Usynlig forskelsbehandling

På en dansk hospitalsafdeling foregår etnisk forskelsbehandling ikke gennem åbne konflikter, men mere indirekte i form af ignorering, eksklusion og social afstand. I min antropologiske undersøgelse på Obstetrisk Klinik på Rigshospitalet observerede jeg ikke sygeplejersker, der bevidst forskelsbehandlede etniske patienter. Men jeg kunne observere, at personalet generelt brugte mindre tid sammen med etniske patienter end med danske. Personalet tilbragte kortere tid på etniske patienters stuer, og de ydede mindre omsorg til disse patienter. Mange af de udenlandske patienter forlod afdelingen med ringe viden om fødslen, amning, babypleje, seksualitet og prævention efter fødslen.

Det er sjældent, at der tales eller handles direkte nedsættende over for etniske patienter. Etnisk forskelsbehandling kommer snarere til udtryk som manglen på samtale med patienter og manglen på handlinger med patienter. Når man som antropolog skal studere etnisk forskelsbehandling på et dansk sygehus, skal man derfor ikke blot observere personalets tale og handlinger, men også personalets tavshed og manglen på handling i deres arbejde med etniske patienter. Hvad er det, personalet ikke siger eller ikke gør, når de er inde hos Noura, som de plejer at sige eller gøre inde på Mettes stue? Og når man følger patienters forløb, er der så forskel på, hvilken ny viden om behandling og hospitalsophold som henholdsvis danske og udenlandske patienter tilbydes?

Fulgte personale på vagt

Med udgangspunkt i en case vil jeg illustrere, hvordan forskelsbehandling foregår mere konkret. Casen er fra min feltundersøgelse, hvor jeg i 1998 fulgte det obstetriske personale på Rigshospitalet gennem syv måneder. Jeg studerede personalets møder med henholdsvis udenlandske og danske patienter. Jeg kom altså for at studere personalet og ikke udlændinge. Når jeg i artiklen bruger betegnelserne ''udlændinge'' og ''danskere,'' så henviser det til personalets egne kategoriseringer af patientgruppen. Hvem der er dansk, og hvem der er udenlandsk, er til stadig diskussion blandt kolleger.

Jeg var på fem afdelinger: Svangreambulatoriet, svangreafdelingen, fødegangen, fødeklinikken og barselsgangen. Her fulgte jeg alle personalegrupper. Oftest havde jeg en aftale i forvejen med f.eks. en sygeplejerske om at følge hende på hendes vagt. Jeg gik rundt i hospitalstøj med et personaleskilt, hvorpå der stod samfundsforsker; og for at gøre min rolle forståelig både for personalet og patienterne hjalp jeg til med praktisk arbejde i den udstrækning, det var muligt. Jeg fulgte altså personalet i deres arbejde på stuerne og til konferencer, og jeg deltog i den kollegiale snak om personalebordet, når der ikke var travlt. Dertil kommer 44 dybdegående interview med personalet fordelt på faggrupperne, herunder samtlige ledere.

Det er takket være personalets og ledelsens imødekommenhed og åbenhed, at jeg nu kan beskrive, hvordan og hvorfor et ellers engageret, dygtigt og omsorgsfuldt personale forskelsbehandler etniske patienter. Undersøgelsen tager udgangspunkt i et konkret personale, men de skal ses som repræsentanter

Side 37 

for sundhedssektoren og for danske borgere mere generelt.

Ret til en Falck-bil

Følgende case er fra Rigshospitalets fødeklinik, hvor de barslende kvinder passes af jordemødre og sygehjælpere. Men den kunne lige så godt være foregået på barselsgangen. Det er på mange måder en typisk case, der viser, hvordan personalet indbyrdes dagligt forhandler om, hvordan udenlandske patienter skal beskrives og behandles. Hospitalsansatte er langtfra enige og ens, men jeg fremdrager nogle generelle handle- og tænkemåder.

Det er lørdag, og jeg er på dagvagt på Fødeklinikken. Jeg står ved skranken sammen med sygehjælper Grethe, og jordemoder Linda.

Som det så ofte skete, når jeg var der, begynder de at diskutere udlændinge.

Grethe siger: ''Det, jeg ikke kan klare ved dem, er dét, de kommer og forventer her. Mange af dem tager en Falck-bil herind. Det koster 3.000 kr. for Rigshospitalet hver gang.''

Jeg siger: "Det var dyrt."

Grethe fortsætter: ''Det er jo helt åndssvagt. Men de ved, at det har de ret til. Og så gør de det. Når der kommer nogle med Falck, er det altid udlændinge. Vi bliver simpelthen nødt til at sige det til dem i telefonen: Nu skal I altså ikke ringe til Falck, men tage en taxa.''

Jeg spørger: ''Jamen, tror I, de gør det for selv at spare en taxa?''

Grethe svarer: ''Ja, ja. Det gør de da. Og det kan altså virkelig gøre mig gal.''

Det bliver ofte sagt, at udlændinge ''nasser'' på sygehusenes ressourcer, og det er oftest de udenlandske mænd, der gøres ansvarlige. De fleste danskere

Side 38 

har gennem deres opvækst lært, hvordan man skal opføre sig på et sygehus eller i velfærdsstatens øvrige offentlige institutioner. Derfor vil de fleste danskere vide, at en Falck-bil er dyr, og at den samfundsressource kun skal benyttes i nødsituationer. Det vil mange etniske patienter også vide, men ikke alle.

Personalets generelle holdning på Obstetrisk Klinik var, at udlændinge ikke havde samme ret til hospitalets ressourcer som danskere. Det provokerende for sygehjælperen i eksemplet er derfor, at udlændinge så alligevel bruger flere ressourcer end danskere.

I løbet af de syv måneder jeg intensivt fulgte personalets arbejde, oplevede jeg ikke udlændinge, der blev bragt med Falck uden grund. Det betyder ikke, at det aldrig finder sted. Men det var historier som disse, personalet brugte til at legitimere, at de kunne blive trætte af denne patientgruppe og derfor gå mindre ind til dem. Tilbage til casen:

Patienter ignoreres

Sygehjælperen Grethe fortsætter: ''Og nu f.eks. ham den indiske mand. Han brugte vores telefon syv gange i torsdags. Han spurgte ikke om lov. Han gjorde det bare. Det havde en dansk mand da aldrig gjort. Han blev bare ved. Jeg blev simpelthen så tosset.''

Jordemoderen Linda spørger: "Sagde du noget til ham?"

Jeg spørger: "Kunne du ikke have sagt noget til ham?"

Linda: "Du kunne have forklaret ham, hvordan det hang sammen."

Jeg spørger: "Ville du have sagt noget til en dansk mand?"

Grethe: "Ja, det ville jeg."

Jeg spørger: ''Kan du forklare, hvad det er, der holder dig tilbage fra at sige det til denne mand?''

Grethe: ''Det er vel det der med, at man er bange for at blive kaldt racist, ikke?''

Linda: ''Jeg kender ham fra konsultationen, og jeg ved, at lige netop han ville blive meget flov, hvis du forklarede ham, at han slet ikke har adgang til den telefon. Det ville han altså.''

Grethe: "Det kan da godt være."

Vi bliver afbrudt.

Der er gode begrundelser for, at pårørende ikke må benytte afdelingens telefon. Dels er det en ressource, patienter ikke har adgang til, og dels forhindrer det fødende i at ringe ind. Men denne historie er også et typisk eksempel på, hvordan en negativ fortælling om et enkeltindivid bruges illustrerende for hele kategorien ''udlændinge.''

Ofte var det sådan, at når f.eks. en sygeplejerske fortalte om en positiv oplevelse med en etnisk patient, så fortalte hun den som en enkeltstående oplevelse. Den udenlandske patients måde at være på smittede med andre ord ikke af på sygeplejerskens måde at opfatte gruppen af udenlandske patienter. Men når hun fortalte om en negativ oplevelse, så var den udenlandske patients opførsel i sygeplejerskens øjne kendetegnende for de fleste udlændinge.

Casen illustrerer også, hvordan sygehjælperen Grethe kategoriserer danskere i samme åndedrag, som hun kategoriserer udlændinge. Det gør hun f.eks. i den typiske indskydelse i beskrivelsen af en udenlandsk mand, når hun siger, at ''sådan ville en dansk mand aldrig gøre.'' Den indiske mand bruges til at repræsentere kategorien en udenlandsk mand, og han bliver den diametrale modsætning til forestillingen om en dansk mand.

Casen illustrerer også, hvad der sker, når en patient eller pårørende ikke følger sygehusets spilleregler, som det tages for givet, at alle patienter har et kendskab til: De ignoreres. Den indiske mand får aldrig at vide, hvilken vrede han har forårsaget hos personalet, og måske vil han forsøge at bruge afdelingstelefonen

Side 39 

næste gang, han er på en dansk sygehusafdeling.

Forsinkede indere

Tilbage samme dag på Fødeklinikken:

Den indiske mands kone, Krishna, skal hjem i dag, og jordemoderen Linda har sagt til hende, at hun skal være ude af Barselsstuen inden klokken 12. Klokken 11.30 kommer sygehjælperen Grethe ud på kontoret:

''Ham inderen er lige kommet, og han har mad med til Krishna. Jeg går lige ind og sørger for, at de kommer af sted.''

Grethe går ind på stuen, kigger efter i skabene, om der mangler tøj, og siger på vej ud til dem, henkastet og med et smil:

"Husk nu, I skal være ude inden klokken 12."

To timer senere er de der stadig, og hun går igen ind på stuen for at hente noget. Jeg står ude på gangen og kan se, hvordan hun både på vej ind og på vej ud demonstrativt kigger på sit ur på en fortravlet måde, da hun passerer Krishnas seng. Tilbage på kontoret siger Grethe i en irriteret tone:

''Jeg vidste bare, at de ikke ville være ude inden klokken 12.'' Linda slår det hen ved at sige, at ''de er altså så søde.''

Grethe forklarer mig, at de skal være ude inden klokken 12, for at afdelingens rengøringspige kan nå at gøre rent, inden hun går. Hvis de ikke er det, skal natrengøringen komme, og det vil koste Rigshospitalet ekstra. Pludselig står Krishnas mand i døren med en stor æske med indiske kager til personalet. Han takker høfligt for den gode behandling, de har fået.

At lade som om

Personalet er optaget af, hvornår patienterne forlader afdelingen, fordi det er deres opgave at sørge for at overholde de rutiner, som hospitalets arbejdsopgaver er organiseret omkring. Det er deres arbejde og dermed deres interesse at få patienter til at forlade afdelingen, og her er det sygehjælperen Grethes strategi at gå ind på stuen under påskud af at skulle noget andet.

Som en sygeplejerske en dag forklarede mig i en lignende situation med en patient:

''Man kan altid lige gå ind og lade som om, man kigger efter, om de har nok skiftetøj i skabet. Så gør man sig lige synlig. Det plejer at hjælpe.''

Grethe går ind på stuen for at manifestere sin position som hospitalsansat og dermed som én, der er hjemme, til forskel fra patienten, som er gæst på personalets arbejdsplads. Men hun manifesterer sig på en underspillet måde. Det kan forklares med en generel kulturel norm i Danmark om, at hierarkiske forskelle bør nedtones. Og dette gælder også strukturelle forskelle mellem personale og patient.

Men det forudsætter kulturel viden at forstå, at når en dansk sygehjælper i en situation som denne fortravlet kigger på sit ur gentagne gange, er det ikke, fordi hun har travlt, men fordi hun med sin handling vil signalere, at patienten er i vejen. Og at her er det hende, der bestemmer. I Grethes øjne manifesterer hun sin magt på en pæn og høflig måde, som hun er vant til virker på de fleste danske patienter. Med undtagelse af de danske patienter, der også beskrives som ''tunge patienter, der fylder meget.'' Og hun provokeres af, at hendes manifesterende handling med at gå fortravlet frem og tilbage på stuen ikke bevirker, at Krishna og hendes mand forlader afdelingen.

Den slags episoder med udlændinge, der på den ene eller anden måde overtrådte hospitalets spilleregler, var hyppige under min undersøgelse. Og episoderne og de mange fortællinger om dem var medvirkende til, at personalet beskrev og behandlede udlændinge som besværlige patienter.

Sociale forskelle nedtones

Det var typisk for personalet på Obstetrisk Klinik på Rigshospitalet, at de underspillede magtrelationerne mellem personale og patienter. Det hænger sammen med en generel kulturel norm i Danmark om, at det er uhøfligt og pinligt at gøre opmærksom på sociale forskelle mellem folk. Dette gælder også etniske forskelle. Det opfattes som pinligt at synliggøre uligheder. Men sociale eller etniske forskelle forsvinder ikke, fordi man undlader at tale om dem.

For at et sygehus skal kunne fungere, må der være et hierarki mellem personalegrupper, hvor det er veldefineret, hvilke ansatte der laver hvad. Man kan bare tænke sig et akut kejsersnit, hvor personalet først skal sætte sig ned og demokratisk beslutte, hvem der skal tage sig af hvilke opgaver. Det er også nødvendigt med nogle spilleregler om, at det er personalet og ikke patienterne, der har ansvaret for - og dermed positionen til - at planlægge og beslutte arbejdsgangen. En vis ulighed mellem dels personalegrupper og dels personale og patienter er altså ønskværdig at opretholde. Og det kræver som nævnt kulturel viden at aflæse, hvordan man som patient skal forstå, at en dansk sygeplejerske underdriver sin position som ansat.

Institutionel blindhed

Casen med det indiske ægtepar er også sigende i forhold til, at patienter og pårørende ikke bliver informeret om, hvilken betydning det har for tilrettelæggelsen af arbejdet, at de forlader afdelingen. De udsættes for det, man kan kalde institutionel blindhed. Dvs. de ansatte ikke forestiller sig, hvad det er for en kulturel viden, en patient skal have for at kunne gebærde sig i hospitalsmiljøet. Og udenlandske patienter mangler endnu mere kulturel viden end danske for at kunne opføre sig uden at støde

Sige 40 

personale og medpatienter samt for at kunne få mest muligt ud af deres hospitalsophold. Personalet kommer således til at vurdere de udenlandske patienter på baggrund af en forventning om, at udlændinge er bekendt med sygehusets rutiner og procedurer.

Det kan forekomme besværligt og til tider pinligt at skulle fortælle en indisk mand, at han ikke må benytte afdelingens telefon. Eller at en tyrkisk kvinde skal afspritte puslebordet og rydde op efter sig, når hun forlader puslerummet. Eller at en somalisk kvinde skal smide sit snavsede tøj og blodige bind i bestemte spande og ikke på gulvet.

Men det ville være gavnligt for både patienter og personale, om personalet i højere grad ville påtage sig at informere om afdelingens regler, rutiner og normer.

Udskrives med ringe viden

Hvis man omskriver Søren Kierkegaard, kan man sige, at man kun kan behandle og pleje en patient, hvis man tager udgangspunkt i patientens forståelse af hospitalsopholdet, sygdommen og behandlingen.

I forhold til danske patienter må udlændinge med ringe danskkundskaber formodes at have ringere viden om, hvordan et velfærdssamfund fungerer, herunder et sygehus. Og de må formodes at have mindre viden om deres krop og om vestlig sygdomsforståelse. Hertil kommer, at udenlandske patienter i forhold til danske får mindre information i forbindelse med hospitalsopholdet.

På Rigshospitalet tilbydes fødselsforberedelse og rundvisning på afdelingerne kun på dansk og engelsk. Tolkebistand under graviditetskonsultationer bruges restriktivt, under fødsler slet ikke og på barselsgangen sjældent.

Mange udenlandske kvinder har således ikke sproglig adgang til den behandling og pleje, som de deltager i. De får ikke adgang til den information, dansktalende kvinder får under graviditetskontrol, fødselsforberedelse, rundvisning, forklaringer om eventuelle indgreb under fødslen, udskrivningssamtale og afsluttende jordemodersamtale.

Det har alvorlige konsekvenser. Sammenlignet med dansktalende kvinder forlader ikke-dansktalende kvinder sygehuset med mindre ny viden om fødslen, amning, babypleje og viden om deres egen krop efter fødslen samt seksualitet og prævention. Omvendt får sygehuset heller ikke den tilbagemelding fra fremmedsprogede kvinder, som ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinjer af 1998 skulle danne grundlag for kvalitetsudvikling.

Ifølge Sundhedsstyrelsen skal kvinden have ''lejlighed til at udtrykke sin oplevelse og vurdering af forløbet.'' Og dette skal danne grundlag for ''den løbende justering af svangreomsorgens tilrettelæggelse.'' Grundlaget for at forbedre kvaliteten af fremmedsprogede kvinders svangreomsorg må siges at være mangelfuldt.

Der er derfor brug for væsentlige strukturelle ændringer, så fremmedsprogede patienter får sproglig adgang til deres hospitalsforløb. Og som nævnt er der brug for, at den enkelte ansatte vil påtage sig den besværlige opgave at informere patienterne om rutiner og kulturelle normer. De udenlandske patienter og deres pårørende er måske ikke i forbindelse med indskrivelsen på afdelingen blevet vist rundt og har fået at vide, at de skal bruge patienttelefonen, at de skal rydde op efter sig i puslerummet, og at de skal lægge snavsetøj i særlige spande. Mit forslag er, at personalet betragter det som en borgerhjælp.

Genkender problemerne

Når jeg efter undersøgelsen har holdt foredrag for sundhedspersonale om mine resultater, møder jeg mange sygeplejersker, der giver udtryk for, at de genkender sig selv og deres egen afdeling i mine beskrivelser. Som en sygeplejerske til et foredrag på et sygehus i provinsen sagde med et smil:

"Du fortæller os det, vi havde frygtet, du ville fortælle. Og jeg genkender det der med, at i dag orker jeg ikke lige at være så længe inde hos Muhammed eller Amina. Jeg kan også godt se, at der er meget, vi ikke forklarer til udlændinge. Om hvordan afdelingen fungerer osv. Men hvis bare det ikke var så besværligt, altså..."

Jeg må give sygeplejersken ret i, at tværkulturel kommunikation ofte forekommer besværlig. Men jeg tror, det kunne hjælpe, hvis sundhedspersonalet under uddannelserne, på efteruddannelser og til temadage blev undervist mere i kulturel forskellighed. Der er mindre brug for faktaviden om diverse kulturer, og mere brug for redskaber til at fremme en generel kulturel refleksion og til at motivere sundhedspersonale til at kommunikere på tværs af kulturelle forskelle. Man behøver ikke kende svaret for at spørge den angste patient, om hun er i gang med at bede en bøn. Det, at man spørger interesseret, kan åbne for en tiltrængt kontakt, som måske mere går ud på at vise patienten, at man kan se, hun er bange.

En sådan undervisning kunne fremme en større refleksion om, hvordan etnisk forskelsbehandling foregår helt konkret i det daglige arbejde med udlændinge. Og det ville gavne både udenlandske patienter og personalet selv.