Kvalitetsmålinger skader patienterne

Per Hostrup Thomsen får hver måned en opgørelse over sine plus- og minuspoint, alt efter om hans patienter lever eller dør. Foto: Kissen Møller Hansen.

Det er helt i orden, at lægers og sygeplejerskers arbejde bliver udsat for kvalitetsvurdering. Men man skal tænke sig meget grundigt om, når man planlægger indretningen og brugen af de registreringssystemer (databaser), som skal måle resultatet af sundhedspersonalets arbejde. Ellers risikerer man, at kvalitetsvurderingerne bliver til mere skade end gavn, både for patienterne og for personalet.

Sådan advarer hjerte- og lungekirurgen Per Hostrup Nielsen, som er overlæge på Skejby Sygehus og formand for Dansk Thoraxkirurgisk Selskab. Han frygter, at de svageste patienter kan blive kvalitetsmålingernes ofre ­ en frygt, han ikke har grebet ud af den blå luft: ''På mange af vore kongresser stiller amerikanerne sig i disse år op og advarer os mod at følge i deres spor med offentligt tilgængelige pointsystemer, som indeholder navne på læger og hospitaler. Det har nemlig i USA medført, at man nu i mange tilfælde må køre rundt med de vanskelige hjertepatienter fra hospital til hospital, uden at kunne få dem behandlet eller opereret. Hospitalerne vil ikke have ødelagt deres renomme og forretning med dårlige resultater, som offentliggøres på Internettet,'' fortæller han.

Per Hostrup Nielsen har også personlig erfaring med kvalitetsvurderingen, og hvad den betyder for lægerne og deres behandling af patienterne. Hver måned får han og kollegaerne på hjertecentret i Skejby en opgørelse over deres plus- og minuspointer ­ alt efter om patienterne overlever eller dør. Pointsystemet bygger på en såkaldt risikojusteret kvalitetsmåling (se boks).

Alvorlige bivirkninger

Per Hostrup Nielsen er ikke nogen maskinstormer, der vender sig mod computerne og al deres væsen. Tværtimod, han har selv været med til at opbygge den kliniske database, som er grundlaget for kvalitetsmålingen i Skejby, og han er i det hele taget en af foregangsmændene i forbindelse med indførelse af den nye informationsteknologi inden for sundhedsvæsenet i Århus Amt.

Alligevel ligger det ham meget på sinde at advare mod alvorlige bivirkninger ved uhensigtsmæssig indretning og brug af de kliniske databaser (se boks side 13), der skal danne grundlag for vurderingerne af sundhedsvæsenets produktion.

Han taler både ud fra sin erfaring med informationsteknologien og som en af de læger, der selv får ''karakterbog'' en gang om måneden.

Deler erfaring med sygeplejersker

''Hjerte- og karkirurgerne er de første faggrupper herhjemme, som er blevet underkastet en kontant og systematisk kvalitetsvurdering, og vi bør derfor stå til rådighed med gode råd til andre faggrupper,'' mener Per Hostrup Nielsen, som for nylig delte sine erfaringer med deltagerne i Dansk Sygeplejeråds Teknologikonference.

Der er nemlig ingen tvivl om, at kvalitetsmålingerne vil gribe om sig og komme til at berøre andre fagområder og personalegrupper, og der er også stærke politiske ønsker om, at de skal være offentligt tilgængelige og ses i sammenhæng med det frie lægevalg og det frie sygehusvalg. Netop nu satser man fra centralt hold stærkt på dette område med det ''Nationale Indikator

Side 13

Projekt,'' der er udgået fra Sundhedsstyrelsen.

De erfaringer, som hjertekirurgerne har gjort vedrørende kvalitetsmålinger, kan direkte anvendes af sygeplejerskerne, når de skal udvikle redskaber til dokumentation og kvalitetsvurdering.

De principielle problemstillinger i forbindelse med kvalitetsmålinger er nemlig de samme, og alle faggrupper bør være klar over, at der er risiko for amerikanske tilstande, hvor de svage patienter skubbes til side, og hvor sundhedspersonalet stresses i indbyrdes konkurrence, mener Per Hostrup Nielsen.

Hvem vil operere risikopatienter, hvis de dårlige resultater offentliggøres på internettet?

Fagligt dilemma

Per Hostrup Nielsen stiller et dilemma op fra sin egen hverdag med kvalitetsmåling:

''Jeg møder en morgen og finder ved et hurtigt blik på operationstavlen, at min planlagte operation er aflyst. I stedet skal jeg operere en 84-årig kvinde med en bypass-operation. Både alder og køn medfører en relativt høj risiko for død og andre svære komplikationer. Tilfældet er desuden akut, hvilket er en yderligere risikofaktor. Men da kvinden i øvrigt har været velfungerende, indtil hun blev indlagt med et brækket lårben og oveni fik et hjerteanfald, har min kollega ment, at hun skal have en chance. Han har gennemdrøftet behandlingsmuligheder og konsekvenser med kvinden. Han har også fortalt hende, at hun har 50 pct. risiko for at dø i forbindelse med operationen, men hun vælger risikoen, som set fra hendes side er 50 pct. chance for at leve. Alternativt kan man nemlig kun tilbyde lindrende medicinsk behandling, som i situationen vil være den visse død for kvinden.''

Per Hostrup Nielsen er helt klar over den nærliggende mulighed for at løbe ind i en stor mængde minuspoint ved at operere kvinden, så han har forskellige muligheder:

Han kan prøve at få den risikofyldte operation smurt af på en kollega.

Side 14

Han kan anbefale medicinsk behandling i stedet for operation. Det vil indebære, at kvinden dør ­ uden at han selv høster strafpoint. De udløses nemlig først, når han evt. har haft kniven i hende.

Risikoscoresystemet (se øverste boks i venstre spalte), som kirurgen skal bedømmes efter, rummer ikke et højrisikotilfælde som dette. Der findes ingen mål for, hvordan det statistisk vil gå en 84-årig kvinde med lårbensbrud og akutte hjertesmerter. Risikoprofilen kan typisk kun nå op på 15-16 pct. dødsrisiko. Går det galt, vil Per Hostrup Nielsen indkassere mindst 80 strafpoint.

Han valgte, at den gamle kvinde skulle have en chance. Operationen forløb tilfredsstillende, og nogle dage efter blev lårbenet ordnet, men kvinden var alligevel så svækket, at en simpel infektion medførte døden ­ og Per Hostrup Nielsen indkasserede sine mange minuspoint. Patientens død tæller nemlig på kirurgens negative konto indtil 30 dage efter udskrivelsen.

Per Hostrup Nielsen valgte altså at operere ­ give kvinden en chance ­ selvom han løb en stor risiko for strafpoint.

Ville han ­ eller en anden kirurg ­ have valgt på samme måde, hvis deres negative pointkonto var synlig på Internettet?

Det håber han selv, at han ville:

''Hvis vi har en periode med dårlige resultater og mange minuspoint, er det klart, at det påvirker stemningen, men vi er meget opmærksomme på, at vi skal holde os fri af fortiden og vurdere hver enkelt ny patient på dennes egne præmisser. Frygten for minuspoint må ikke komme med ind i overvejelserne, men selvfølgelig er der et eller andet sted en risiko for, at man laver denne defensive patientudvælgelse.''

Kirurgerne med flest minuspoint er for det meste de dygtigste.

Flest minuspoint - bedste kirurg

Nogle amerikanske læger og hospitalsafdelinger får allerede deres point lagt ud på Nettet, så kunderne kan beslutte, hvem de vil behandles eller opereres af. ''Og hvem vil jeg så vælge, hvis jeg selv skal opereres i hjertet?'' spørger Per Hostrup Nielsen og fremlægger nogle amerikanske kollegaers pointresultater.

''Personligt vil jeg vælge ham dér med det tårnhøje antal minuspoint og ikke ham med alle plusserne! Ham med alle minusserne ­ - de mange døde patienter -­ er naturligvis

Side 15

deres dygtigste, mest erfarne og rutinerede overlæge, som har fået alle de vanskelige og komplicerede operationer. Mens ham med de gode resultater er den yngste reservelæge, som har fået alle de lette og ukomplicerede. Sådan er det også her. Vores dygtigste overlæger får flest minusser. Sådan skal det være.''

Per Hostrup Nielsen understreger dette som et eksempel på, at man aldrig kan nøjes med tallene på bundlinjen, når man skal vurdere kvalitet. Tallene skal bindes op med analyser og vurderinger samt ­ som eksemplet viser ­ forklaringer, hvis ikke-fagfolk skal kunne bruge materialet til noget som helst.

Fingeren på vægten

Per Hostrup Nielsen har selv været involveret i opbygningen af Skejby-centrets kliniske database, som han betragter som et meget værdifuldt arbejdsredskab. Han er derfor også bange for, at registreringssystemet kan miste sin praktiske og videnskabelige værdi, hvis lægerne føler sig presset til at ''snyde'' systemet med fordrejede eller mangelfulde informationer.

Hvis man har mange minuspoint og føler sig presset, er det nærliggende ''at sætte fingeren på vægten,'' som Per Hostrup Nielsen kalder det. Det kan man eksempelvis gøre ved at manipulere en smule med patientens risikoprofil, når man som læge fører data ind i basen. Sætte et hak ved lungesygdom, fordi man har hørt patienten hoste eller anføre andre letkøbte diagnoser: Var der ikke på et tidspunkt lidt forhøjet blodsukker? Jo, vi krydser af ved sukkersyge! Og blodtrykket var også en enkelt gang i overkanten. Vi krydser af ved forhøjet blodtryk!

På den måde forhøjes patientens risikoscore, og så har kirurgen ikke så meget at tabe, hvis det går galt. Men databasen mister sin værdi som nøgternt registreringsværktøj. Per Hostrup Nielsen mener, at den udvikling allerede er startet i USA, hvor man nu kan gå ind i databaserne og se, at et urealistisk stort antal ­ 55 pct. ­ af operationspatienterne har forhøjet blodtryk.

''Man korrumperer registreringssystemet, så det mister sin videnskabelige værdi og sin kontrolværdi,'' siger Per Hostrup Nielsen.

Et af de grundlæggende problemer ved at bruge databaserne til kvalitetsmåling er, at mennesker, sundhed, sygdom og død ikke fuldstændig lader sig standardisere og beregne. Der vil hele tiden være atypiske tilfælde. Per Hostrup beskriver ét fra sin hverdag:

''En 37-årig tømrersvend henvender sig på vores kardiologiske ambulatorium. Han har mærket noget til sit hjerte i 14 dage, men har i øvrigt altid været fuldstændig sund og rask. Mens han er på hospitalet, falder han bevidstløs om. Det konstateres, at han har et stort infarkt. En af de gamle, rutinerede kirurger griber øjeblikkeligt ind og får ham på operationsbordet, men den 37-årige står ikke til at redde. Nu ligger det sådan, at den 37-årige ifølge beregningerne kun skulle have fire pct. risiko for at dø. Disse risikopoint får han for at være i en kritisk præoperativ tilstand. Hans død medfører altså, at kirurgen indkasserer 96 minuspoint.

Hvis nu denne erfarne kirurg i forvejen havde 800 minuspoint, kunne det meget vel gå hen og influere på hans beslutning om at gribe ind i en farlig akut situation.

Mit budskab er igen, at vi skal passe på, hvad vi gør. At vi ikke i virkeligheden kommer til at skade patienterne ved, at vi bliver tilbageholdende i de tilfælde, hvor vi ved, at der er en høj risiko, i de tilfælde, hvor det i forvejen kræver stort mod at handle. Hvis man så oven i købet risikerer at komme i gabestokken, når det går galt, så er det nemmere bare at vige, for når kirurgen først har sat kniven i, indgår dødsfaldet i hans negative statistik.''

Privathospitaler vælger de bedste

Hvis man vil lave kvalitetsmålinger og sammenligne forskellige afdelingers resultater, må man sammenligne noget, som rent faktisk er sammenligneligt, mener Per Hostrup Nielsen. Hans forslag er derfor, at man ser på resultaterne i forhold til en meget veldefineret patientgruppe. Det kan eksempelvis være de patienter, der får foretaget bypassoperationer, som er hjertekirurgernes standardproduktion.

Men selv når man begrænser målingerne til en sådan standardproduktion, kan der ikke umiddelbart sammenlignes mellem hjertecentrene. Der er forskel på centrenes måde at udvælge patienterne til operation på, forklarer Per Hostrup Nielsen:

''På Gentofte Sygehus var det sådan en overgang, at hver gang man lavede 25 ballonbehandlinger, så lavede man 75 bypassoperationer. Hos os er forholdet 60 ballonbehandlinger og 40 bypassoperationer. Vi har nemlig kardiologer, der mestrer at ballonbehandle mange af dem, der andre steder ville få en bypassoperation. Det betyder, at det kun er de vanskeligste tilfælde, som vi her i Skejby laver bypass på. Det forhold må med ved den faglige sammenligning af bypassoperationerne. Man kan altså ikke umiddelbart gå ind og sammenligne center for center, selv når man kigger på så snævert et område som bypassoperationer, fordi patienterne er forskelligt udvalgt.''

Per Hostrup peger på, at sammenligningen mellem hjertecentrene påvirkes af mange faktorer, som bestemmer, hvilke patienter, der når frem til de enkelte centre, og at centrene selv kan få indflydelse på deres pointresultater ved at vælge patienterne ud.

Det ligger eksempelvis lige for, at privathospitalerne gerne vil have gode resultater. Det er der bedst forretning i, så i de tilfælde, hvor de har aftaler med amterne, er de gode

Side 16

til at overlade de tunge patienter til det offentlige. Per Hostrup Nielsen eksemplificerer: Varde Hjertecenter har en aftale med Sønderjyllands Amt. Når man går til hjertekonference dernede, sidder der to kirurger fra Varde Hjertecenter, og det er klart, at de ikke kan tage de mest akutte og komplicerede patienter med hjem. Det vil alt andet lige give flere plusser til Varde Hjertecenter og flere minusser til det offentlige center.

Advarslen fra USA

''Venner herovre i Europa, I kan nå det endnu, lad være, for det sætter jer under voldsomt pres og ødelægger jeres forhold til jeres patienter.''

Sådan lyder advarslen fra de amerikanske kollegaer, som Per Hostrup Nielsen træffer på hjerte- og karkirurgernes kongresser rundt i verden. Selv mener han også, at det er på høje tid, man problematiserer udviklingen i Danmark:

''Hvad vil man egentlig opnå? Der vil altid være et hjertecenter, som har flest minusser, og med det frie sygehusvalg kan patienterne vælge det fra. Skal man så lukke det center? Så vil et andet være det dårligste, som skal lukkes ­ og sådan kan man blive ved, til der kun er ét tilbage. Hvem har glæde af det? Ikke de tusinder af patienter, der venter på operation.''

Intern kontrol

Det skal ikke forstås sådan, at Per Hostrup Nielsen vender sig mod kvalitetskontrol af lægernes arbejde:

''Men det bliver en kompliceret historie, hvis resultater, som er vanskeligt målelige og meget usikre, skal offentliggøres med navns nævnelse. Det vil der efter min mening ikke komme noget godt ud af.

Vi er jo i forvejen underlagt en række former for kvalitetskontrol. Vi har en intern revision, som hele tiden er pågående. Vi kontrollerer hinanden, og sygehusvæsenet kontrollerer vore resultater. Vi afleverer også vore resultater til sundhedsstyrelsen, som kontrollerer, at det, vi gør, er i orden. Min betænkelighed går på, at man vil lade almindelige mennesker kigge på noget, som selv fagfolk kan have utrolig svært ved at gennemskue. Jeg tror, at det vil medføre en øget tendens til defensiv patientudvælgelse og ''fingre på vægten.''

Per Hostrup er ikke i tvivl om, at risikoen for at havne i gabestokken i forbindelse med kvalitetsmåling stresser sundhedspersonalet og påvirker arbejdsmiljøet. Den slags er svært at dokumentere, men han nævner i sammenhængen, at 10 ud af 45 hjertekirurger har forladt faget de seneste år, og at der både for de enkelte læger og for centrene er grænser for, hvad man kan tåle af kritik og offentlig udhængning. Et center måtte på et tidspunkt lukke efter en kritik, som senere viste sig uberettiget.

Nu kan der jo rent faktisk være nogle kirurger, som har dårlige resultater?

''Ja, men inden for vort lille selskab kender vi hinanden, og vi har en naturlig forpligtelse til at sørge for, at kirurgerne på afdelingen har de nødvendige forudsætninger og evner. At mene, at frygten for offentlig udhængning skulle få hjertekirurgerne til at gøre sig mere umage, er en fornærmelse mod hele faget. Det er fuldstændig utænkeligt, at man ikke gør sig den yderste umage, når man står med et liv i sine hænder. Ansvarsfølelsen og den faglige ære sidder ikke i en klinisk database.''

Et råd til sygeplejerskerne

Selv om Per Hostrup Nielsen er en varm tilhænger af elektronikken som værktøj, vil han godt slå lidt koldt vand i blodet på de mest begejstrede. Ingen database er et orakel, som kan give svar på hvad som helst ­ uanset hvor snedigt den er opbygget:

''Der er mange ting, som ikke kan måles, og det skal man ikke være ked af. Vi har alligevel en almen opfattelse af hinanden og af organisationen. Hvis vi står med et problem, klikker vi os jo ikke ind på databasen for at se, hvem vi vil søge råd eller dåd hos. Så kigger vi os rundt i kredsen og har en klar fornemmelse af, hvem der kan løse problemet.''

Per Hostrup Nielsen nævner som eksempel, at der er mange elementer omkring pleje og omsorg, som ikke vil kunne dokumenteres, proppes ind i basen og kvalitetsmåles. Men det er planen, at sygeplejerskerne skal kobles på den kliniske database og have deres side med de data, som de ønsker at registrere:

''Mit råd er, at man arbejder meget med at stille spørgsmålene, overveje rækken af mulige svar og gøre sig klart, hvad den systematiske dokumentation skal bruges til,'' siger han.