Smittekilder til fødevarebårne zoonoser

Allerede for mere end 3.000 år siden var man bevidst om eksistensen af sygdomme, der kunne angribe både dyr og mennesker. Senere i det gamle Rom opdagede man, at især personer, som i forbindelse med deres arbejde havde nær kontakt til dyr, kunne udvikle sygdomme, som lignede dem, man så i dyrene. Det var imidlertid først i middelalderen og renæssancen, at man også forbandt disse sygdomme med indtagelse af produkter af animalsk oprindelse, som f.eks. kød, æg og mælk.

I 1855 anvendte den tyske patolog Rudolf Virchow for første gang begrebet zoonose som en samlet betegnelse for ''infektioner forårsaget af smitsomme dyregifte.'' I det følgende århundrede blev disse dyregifte nærmere bestemt og kom til at omfatte arter inden for bl.a. bakterier, virus og parasitter.

I 1959 definerede verdenssundhedsorganisationen WHO zoonoser som ''de sygdomme og infektioner (infektiøse agens), som naturligt kan overføres mellem (andre) hvirveldyr og mennesker.''

Siden da er der i stigende grad ofret ressourcer på såvel forskning i som forebyggelse og bekæmpelse af zoonoser. Alligevel må vi på tærsklen til det 21. århundrede konstatere, at forekomsten af disse sygdomme fortsat udgør et væsentligt sundhedsproblem, og at mange af de såkaldte ''(re-)emerging infections'' (se ordforklaring side 28) er af zoonotisk natur. I den vestlige del af verden omfatter disse i særlig grad de fødevarebårne zoonoser, hvor et af de sidste skud på stammen er bovin spongiform encephalopathi (BSE) eller ''kogalskab.''

Denne og den følgende artikel giver en oversigt over kilder til og muligheder for bekæmpelse af de væsentligste zoonoser, som under danske forhold kan erhverves ved indtagelse af kontaminerede fødevarer eller drikkevand.

Bakterielle zoonoser

De "klassiske"

Mælk var indtil midten af det tyvende århundrede en vigtig kilde til smitte af mennesker med kvægtuberkulose. Smitten skyldtes forekomsten af bakterien Mycobacterium bovis i mælk, enten som følge af yverbetændelse eller som resultat af kontaminering af den rå mælk under malkningen.

En effektiv bekæmpelsesstrategi med afbrydning af smitteveje, herunder anvendelse af avlsdyr, som er testet fri for infektionen, kødkontrol af slagtedyr samt pasteurisering af konsummælk har imidlertid bevirket, at Danmark siden 1980 har været erklæret officielt fri for kvægtuberkulose. Dog forekom et enkeltstående tilfælde i 1988 i kvæg, ligesom der har været konstateret tilfælde i hjortefarme i henholdsvis 1988-89 og 1994.

For menneskers vedkommende har den mest smittereducerende faktor uden tvivl været pasteurisering af konsummælk. Der erkendes årligt stadig få humane infektioner i Danmark, men disse ses fortrinsvis hos indfødte danskere højt oppe i årene, hvor smitten har fundet sted på et tidligt tidspunkt i deres liv. Hos indvandrere ses hyppigst infektion med Mycobacterium humanum, som kun meget vanskeligt slår an hos kvæg.

En anden af de lidt ældre zoonoser er brucellose, som hos mennesker også kaldes ''svingefeber'' (febris undulans). Sygdom hos mennesker kan forårsages af Brucella melitensis, B. abortus eller B. suis,

Side 27 

som har deres primære reservoir i henholdsvis får/geder, kvæg og svin, men arterne er ikke specifikt knyttet til hovedværterne. Brucellose i husdyrene giver sig til udtryk ved reproduktionsproblemer, herunder aborter. Så foruden at forårsage væsentlig sygdom hos mennesker giver brucellose også anledning til et betydningsfuldt produktionstab for den enkelte landmand. En målrettet bekæmpelse har imidlertid medført, at Danmark i 1979 blev erklæret officielt fri for brucellose. Svinebrucellose forårsaget af B. suis biotype 2 ses dog lejlighedsvis i udendørs svinebesætninger, specielt i Himmerland. Da vildtlevende harer i dette område vides at bære bakterien, menes smitten at stamme herfra. B. suis biotype 2 er normalt ufarlig for mennesker. I 1950'erne diagnosticerede man årligt ca. 500 tilfælde af brucellose hos mennesker, men i dag ses kun få importerede tilfælde pr. år.

Den "nye generation"

De ovenstående ''klassiske'' zoonoser er i stigende grad blevet afløst af en ny generation af zoonotiske bakterier, som omfatter den velkendte salmonella samt kampylobakter, Yersinia enterocolitica og verotoksinproducerende Escherichia coli (VTEC). Disse bakterier adskiller sig fra de klassiske ved kun sjældent at give anledning til symptomer i husdyrene. Dette medfører bl.a., at de kun har ringe - om nogen - negativ indflydelse på landmandens produktionsøkonomi, ligesom de heller ikke kan opdages ved den rutinemæssige kødkontrol.

Reservoirer

For særligt kampylobakter og salmonella gælder, at de generelt har et bredt værtsspektrum, således at de kan forekomme og trives i mange forskellige dyrearter. Begge forekommer udbredt i den danske husdyrproduktion, herunder i fjerkræ, svin og kvæg. Salmonellaforekomsten er dog i de fleste danske produktionsdyr på retur som følge af en effektiv bekæmpelse. For så vidt angår kampylobakter ses denne også relativt hyppigt i kæledyr, især hundehvalpe, ligesom den forekommer naturligt i vilde fugle. Kampylobakters forekomst i det ydre miljø vanskeliggør bekæmpelsen.

Yersinia enterocolitica findes primært i svin. Hovedparten af danske svinebesætninger antages at være smittede, og svinekød menes at være den primære kilde til de fleste infektioner i Danmark. Omkring 30 pct. af VTEC infektioner hos mennesker i Danmark forårsages af serotypen O157, som først og fremmest er knyttet til kvæg og andre drøvtyggere. En mindre undersøgelse i 1999 påviste O157 i 17 pct. af 60 kvægbesætninger (1). Det må formodes, at bakterien er relativt hyppigt forekommende i kvæg i Danmark. Det er derfor uklart, hvorfor vi sammenlignet med mange andre lande kun ser få humane infektioner i Danmark. Reservoirer for andre VTEC er ikke lige så veldefinerede, hvorfor der stadig hersker nogen usikkerhed omkring de væsentligste smittekilder.

Smitteveje

En anden fællesnævner for den nye generation af bakterier er, at de fortrinsvis holder til i dyrenes mave-tarm-kanal og udskilles med fæces. Kontaminering af fødevarer skyldes derfor næsten altid gødningsforurening

Side 28 

under slagtning eller malkning eller krydssmitte til andre levnedsmidler under forarbejdning eller tilberedning. En væsentlig undtagelse herfra er salmonella i æg, hvor den vigtigste smittevej går fra hønens kønsorganer (æggestok/æggeleder) til æggets indre. En sådan smitte kan kun undgås ved at sikre, at de æglæggende høner er fri for salmonella.

Selvom indtagelse af kontaminerede fødevarer eller drikkevand er den normale smittevej, kan person til person-smitte også forekomme. For kampylobakter menes dette dog at ske sjældent. Direkte kontakt til husdyr inklusive kæledyr har også vist sig at udgøre en risikofaktor. Dette gælder bl.a. for VTEC O157 infektioner, hvor der fra andre lande er blevet rapporteret om sygdomsudbrud hos børn efter besøg på bondegårde eller i børne-zoo. Herhjemme har en interviewundersøgelse vist, at kontakt med kattekillinger øger risikoen for kampylobakterinfektion (2).

Resistente bakterier

Mange bakterier, som forekommer i tarmen hos dyr og mennesker, herunder de ovennævnte zoonotiske bakterier, kan være resistente over for et eller flere antibiotika. De gener, som koder for antibiotikaresistens, kan sidde på bakteriens kromosom eller på ekstrakromosomalt dna.

Resistensgener kan overføres mellem bakterier, hvilket sker mest effektivt mellem bakterier af samme art, men kan også ske på tværs af arter. Overførsel af bakterier fra dyr til mennesker via f.eks. fødevarer vil derfor også kunne medføre overførsel af antibiotikaresistente bakterier. Disse kan i sig selv være sygdomsfremkaldende for mennesker, som f.eks. den meget omtalte multiresistente Salmonella Typhimurium DT104, men muligheden for overførsel af resistensgener fra ''harmløse'' dyrebakterier til bakterier, som ikke er zoonotiske, men sygdomsfremkaldende for mennesker, foreligger også.

Forekomst af antibiotikaresistente bakterier er i vid udstrækning relateret til brug af antibiotika. Problemerne opstår specielt, når de samme antibiotika, som bruges til behandling af mennesker, også anvendes til husdyr, enten til behandling af sygdom eller som vækstfremmere. Dette kan lede til humane infektioner, som ikke kan behandles med de antibiotika, man normalt vil anvende, fordi bakterierne har været udsat for samme antibiotika i husdyrene.

Et eksempel herpå opstod i forbindelse med et salmonellaudbrud i 1998. Udbruddet skyldtes svinekød fra en dansk svinebesætning inficeret med multiresistent DT104, som ud over sit sædvanlige resistensmønster også var resistent over for nalidixansyre og havde nedsat følsomhed over for fluorokinoloner. Sidstnævnte (ciprofloxacin) anvendes typisk til behandlingskrævende salmonellose hos mennesker. Dette var også tilfældet i dette udbrud, men pga. bakteriens nedsatte følsomhed var behandlingen ikke effektiv, hvilket sandsynligvis var medvirkende årsag til to dødsfald blandt de 25 observerede tilfælde (3).

Erfaringer som disse er med til at understrege vigtigheden af, at antibiotika, som har stor betydning for behandling af mennesker, herunder fluorokinoloner, skal have begrænset anvendelse i husdyrproduktionen.

(Sygdom hos mennesker forårsaget af de ovennævnte bakterier er beskrevet i artiklen ''Mad som spreder sygdomme'' af læge Kåre Mølbak i Sygeplejersken nr. 11/2002). 

Virale zoonoser

En af de hyppigste årsager til fødevarebåren infektion forårsaget af virus er de såkaldte Norwalk-lignende vira (NLV). Undersøgelser i USA af udbrud med ikke-bakterielle mave-tarm-infektioner har vist, at over 95 pct. skyldes NLV. Formentlig er NLV ikke lige så hyppig i Danmark, da USA i højere grad bruger overfladevand til drikkevand, hvilket øger risikoen for fækal kontaminering.

Indtil for nylig antog man, at NLV udelukkende forekom hos mennesker. Nyere undersøgelser har imidlertid påvist NLV hos bl.a. kalve og svin (4). Så selvom den zoonotiske overførsel fra dyr til mennesker ikke er påvist, tyder disse resultater på, at der eksisterer animalske reservoirer for i hvert fald nogle typer af NLV. Fødevarebåren infektion opstår typisk som følge af krydssmitte fra en inficeret person, eller fordi et levnedsmiddel er blevet forurenet med virusholdigt vand uden en efterfølgende varmebehandling.

Et typisk eksempel på sidstnævnte er østers, som gerne spises rå. Østers filtrerer det vand, de lever i, og kan derfor nemt akkumulere vira, hvis vandet er virusforurenet. Herhjemme har vi gennem de sidste fem år set flere udbrud forårsaget af østers. Den hyppigst beskrevne årsag til udbrud er dog kontaminering af levnedsmidler fra en person, som udskiller virus. Sådanne udbrud er også set i Danmark.

I hospitalssammenhæng er person til person-smitte den primære smittevej. Her anbefales grundig afvaskning med sæbe til mekanisk fjernelse af viruspartikler fra hænder og inventar, efterfulgt af desinfektion af inventar med et klorholdigt middel.

Symptomer på infektion med NLV kan ikke skelnes fra dem, der ses ved de bakterielle mave-tarm-infektioner, og som er præget af diarré, opkast, kvalme og mavesmerter. Varigheden er typisk fra 12 timer til tre dage, og patienten kommer sig som regel hurtigt.

Side 29 

Andre vira end NLV kan også pådrages gennem indtagelse af mad eller drikkevand. Men disse vira er som regel udelukkende humanpatogene og opstår ligesom infektioner med NLV, fordi de pågældende levnedsmidler eller drikkevand er blevet forurenet med virusholdige sekreter fra mennesker som f.eks. fæces, urin eller opkast. Et eksempel herpå er hepatitis A.

Velkendte zoonotiske vira som f.eks. rabies, hantavirus eller West-Nile fever er ikke fødevarebårne, men overføres til mennesker ved direkte kontakt med det animalske reservoir via aerosoler eller ved introduktion direkte i blodbanen, f.eks. ved krads eller bid eller via insekter som myg, tæger, mfl. De fleste af disse zoonotiske vira ses ikke eller kun meget sjældent i Danmark.

Parasitære zoonoser

Trikinose

Mange parasitter er karakteriseret ved at kræve en eller flere mellemværter for at kunne gennemføre deres livscyklus. Dette gælder også for nogle af de zoonotiske parasitinfektioner som f.eks. trikinose, toxoplasmose eller ekinokokkose.

Trikinen (Trichinella spiralis/nativa) tilhører de klassiske zoonoser. De fleste forbinder nok trikinen med svin, men parasitten kan forekomme hos en lang række af kødædende dyr inklusive hunde, katte, ræve og rotter. Trikinens livscyklus starter med indtagelse af kød, som indeholder indkapslede trikinlarver. Disse udvikles til kønsmodenhed i tarmen, hvorefter hunnerne borer sig ind i tarmvæggen for at føde larverne. Disse finder via lymfe- og blodbane vej til den tværstribede muskulatur, hvor de indkapsles. Når de indkapslede larver indtages af en ny vært, er livscyklussen fuldført.

Mennesket, som sædvanligvis ikke fortæres af rovdyr eller ådselædere, er en såkaldt ''blindgydevært,'' fordi parasitten ikke får mulighed for at fuldføre sin livscyklus.

I Danmark gennemføres en omfattende trikinkontrol af alle slagtesvin, som går gennem de eksportautoriserede slagterier. Det er ligeledes obligatorisk at undersøge nedlagte vildsvin. Der er ikke set trikiner i danske husdyr siden 1930. Hos mennesker ses årligt få importerede tilfælde.

Toxoplasmose

Toxoplasmose forårsages af den encellede parasit (protozo) Toxoplasma gondii. Parasittens hovedvært er katten eller andre medlemmer af kattefamilien, i hvilke den lever i sit voksne stadie og reproducerer sig ved at afgive æg (oocyster), som udskilles med kattens afføring. Mellemværten, som kan være mange forskellige dyr, herunder gnavere, svin, får, harer, fugle og mennesker, inficeres ved indtagelse af de infektive oocyster. De vil efter optagelse udvikles til larver, som via lymfe- eller blodbane finder vej til muskulatur og organer. Ved indtagelse af råt kød, herunder fugle og gnavere, kan katten igen inficeres, og livscyklussen er tilendebragt (se figur 1) (5).

Mennesker og (andre) kødædende dyr kan også inficeres ved indtagelse af råt eller ikke tilstrækkeligt varmebehandlet kød, men det er kun i katten, at T. gondii kan gennemgå sin kønnede formering. Mennesket er således også her en blindgydevært.

Toxoplasmose er som regel en harmløs infektion, men hos kvinder, som smittes under graviditeten, kan det føre til alvorlige konsekvenser for fostret, herunder misdannelser eller abort. Også hos personer med et i forvejen svækket immunforsvar som følge af eksempelvis cancer eller aids kan infektionen give anledning til alvorlige symptomer.

Hvor mange mennesker, der årligt smittes i Danmark, vides ikke, men i en undersøgelse fra 1999 fandt man, at 0,2 pct. af 65.000 seronegative kvinder under deres graviditet dannede antistoffer mod Toxoplasma som tegn på, at de var blevet smittede (6).

Desuden vides det, at omkring 27 pct. af danske gravide har haft infektionen og altså er immune. Ved forebyggelse gælder det om at afbryde smittevejene, og anbefalingerne er især rettet mod gravide, som enten ikke tidligere er smittet, eller hvis smittestatus er ukendt. Her handler det om at undgå indtagelse af råt eller utilstrækkeligt varmebehandlet kød samt at sikre en grundig skylning og rengøring af frugt og grønsager. Derudover bør direkte kontakt med afføring

Side 30 

fra katte undgås. Eksempelvis bør man overlade tømning af kattebakken til en anden person i husstanden.

Ekinokokkose

I januar 2000 optog en ''ny'' zoonose spalteplads i aviserne, da forskere fra Landbohøjskolen for første gang i Skandinavien fandt rævens dværgbændelorm, Echinococcus multilocularis, i en trafikdræbt ræv (7). I løbet af 2000 blev der undersøgt yderligere 580 ræve, hvoraf tre blev fundet smittede (1). Noget tyder således på, at parasitten er sporadisk forekommende i Danmark.

Som navnet antyder, er ræven ekinokokkens foretrukne hovedvært, men hunde og katte kan også fungere som sådan. I hovedværten lever de voksne orm i tarmen, hvor den kønnede formering finder sted. Mellemværten, som typisk er små gnavere, smittes ved indtagelse af æg, som hovedværten udskiller med fæces. Æggene klækkes i tarmen, og de frigivne larver borer sig gennem tarmvæggen og finder via blodet vej til leveren, hvor de modnes og vokser til blæreformede cyster. Når hovedværten derefter fortærer en inficeret mellemvært, er livscyklussen sluttet.

Andre dyr end gnavere, herunder mennesker og svin, kan også smittes ved indtagelse af æg. Det er dog karakteristisk, at larverne i sådanne mellemværter ikke udvikles til deres fulde infektive stadie, hvorved disse mellemværter repræsenterer en blindgyde. I den forbindelse er det værd at bemærke, at mennesker ikke kan smittes ved at indtage f.eks. inficeret svinelever.

Smitte af mennesker har desuden vist sig at ske sjældent selv i områder, hvor parasitten er vidt udbredt. I Danmark er der aldrig blevet rapporteret om indenlandsk erhvervede infektioner hos mennesker, men få importerede tilfælde ses årligt. For at mindske risikoen for smitte af mennesker bør frugter, især nedfaldsfrugt samt bær og grøntsager, skylles grundigt før spisning, hvilket er hygiejniske forholdsregler der under alle omstændigheder bør gælde.

Cryptosporidium parvum tilhører gruppen af protozoer og er en betydningsfuld årsag til mave-tarm-infektion hos både dyr og mennesker. Indtil for nylig blev C. parvum anset som den eneste art af Cryptosporidium. Da denne art forekommer hos såvel dyr som mennesker, blev C. parvum desuden regnet for at være zoonotisk. Nyere undersøgelser har imidlertid vist, at C. parvum omfatter mindst to genotyper (8).

Medens genotype 1 ser ud til at være specifik for mennesker, har genotype 2 et bredt værtsspektrum (zoonose) og forekommer hos både mennesker og adskillige pattedyrarter. Der foreligger kun få referencer vedr. fordelingen af de to genotyper hos mennesker, men i Europa tyder det på, at omkring 40-50 pct. af human cryptosporidiose skyldes genotype 1, mens de resterende tilhører genotype 2.

C. parvums livscyklus starter ved, at et menneske eller dyr indtager det infektive stadie, oocysten. Efter indtagelse frigiver oocysten de såkaldte sporozoiter, som efterfølgende invaderer tarmvæggen, hvori der sker flere ukønnede og en kønnet formering. Livscyklus afsluttes med frigivelse af oocyster til tarmlumen. Oocysterne er infektive umiddelbart efter udskillelse med fæces, og overførsel af smitte kan ske fra person til person, fra dyr til person, ved indtagelse af fækalt forurenede fødevarer eller vand eller ved kontakt med fækalt kontaminerede overflader som f.eks. marker eller græsarealer. Flere udbrud i udlandet opstået efter badning i kontaminerede vandløb eller efter indtagelse af forurenet vand er beskrevet. Oocysterne kan desuden overleve uden for en vært i op til seks måneder i koldt og fugtigt klima.

Cryptosporidiose giver typisk vandig diarré med mavesmerter. Hos voksne ses kun sjældent feber, kvalme og opkast. Alvorlige og livstruende infektioner, som bl.a. kan involvere ekstraintestinale organer som f.eks. lunger, kan forekomme hos immunsvækkede personer. Der diagnosticeres årligt omkring 180 tilfælde af cryptosporidiose, hvoraf hovedparten (ca. 80 pct.) antages at være rejserelaterede, men som for andre tarminfektioner er der formentlig

Side 31 

tale om en stor grad af underrapportering. Der foregår p.t. ingen rutineovervågning af C. parvum i husdyr, men parasitten er påvist hos flere husdyrarter i Danmark inklusive kvæg og svin.

BSE

De seneste års forskning i bovin spongiform encephalopathi (BSE) eller kogalskab har gjort, at denne sygdom nu også må henregnes til de fødevarebårne zoonoser. Sygdommen vil dog ikke blive omtalt her, da prionsygdomme inklusive BSE er blevet grundigt beskrevet i et tidligere nummer af Sygeplejersken nr. 14/2000.

Et væsentligt sundhedsproblem

Som nævnt i indledningen vedbliver fødevarebårne infektioner trods intensiv forskning og bekæmpelsesinitiativer at udgøre et væsentligt sundhedsproblem. I Danmark er det særligt salmonella - og på det seneste også kampylobakter - som har pådraget sig opmærksomhed, og der er sandsynligvis mange faktorer, som har bidraget til denne udvikling. Blandt disse er den øgede globalisering af fødevarehandlen og strukturændringer i fødevareindustrien samt ændringer i forbrugsmønstre.

En hurtigt voksende international handel med levende dyr inklusive avlsdyr, foderstoffer, råvarer og forarbejdede varer har åbnet op for introduktionen af nye zoonoser i importlande og medført, at råvarer ofte gennemløber en længere og mere kompleks vej, før de ender op i deres endelige form hos forbrugeren. Også primærproduktionen er omfattet af strukturændringer, hvor bl.a. forsyningen af avlsdyr inden for visse produktioner varetages af få verdensomspændende producenter. F.eks. menes den stigning i antallet af ægrelaterede salmonellainfektioner hos mennesker, som mange vestlige lande oplevede op gennem 90'erne, at være forårsaget af international handel med smittede rugeæg fra enkelte fjerkræavlere placeret i toppen af den såkaldte avlspyramide. Dette ledte til gennemsmitte af de enkelte landes konsumægsproduktion og dermed til et stigende antal humantilfælde forårsaget af æg. Tendensen til stadig større geografisk udbredelse af såvel levende dyr som fødevarer fra stadigt færre og centraliserede producenter øger således risikoen for større udbrud med flere smittede dyr og/eller mennesker til følge.

Ændringer i forbrugermønstre og -adfærd menes også at spille en rolle. Igennem de sidste 20-30 år har der været en stigende tendens til, at folk foretager færre husholdningsindkøb, men til gengæld køber flere varer ad gangen, hvilket har øget kravene til fødevarernes holdbarhedstid. Krav, som kun kan overholdes, såfremt fødevarerne behandles og opbevares forsvarligt i alle led i jord til bord-kæden. Måske som følge af kostråd fra ernæringseksperter er der også sket ændringer hen imod indtagelse af mere lyst kød, især kylling og andet fjerkræ. Samtidig er den tidligere så populære dybfrosne ''Lørdagskylling'' i stigende grad blevet afløst af ferske udskæringer af fjerkræ, hvilket har medført, at forbrugerne i forhold til for 10-15 år siden oftere håndterer fersk fjerkræ i køkkenet. Da det desuden vides, at dybfrysning reducerer kampylobakterforekomsten i fjerkræ, menes denne udvikling at have bidraget til stigningen i humane kampylobakterinfektioner.

Der har også været en stigende tendens til at hente inspiration fra andre madkulturer med introduktion af nye fødevarer og anderledes tilberedningsmåder til følge. Eksempelvis har importerede grønsager som babymajs og lucernespirer været skyld i udbrud i Danmark. Specielt spireprodukter har været genstand for en del opmærksomhed, da der gennem det seneste årti har været set store internationale salmonella- og VTEC-udbrud forårsaget heraf. Endelig bidrager en stigende rejseaktivitet formentlig også til et øget antal infektioner. I lande som f.eks. Norge og Sverige, hvor forekomsten af bl.a. salmonella i husdyr og levnedsmidler er meget lav, menes op mod 80 pct. af de humane infektioner at være erhvervet ved rejse i udlandet. n

Læs også artiklen ''Forebyggelse og bekæmpelse af zoonoser'' på side 32.

Litteratur

1. Fødevareministeriet. Annual report on zoonoses in Denmark 1999. København: Fødevareministeriet, Dansk Zoonosecenter; 2001.
2. Neimann J, Engberg J, Mølbak K, Wegener HC. A case-control study of risk factors for sporadic Campylobacter infections in Denmark. In: The epidemiology of sporadic campylobacteriosis in Denmark investigated by a case-control study and strain characterization of patients' isolates. PhD thesis. København: Den Kgl. Veterinær- og Landbohøjskole; 2001.
3. Mølbak K, Baggesen DL, Aarestrup FM, Ebbesen JM, Engberg J, Frydendahl K, Gerner-Smidt P, Petersen AM, Wegener HC. An outbreak of multidrug-resistant, quinolone-resistant Salmonella enterica serotype Typhimurium DT104. New England Journal of Medicine 1999; 341:1420-5.
4. van der Poel WHM, Vinjé J, van der Heide R, Herrera MI, Vivo A, Koopmans MP. Norwalk-like calicivirus genes in farm animals. Emerg Infect Dis 2000; 6:36-41.
5. Dubey JP. Toxoplasmosis. Journal of the American Veterinary Medical Association 1994; 205:1593-8.
6. Lebech M, Andersen O, Christensen NC, Hertel J, Nielsen HE, Petersen B, Rechnitzer C, Larsen SO, Norgaard-Pedersen B, Petersen E. Feasibility of neonatal screening for toxoplasma infection in the absence of prenatal treatment. Danish Congenital Toxoplasmosis Study Group. Lancet 1999; 353:1834-7.
7. Kapel CMO, Saeed I. Echinococcus multilocularis - en ny zoonotisk parasit i Danmark. Dansk Veterinær Tidsskrift 2000; 83(8):14-6.
8. Caccio S, Homan W, Camilli R, Traldi G, Kortbeek T, Pozio E. A microsatellite marker reveals population heterogeneity within human and animal genotypes of cryptosporidium parvum. Parasitology 2000; 120(Pt 3):237-44.