Patienters sikkerhed tages ikke alvorligt

Foto: Per Folkver

Luftfartsselskaber, kernekraftværker og offshore-industrien inden for oliebranchen kan som arbejdspladser synes at ligge milevidt fra sundhedsbranchen.

Men årsagerne til de menneskelige fejl, der inden for luftfarten kan være skyld i flere hundrede menneskers død eller inden for offshore-industrien i Nordsøen føre til omfattende miljøkatastrofer, er ofte identiske ­ som når et gammelt menneske på et plejehjem får forkert medicin, når et nyfødt barn på en neonatalafdeling får en forkert dosis medicin, eller når en patient får den forkerte nyre fjernet.

Der er naturligvis grundlæggende forskelle mellem f.eks. sundhedsvæsenet og luftfarten, men det er nok sandsynligt, at Side 37

sådanne virksomheders sikkerhedsarbejde delvis ville kunne anvendes inden for sundhedsvæsenet (1,2). Undersøgelser viser i øvrigt, at mange af de fejl, der begås i sundhedsvæsenet, kunne undgås (3,4). Det er således ikke acceptabelt, at patienter kommer til skade i sundhedsvæsenet og måske bliver permanent invalide pga. manglende fokusering på sikkerhed.

Af en undersøgelse, hvor sundhedsvæsenet sammenlignes med luftfarten, kernekraft- og offshore-industrien mht. sikkerhedsarbejde og risikohåndtering, fremgår det, at mens sundhedsvæsenet mere tydeligt tenderer mod en retroaktiv tankegang, dvs. at der først træffes korrigerende foranstaltninger, når noget allerede er gået galt, så har man inden for luftfarten indrettet arbejdet efter proaktive systemer, dvs. systemer, der er afstemt til at kunne identificere svagheder, før en ulykke er indtruffet (5). Bl.a. kan nævnes, at man satser på at identificere risici med krav om f.eks. risikoanalyser, kontrol af personalets viden og kunnen og arbejdstidsbegrænsning.

Desuden stilles der krav om ''havariundersøgelser'' ved katastrofer eller ulykker, og ofte skal en særlig organisation tage sig af sikkerhedsrelaterede spørgsmål. Inden for kernekraftområdet har erfaringerne fra ulykken på Tremileøen i 1979 haft en kolossal indvirkning på arbejdsgangen. Af ulykken fremgik det, at fokuseringen på sikkerhed havde været alt for begrænset, og at også menneskelige og organisatoriske aspekter måtte indgå i sikkerhedsarbejdet.

Det medvirkede til udviklingen af det såkaldte MTO-perspektiv (Menneske Teknik Organisation), hvor man ud fra et sikkerhedsmæssigt standpunkt tager hensyn til både mennesket, teknikken og organisationen. Interessen er rettet mod forholdet mellem de forskellige delsystemer.

Garanti for kompetence

Som et eksempel på forskelle mellem luftfarten og sundhedsvæsenet kan man tage piloternes certifikat over for den autorisation, personalet skal have i sundhedsvæsenet. Begge disse er samfundets garanti for en vis kompetence (5). En pilot er tvunget til hver sjette måned at gennemgå både teoretisk og praktisk kontrol af viden og kunnen for at kunne beholde sit certifikat. I Sverige gælder en autorisation et helt liv, og der er ingen lovfæstede krav om kontrol. Inden for især ældreplejen tillader man oven i købet, at uautoriseret personale, sjukvårdsbiträden och undersköterskor (svarer til sygehjælpere og social- og sundhedsassistenter i Danmark) får lov til at give patienterne potente lægemidler som f.eks. insulin.

Utilstrækkelig faglig viden kan medføre, at man fejlbedømmer patienternes symptomer, hvilket kan have skæbnesvangre konsekvenser. En nylig gennemført undersøgelse af 3.000 vårdsbiträden och undersköterskor inden for hjemmeplejen viste, at manglende teoretisk viden om diabetes førte til en næsten tre gange så stor risiko for, at der blev truffet livsfarlige beslutninger. Flere eksempler på denne slags fejl er blevet indberettet til Socialstyrelsen.

Arbejdstidsbegrænsning

En anden relevant sammenligning er arbejdstidens længde. Inden for svensk luftfart opererer man med et flysikkerhedsbaseret pointsystem, hvor aften- og natarbejde giver højere points end arbejde i dagtimerne (5). Desuden gives der ekstrapoints for landinger, altså særlig stressende situationer. Grænsen går ved 90 points, hvilket svarer til omkring 12 timer. Inden for sundhedsvæsenet findes der derimod ingen begrænsninger, som tager afsæt i patienternes sikkerhed.

En læge har lov til at arbejde i over 30 timer. Arbejdstidsbegrænsning burde være en selvfølge på en arbejdsplads, hvor menneskers liv og helbred står på spil. Der har i Sverige været tilbagevendende diskussioner om en begrænsning af arbejdstiderne, men sjældent med patientsikkerheden i fokus. En læge med en 30-timers vagt på skadestuen er et godt eksempel på det, der inden for sikkerhedsforskningen må betragtes som en latent fejl (1,2,9). Bortset fra den risiko, der er forbundet med lav reaktionsevne, så kan en ekstremt lang vagt også medføre, at personalet ­ af misforstået hensyn til kollegaen ­ ikke vil forstyrre ham/hende, og dette i sig selv kan indebære en risikofaktor.

Havarikommission

Når et menneske er kommet til skade inden for søfarten, i fly- eller jernbanetrafikken, stiller den svenske lovgivning krav om, at der skal oprettes en havarikommission, og at havariundersøgelsen skal have et eksplicit præventivt sigte. Inden for sundhedsvæsenet stilles der ikke tilsvarende krav, og det til trods for,

Side 38

at man gennem internationale undersøgelser har påvist, at antallet af tilskadekomne og døde inden for sundhedsvæsenet er omfattende.

Men særligt alvorligt bliver det, når man ser på, at der ikke stilles krav om uafhængige undersøgelser med forebyggelse som eneste formål ­ for både ''Socialstyrelsen'' og HSAN skal tage stilling til en sags disciplinære aspekter. I forbindelse med det manglende krav til, at der bliver foretaget en uafhængig undersøgelse, hvor man havde adgang til f.eks. adfærdsvidenskabelig kompetence og kunne arbejde ud fra et præventivt sigte, er der en risiko for, at bagvedliggende faktorer, som f.eks. træthed pga. lange arbejdsvagter, ikke opdages.

Med afsæt i de definitioner, der gælder inden for luftfarten, ville ethvert dødsfald eller enhver alvorlig skade, der skyldes et medicinsk uheld, kunne betragtes som havari, og der ville blive stillet krav om en særlig undersøgelseskommission, hvis sigte var entydigt præventivt, og hvis arbejde tog hensyn til adfærdsvidenskabelige og organisatoriske faktorer. Ansvaret for fejl i forbindelse med træthed og urealistisk lange arbejdsvagter bør gøres gældende over for den virksomhedsansvarlige.

Sammenfatning

For at sikkerhedsarbejdet skal kunne gøres optimalt, må også lovgivningen støtte det forebyggende arbejde og ikke udmåle straffe til dem, der frivilligt indberetter risici inden for sundhedssystemet. Arbejdet med at forbedre patienternes sikkerhed bør derfor i stigende grad rettes mod at identificere og så vidt muligt eliminere risici, før disse resulterer i uheld. F.eks. bør der gennemføres risikoanalyser, når der foretages ændringer i plejens opbygning, indføres ny teknik, omstruktureres eller indføres nye reformer.

Derudover bør der stilles klarere krav til uafhængige analyser i forbindelse med alvorlige hændelser, hvor man får adgang til adfærdsvidenskabelig og/eller organisationsteoretisk kompetence. Arbejdstidens længde bør reguleres ud fra et sikkerhedsmæssigt perspektiv, og der bør stilles klarere krav til regelmæssig kontrol af personalets viden og kunnen. Der bør etableres et frivilligt nationalt indberetningssystem uden sanktionsbeføjelser, men med ressourcer til hurtig og effektiv viderebringelse af erfaringer. Oprettelsen af en autonom enhed på nationalt såvel som lokalt plan, der udelukkende skulle beskæftige sig med sikkerhedsrelaterede spørgsmål, ville formentlig betyde, at både metodeudvikling samt det forebyggende patientsikkerhedsarbejde kunne udvikles hurtigere. En af de vigtigste opgaver ville nok være at ændre synet på de fejl, mennesker begår, og at acceptere, at ingen mennesker er ufejlbarlige.

Oversættelse: Søren Kaltoft

Litteratur

1. Ödegård S. Säkerhetsarbete i högrisksystem. Eskilstuna: Institutet för PersonSäkerhet och Olycksfallsforskning, 1999. IPSO Factum 53.
2. Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicin and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000;320:745-9.
3. Wilson MR, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The quality in Australian health care study. Med J Aus 1995;163:458-71.
4. Brennan TA, Leape LL, Lairs NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard medical practice study I. N Engl J Med 1991; 324:370-6.
5. Ödegård S. Safety management in civil aviation ­ A useful method for improved safety in medical care? Safety Sci Monitor 2000; 4(1).
6. Rollenhagen C. MTO ­ en introduktion. Sambandet Människa, Teknik och Organisation. Stockholm: Studentlitteratur; 1995.
7. Kecklund Jacobsson l. Studies of safety and critical work situations in nuclear power plants: A human factor perspectiv (Thesis). Stockholm: Department of Psychology University; 1998.
8. Ödegård S, Andersson DKG. Knowledge of diabetes among personnel in homebased care: how does it relate to medical mishaps? J Nurs Manag. In press 2000.
9. Reason J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot: Ashgate UK; 1997.