Fra menneskesyn til systemsyn

Foto: Per Folkver

Hvis vi lever i troen på, at vi helt kan eliminere visse typer adfærd gennem straf, vil vi følgelig ikke kunne se nødvendigheden af at udvikle sikkerhedssystemer, der skal forhindre, at menneskelige fejlvurderinger fører til ulykker. At mennesker undertiden begår fejl, behøver ikke at skyldes manglende kompetence, sløseri eller nonchalance.

Et stigende antal rapporter tyder på, at personalet inden for sundhedsvæsenet bliver mere og mere presset, og at de tvinges til at arbejde under forhold, de ikke selv er herre over. Analyser af store katastrofer på andre arbejdspladser har påvist komplicerede årsagssammenhænge mellem menneske, teknik og organisation, hvor svaghederne i organisationen har været til stede, længe før ulykken indtraf.

Ofte gemmer der sig organisatoriske svagheder bag en ulykke, og sjældent er det det enkelte menneske, der, som sidste led i en lang kæde af begivenheder, har udløst ulykken (2,3,4).

Denne viden er gennem mange år blevet anvendt i de pågældende virksomheder, men inden for sundhedsvæsenet er det ofte det enkelte menneske, der får skylden, når uheldet er ude.

Aktive fejl og latente mangler

I den moderne sikkerhedsforskning bruges udtryk som ''active failure'' og ''latent failure'' (4) eller ''latent conditions,'' her oversat som aktive fejl og latente mangler. De aktive fejl har en umiddelbar konsekvens og begås ofte af dem, der som sidste led i en lang kæde af begivenheder udløser ulykken, f.eks. sygeplejersken, der giver insulin til den forkerte patient. De latente mangler skyldes ofte forkerte beslutninger taget af mennesker, som ikke er direkte involveret i produktionen.

Et andet teoretisk udgangspunkt er det, som beskriver menneskelige ''fejlhandlinger'' ud fra tre dimensioner:

1. Det færdighedsbaserede niveau (''skill-based'') som refererer til opgaver, der kræver ringe eller slet ingen opmærksomhed af den, der udfører dem, eftersom opgaverne er blevet udført mange gange tidligere og således kan klares pr. ''autopilot.''
2. Det regelbaserede niveau (''Rule-based'') refererer til almindelige aktiviteter, der dog kræver et vist mål af beslutningsdygtighed.
3. Det vidensbaserede niveau (''Knowledge-based level'') refererer til problemløsende aktiviteter, som f.eks. når man stilles over for situationer, hvor man ikke kan gribe til kendte løsninger (3).

Reason (4) har videreudviklet modellen og tager i øvrigt udgangspunkt i, om handlingen var uforsætlig eller bevidst (figur 1). I det forebyggende arbejde med patientsikkerhed må både det enkelte menneskes handlinger og evt. mangler på organisatorisk niveau analyseres.

Fejl, som kunne illustrere en årssagskæde, er f.eks. utydeligt skrevne ordinationer eller recepter, hvor sygeplejersken tyder et 1-tal som et 7-tal eller omvendt, eller hvor farmaceuten fejltolker en håndskreven recept og udleverer forkert medicin. Hvis man anlægger et mere nuanceret syn på sikkerhed, indebærer manglende krav til maskinskrevne ordinationer en latent mangel. Ifølge den nuværende lov

Side 40

har det enkelte menneske selv ansvaret for at bedømme, om noget er læseligt. Andre latente mangler kunne være, at der er alt for sparsomme ressourcer til kompetenceudvikling, at organisationen har været på kur, og personaleressourcerne er utilstrækkelige i forhold til arbejdsopgaverne, eller at vagtplanen er dårligt tilrettelagt med alt for lange vagter.

Det følgende er et eksempel på et uheld, hvor materialets udformning havde afgørende betydning: ''Pga. synkebesvær havde patienten en clinifeedsonde i maven, så han kunne få ernæring. Desuden havde patienten et centralt venekateter (CVK). Ved en fejltagelse blev der sprøjtet sondemad i patientens CVK.''

Naturligvis burde det ikke være muligt at koble en sondemadsslange til et CVK.

Et eksempel, som derimod viser, hvordan man har forsøgt at komme en almindelig fejltype til livs, er den tidligere betegnelse IE (Internationale Enheder). Denne betegnelse var tidligere årsag til uheld i forbindelse med administration af insulin, hvor I'et blev tydet som et 1-tal. Men pga. hyppige uheld ændrede man betegnelsen til blot E (Enheder).

Sikkerhedssystemer

Fejl i forbindelse med håndtering af lægemidler er den mest almindelige årsag til indberetning i Sverige. Den omstændighed, at en sygeplejerske giver 10 gange for høj dosis, eller to lægemidler bliver forvekslet, kan ofte ikke forklares med manglende viden eller erfaring. Den type fejl, der begås, når et menneske i en brøkdel af et sekund handler forkert, kan hverken elimineres ved straf eller uddannelse.

Inden for den kognitive psykologi er dette kendt viden. I stedet for at stole på det enkelte menneske bør man udvikle sikkerhedsystemer, som kan forhindre, at menneskelige fejl får alvorlige konsekvenser. I USA er denne slags teknikudvikling kommet relativt langt.

I en tid, hvor man kunne frygte, at risikobetonede hændelser inden for sundhedsvæsenet stiger i antal, stiger også behovet for et intensiveret arbejde med patientsikkerhed. Medvirkende årsager til forøget risiko er stress, udmattelse (1), lav personalebemanding, ubesatte stillinger og nye tendenser såsom brugen af vikarbureauer.

Endvidere bliver der introduceret stadig mere teknisk avanceret udstyr, og der gennemføres omfattende organisatoriske ændringer på arbejdspladsen. Flere og flere alvorligt syge patienter bliver plejet uden for sygehusregi, ofte i hjemmet, og sundhedsvæsenets personale bliver konfronteret med langt mere plejekrævende patienter.

Alt dette stiller tilsammen nye og øgede krav til en intensivering af arbejdet med patientsikkerhed.

Det er interessant at bemærke, at pressen allerede i forbindelse med den tragiske ulykke på Maria Sjukhus i 1936 pegede på systemfejl.

Den 10. september 1936 skrev Aftonbladet:

''Der er ikke tale om en forsætlig handling, men derimod skyldes hændelsen et system, der tydeligvis ikke var opgaven voksen, og som heller ikke fulgte direktiverne til punkt og prikke. Hændelsen leder umiddelbart opmærksomheden hen på en række forhold, der nøje bør undersøges, ikke blot på det nu aktuelle sygehus, men også på andre hospitaler. Ligeledes bør sygehusenes apotekervareforsyning inspiceres. En kærkommen chance for at se nærmere på arbejdsforholdene inden for landets sygehuse. Uanset hvilket resultat Stockholms underret måtte komme frem til i sin forestående undersøgelse af den tragiske begivenhed, er der altså stof nok at arbejde med for både statslige såvel som kommunale sygehusmyndigheder.'' (5).

''Om vi någonsin tvivlat därpå, ha vi sjuksköterskor genom dessa åtal blivit ordentligt uppmärksamgjorda på, att det är den utförande handen, den kontrollerande personen, som står ansvarig för ett ev. misstag.''

Gerda Höijer Fra Tidskrift för Sveriges sjuksköterskor 1937.

Synnöve Ödegård arbejder på Landstingsförbundet i Stockholm og er projektleder for arbejdet med patienternes sikkerhed.

Oversættelse: Søren Kaltoft

Litteratur

1. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicin and aviation: Cross sectional surveys. BMJ 2000;320:745-9.
2. Perrow C. Normal accidents. New York: Basic Books, 1984.
3. Rasmussen J. Cognitive controle and human error mechanisms. In: New technology and human error. Eds Rasmussen J, Duncan K, Leplat J. New York: John Wiley & Sons, 1987:53-61.
4. Reason J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Aschgate UK, 1997.
5. Ödegård S, Löfroth G. Den svenska lex Maria ­ då och nu. Nord Med 1996;111:352-5.