Brug af retningslinier

I alt 20 (48 pct.) af afdelingerne havde retningslinier for postoperativ ernæring. Der var næsten en dobbelt så stor chance for, at de afdelinger, der havde retningslinier for postoperativ ernæring, målte protein- og energiindtag, end de afdelinger, der ikke havde retningslinier. Der var ikke den samme sammenhæng, når det drejede sig om at veje patienterne eller måle serum albumin (Tabel 3).

Årsagen til denne sammenhæng kan være, at der først i de senere år er kommet fokus på ernæring i hospitalsregi og dermed rutinemæssig registrering af energi- og proteinindtag udført af sygeplejersker. Når afdelingerne har indført registrering af energi- og proteinindtag, har afdelingerne sandsynligvis samtidig udarbejdet en retningslinie.

Det er sandsynligt, at patienterne, der er indlagt i afdelinger med retningslinier for tidlig postoperativ ernæring, får en bedre ernæringsterapi. Der er nemlig evidens for, at indførelse af retningslinier kan ændre den kliniske praksis, specielt hvis retningslinierne bliver efterfulgt af en pædagogisk indsats (14).

Kvalitetsvurdering ikke gængs praksis

Der var overraskende få afdelinger, som havde foretaget kvalitetsvurderinger på grupper af patienter (9 afdelinger). Der var henholdsvis syv, to og seks afdelinger, der havde foretaget kvalitetsvurdering med protein- og energiindtag, serum albumin og vægt. Nogle af svarene tyder endvidere på, at kvalitetsvurdering forstås som vurdering af en enkelt patient og ikke opgørelser på flere patienter, da nogle afdelinger oplyste, at de foretog kvalitetsvurderingen ved at måle ændringer i ernæringstilstand ''individuelt,'' ''forskelligt'' osv. Ser man bort fra disse svar, var der antageligt tre eller fire afdelinger, der havde foretaget kvalitetsvurderinger på resultat af ernæringsindsatsen, og en enkelt afdeling, der havde målt på, om patienterne var vejet. Der er således endnu langt til opfyldelsen af den nationale strategi for kvalitetsudvikling, der anbefaler, at samtlige afdelinger indfører kvalitetsudvikling af kerneydelser i den daglige rutine (15). -

Jens Glindvad er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling K, Bispebjerg Hospital.

Litteratur

1. Beier-Holgersen R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections. GUT 1996;39(6):833-5.
2. Keele AM, Bray MJ, Emery PW, Duncan HD, Silk DBA. Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients. GUT 1997;40:393-9.
3. Rana SKJ, Bray N, Menzies-Gow J, Jameson JJ, James P, Frost P et al. Short term benefits of post-operative oral dietary supplements in surgical patients. Clin Nutr 1992;11:337-44.
4. Singh G, Prashanth RK, Khanna SK. Early postoperative Enteral Feeding in Patients with Nontraumatic Intestinal Perforation and Peritonitis. J Am Coll Surg 1998;187:142-6.
5. Moore EE, Jones TN. Benefits of Immediate Jejustomy Feeding after Major Abdominal Trauma. A Prospective, randomized Study. J Trauma 1986;26(10):874-81.
6. Sagar S, Harland P, Shields R. Early postoperative feeding with elemental diet. Br Med J 1979;1:293-5.
7. Carr CS, Ling KDE, Boulos P, Singer M. Randomised trial of safety and efficacy of immediate postoperative enteral feeding in patients undergoing gastrointestinal resection. Br Med J 1996;312:869-71.
8. Foranalyse til akkreditering i H:S - rapport over forløb og vurdering. H:S Direktionen, editor. 1. 2000. København: Hovedstadens Sygehusfællesskab, Informations- og kommunikationsafdelingen.
9. Pedersen AN, Ovesen L, editors. Anbefalinger for den danske institutionskost. 2 ed. København: Levnedsmiddelstyrelsen og Økonomaskolen;1999.
10. Hwang T, Huang S, Chen M. Early Nasoduodenal Feeding for the Post-biliary Surgical Patient. J Formosan Med Assoc 1991;90:993-7.
11. Watters JM, Kirkpatrick SM, Norris SB, Shamji FM, Wells GA. Immediate Postoperative Enteral Feeding Results in Impaired Respiratory Mechanics and Decreased Mobility. Ann Surg 1997;226(3):369-80.
12. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, Alpers D, Hellerstein M, Murray M et al. Nutrition Support in Clinical Practice: Review of Published Data and Recommendations for Future Research Directions. JPEN J Parent Enteral Nutr 1997;21(3):133-56.
13. Rasmussen HH, Kondrup J, Ladefoged K, Staun M. Clinical nutrition in danish hospitals: a questionnaire-based investigation among doctors and nurses. Clin Nutr 1999; 18(3):153-8.
14. Getting evidence into practice. Effective Health Care Bulletin on effectiveness of health care service for decision makers 1999;5(1):1-15.
15. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. København: Sundhedsstyrelsen; 1993.