Psykiatrisk hjælp i eget hjem

Den seneste udvikling inden for døgntilbud til sindslidende er dannelsen af opsøgende psykoseteam, i daglig tale kaldet OP-team. Opsøgende psykoseteam har fundet en niche, hvor forventningerne til distriktspsykiatrien ikke er blevet indfriet.

• Men er opsøgende psykoseteam kun en organisationsmodel, eller repræsenterer den også en speciel tilgang og et menneskesyn på mennesker med sindslidelser?
• Hvad er meningen med opsøgende psykoseteam?
• Hvilke konsekvenser har det for brugernes retsstilling og autonomi, at behandling og sociale tilbud smelter sammen og sker i brugerens eget hjem?
• Og hvilken rolle spiller opsøgende psykoseteam i forhold til socialpsykiatrien - og til de brugere, der ikke ønsker kontakt med behandlingspsykiatrien?

Det er nogle af de spørgsmål, som Fagligt Netværk Socialpsykiatri (se boks) stiller til den nye organisationsform inden for behandlingspsykiatrien, og det er spørgsmål, der bør debatteres seriøst.

Opsøgende psykoseteam er den danske betegnelse for en amerikansk behandlingsmodel, Assertive Community Treatment (ACT) og består af et hold af professionelle, der sammen har ansvaret for en gruppe svært psykisk syge patienter. Hvert team består af mellem syv og 10 ansatte. Psykiatere, sygeplejersker og socialrådgivere er obligatoriske, herudover kan ansættes psykologer, ergo-/fysioterapeuter eller socialpædagoger. Hver behandler har ansvaret for ca. 10 patienter, og teamet skal dække alle døgnets 24 timer, ved at et teammedlem skal kunne tilkaldes.

Brugen af OP-team i forhold til den enkelte patient er en noget grænseoverskridende metode. Den retfærdiggøres af, at den er nødvendig for, at de pågældende mennesker kan leve en rimelig værdig og tilfredsstillende tilværelse i lokalsamfundet. Da den reducerer antallet af tilbagefald, kan den nedsætte hyppigheden af anvendelse af fysisk magt (tvangsindlæggelse mv.).

Den danske udgave af ACT-modellen, OP-team, afviger på et afgørende punkt fra den amerikanske model, nemlig at den foreslås ledet af læger, og at den skal have psykiatrisk behandling som hovedsigte gennem en flerstrenget, socialpsykiatrisk indsats.

OP-team giver større tryghed og tilfredshed hos både patienter og pårørende. Funktionsniveauet øges, dagligdagen bliver mere selvstændig (mindre institutionsanvendelse), arbejdsevnen øges, og enkelte undersøgelser viser, at kriminaliteten reduceres. Der er bedre boligfastholdelse og mindre hjemløshed.

Omstilling nødvendig

ACT er udviklet som et psykiatrisk tilbud i byen Madison i staten Wisconsin, USA, hvor man startede overvejelser om en omstilling i den psykiatriske behandling. Det var de mange genindlæggelser, som var baggrund for omstillingen. Ved at følge de udskrevne patienter kunne man se, at de undlod at opsøge behandling af to grunde: De blev overvældet af dagligdagens problemer efter udskrivning, hvor der ikke var et koordineret hjælpesystem, tværtimod, og de var utrygge ved at opsøge et community mental health center, hvor de ikke kender de ansatte.

Erfaringerne herfra fører til mindst tre konklusioner:

• der er behov for fokus på dagliglivets problemer efter udskrivning
• indlæggelsen forbereder ikke i sig selv brugeren på problemerne efter udskrivning; tværtimod er det vanskeligt at overføre mange af de færdigheder, der måtte være arbejdet med under indlæggelse
• der er behov for, at brugerne har kontakt med kendte personer i distriktspsykiatrien.

Der er grund til at se nærmere på, hvad den danske udgave af ACT-modellen betyder. Hvilke konsekvenser har det for brugernes retsstilling og autonomi,

Side 19

at behandling, omsorg og sociale tilbud flyder sammen og sker i brugerens eget hjem?

Og hvilken rolle spiller opsøgende psykoseteam i forhold til socialpsykiatrien og til de brugere, som ikke ønsker kontakt med behandlingspsykiatrien. Det var nogle af de spørgsmål, som blev drøftet ved en høring i november 2000, arrangeret af Fagligt Netværk Socialpsykiatri.

Etiske problemer

Det største problem ved opsøgende psykoseteam er, at selv om alle OP-teamets tilbud er fuldstændig frivillige, så er der et etisk problem forbundet med den intensive, opsøgende indsats, som teamet kan udføre, også i de situationer, hvor den, der opsøges, ikke selv har anmodet om det eller ligefrem finder den uønsket.

• Mener vi, at psykotiske mennesker under hele deres psykose skal betragtes som autonome mennesker, som selv kan og må bestemme over deres liv bortset fra de situationer, hvor de i psykosen bliver til fare for sig selv eller andre eller udsætter sig for en alvorlig helbredsrisiko ved at vælge behandling fra?
• Finder vi, at selve det at være psykotisk indebærer, at brugeren - også i situationer, som ikke er så alvorlige som ovenfor beskrevet - ikke selv kan træffe sine valg, hvorfor det er til hans eget bedste, at medarbejderne går længere i deres bestræbelser, end de ville gøre over for andre mennesker, hvor de ikke ville være så insisterende eller grænseoverskridende?
• Eller er der risiko for, at det opsøgende, insisterende og potentielt grænseoverskridende bliver en automatisk måde at forholde sig på, så det bliver en del af programmet eller af metoden, frem for at vi altid foretager en grundig afvejning, hvor brugerens ret til selv at bestemme holdes op mod omgivelsernes ønske om at gribe ind.

Side 20 

Endelig er det betænkeligt, at både social støtte og psykiatrisk behandling efter OP-principperne tænkes udøvet i patientens hjem. Det er ganske vist bekvemt, men når noget er bekvemt, er der grund til at skærpe sin opmærksomhed over for, hvem det er bekvemt for.

Ethvert behandler-/klientforhold indebærer et magtforhold. Dette udviskes i nogen grad, når kontaktpersonen har en langvarig - somme tider mangeårig - relation til patienten/klienten, hvorved kontakten kan få en mere kammeratlig form. Det er imidlertid stadigvæk et magtforhold, ikke mindst fordi behandlingen af disse patienter til tider må udøves ved tvang. Det er måske netop de udviskede magtforhold, som giver metoden den store yndest hos politikere og pårørende?

Frygt for formynderi

De slørede magtforhold i beskrivelsen af opsøgende psykoseteam er et problem. En del psykisk syge opfatter henvendelserne som omklamrende og kontrollerende, og den assertive tilgang vil derfor for dem blive opfattet negativt. I beskrivelse af teorien om opsøgende psykoseteam bliver det ikke tilstrækkeligt klart formuleret, at det drejer sig om en form for paternalisme - formynderi.

Disse træk ved den gamle psykiatriske totalinstitution sammenkæder medicingivning og udbetaling af penge, og i Norge, og snart også i USA, er tvangsbehandling nu en legal realitet. Disse tanker har også været seriøst overvejet i Danmark ved forarbejdet til ændring af psykiatriloven.

Det er let at forstå, at mange pårørende kan støtte - og støtter - hovedformålet, at deres syge slægtning forbliver i behandling. Men det er vigtigt at være opmærksom på, at patient og pårørende kan have modstridende interesser, hvad angår fastholdelse i behandling, og at patienter har samme ret til selvbestemmelse som resten af befolkningen.

Der kan også rejses det spørgsmål, om kulturforskellen mellem USA og Danmark inden for psykiatrisk behandling kan bære en overførsel af en organisationsmodel som OP-team. Hvorfor drager man ikke erfaring fra en organisationsform som f.eks. den finske model. I Finland har man gode erfaringer med, at ikke-medikamentel behandling og inddragelse af netværk forhindrer udvikling af kronicitet. Sindslidende vil hellere helbredes frem for at blive fastholdt i behandling for at blive holdt symptomfri.

Placeret mellem tre lovkomplekser

OP-teamet placerer sig mellem tre lovkomplekser, hvilket er betænkeligt. De retslige bestemmelser for selvbestemmelse findes i Lov om Patienters Retsstilling \47 6, stk. 1 om informeret samtykke. Lignende bestemmelse findes i den sociale retssikkerhedslov \47 4, som siger, at borgeren skal have mulighed for at medvirke ved behandlingen af sin sag. Lov om Social Service \47 1, stk. 3, 2. pkt., fastslår, at hjælpen skal tilrettelægges ud fra den enkelte persons behov og i samarbejde med den enkelte. Tvangsforanstaltninger kan kun anvendes inden for rammerne af lov om tvang og anden frihedsberøvelse i psykiatrien og kun på psykiatriske hospitalsafdelinger.

Dette adskiller dansk retsgrundlag fra f.eks. de andre nordiske lande, hvor tvangen følger patienten.

Hjælp efter Serviceloven kan jf. \47 67a ydes, uanset om der foreligger samtykke fra den enkelte, men det handler kun om servicebetonede indsatser. Magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelsesretten kan i henhold til Servicelovens \47 109 alene anvendes over for personer med betydelig og varigt nedsat psykisk funktionsevne (udviklingshæmmede). Procedurereglerne for magtanvendelse efter den sociale servicelov er så stramme, at de måske ikke kan fungere i praksis.

Side 21

Forskellige regler om tavshedspligt

Der gælder forskellige regler om tavshedspligt for det autoriserede sundhedspersonale og for andre personalegrupper. Som lovgrundlaget er i dag, kan oplysninger ikke flyde frit mellem de grupper, der skal indgå i det opsøgende psykoseteam. Der er helt præcise krav om, at brugeren skal give samtykke, før oplysningerne kan videregives. Indførelse af opsøgende psykoseteam vil fordre en harmonisering af lovgivningen.

Behandlingskontrakter og udskrivningsaftaler er gældende i det aktuelle øjeblik, men ikke for fremtiden. Kontrakt om fremtidig behandling har ingen juridisk gyldighed, men bygger på det mere jævne, at et ord er et ord. På samme måde forholder det sig med forhåndserklæringer og psykiatrisk testamente. De har heller ingen juridisk gyldighed.

Den psykosociale indsats i socialpsykiatrien bygger på de ressourcer, som et menneske med sindslidelse har, frem for at tage udgangspunkt i symptomerne på sindslidelsen. Det handler om at skabe et hverdagsliv, som den enkelte og vedkommendes pårørende og netværk kan mestre, og at støtte mennesker med sindslidelser i at få den støtte og sikre de rettigheder, som enhver med et handicap har krav på.

Man kan frygte, at det vil gøre behandlingsindsatsen unuanceret. Alt kan ikke repræsenteres af én person, og det er vigtigt for brugerne at kunne drøfte forskellige problemstillinger med forskellige mennesker, hvis de skal opleve at have magt over eget liv. Der er en risiko for, at omlægningen til opsøgende psykoseteam vil individualisere støtten og fastholde brugeren i en afhængig patientrolle.

Psykiatrien og socialpsykiatrien - således som vi i Danmark har defineret socialpsykiatri - arbejder begge på et fælles mål på det overordnede plan, men der er nogle skæringsflader, som er nødvendige at trække op. De to indsatsområder har hver sit fokusområde: Psykiatrien og lægevidenskaben fokuserer på sygdomsbilledet, socialpsykiatrien fokuserer på dagligliv og kompensation for det syge og med interesse for det velfungerende samt opmærksomhed på proces og udvikling.

Socialpsykiatrien bruger kræfter på at få brugerne til at være eksperter i eget liv. Rollen som fagperson i socialpsykiatrien er vigtig. Det er vigtigt at spejle sig i forskellige perspektiver, herunder i forskellige faglige tilgange. En vigtig ting er også de fællesskaber, som socialpsykiatrien rummer, nemlig tilbud om samvær, som rækker ud over det individuelle. Der skal være støtte til både det individuelle og det fælles. Netværksskabende aktiviteter er et betydningsfuldt element.

Imod alle tendenser

Brugerne burde have været med i udformningen og opbygningen af behandlingsindholdet. Brugernes udgangspunkt er, at de ønsker kontakt, at blive lyttet til og at bestemme over eget liv. De ønsker ret til at sige nej, uden at det får indflydelse på behandlings- og omsorgstilbud. Endelig er der spørgsmålet om menneskesynet og etikken i modellen for opsøgende psykoseteam:

• Hvem afgør, hvad der er en rimelig, værdig og tilfredsstillende tilværelse i lokalmiljøet, og hvilke normer ligger der til grund herfor?
• Hver gang, man diskuterer disse forhold, bliver de mere ekstreme sygdomsbilleder malet frem, hvor en sindslidende er stærkt psykotisk og til fare for sig selv. Men det store flertal af sindslidende, som det opsøgende psykoseteam også har som målgruppe, hvilken normalitets norm skal de leve efter?
• Der er i forvejen en hårfin grænse mellem omsorgsovergreb og omsorgssvigt. Vil denne grænse blive forrykket, når det hedder behandlingsovergreb kontra behandlingssvigt?

Det opsøgende psykoseteam synes at indeholde mere behandlingsværktøj, hvor udgangspunktet først og fremmest er problemorientering frem for den enkeltes ressourcer og mestring.

Det handler i bund og grund om værdier og holdninger.

Carsten Andersen er ekstern lektor ved Den Sociale Højskole og konsulent i Socialt Udviklingscenter, SUS.