Faglig kommentar: Smid gåsefjeren væk

Fokus på patienten. Skriv tydeligt. Skriv med sort blæk. Husk dato, tidspunkt, underskrift og titel. Brug kun standardforkortelser. Brug almindelige sætninger. Undgå upræcise termer.

Sådan lyder opsummeringen ''Praktiske forhold i forbindelse med dokumentation'' i bogen ''Dokumentation og kvalitetsudvikling'' fra Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 2000. Bogen indeholder et kapitel på 21 sider om forskellige former for dokumentation.

Ordet dokumentation er blevet sagt og skrevet af enhver sygeplejerske både før og siden. Det har nærmest været et mantra, et ord med en særlig kraft. I praksis er der meget langt igen, før den særlige kraft slår igennem på papiret.

Jeg har set en almindelig sygeplejejournal igennem fra en medicinsk afdeling på et mindre sygehus i provinsen. Her er sygeplejerskernes arbejde tilsyneladende begrænset til at hænge 1.000 ml glucose op og erstatte med 1.000 ml NaCl, når væsken er løbet ind. Der er kun vage spor af egentlig sygepleje, og manglen på systematik i de nedfældede observationer skriger til himlen.

Er det nu noget at hidse sig op over, kan den fornuftige læser spørge. Ja, når man har deltaget i sygdomsforløbet gennem talrige referater fra nærmeste pårørende, så er det oprørende at tilhøre en faggruppe, der taler og taler og taler om synlighed og egen fortræffelighed og end ikke magter at skrive de mest simple ting ned.

Den kopierede udskrift af sygeplejejournalen, jeg har læst, viser desuden, at sygeplejersker ikke tænker over, at patient eller pårørende kan finde på at klage over sygeplejen. Ca. en tredjedel af sygeplejejournalen er ulæselig, formentlig fordi sygeplejersken skriver med en gåsefjer eller en gammel uspidset blyant. På den måde er der ingen mulighed for at kigge sygeplejersken i kortene eller vurdere sygeplejen, og det er måske i den aktuelle situation meget godt.

Familiens sygeplejejournal

I afdelingens sygeplejejournal nævnes mundpleje og tryksårsforebyggelse ikke med et ord. Hvis de pårørende skulle formulere sig om mundpleje, ville det lyde sådan her:

''Spørger efter rekvisitter til mundpleje. Sygeplejersken ser undrende på os, og vi får udleveret en lemon-stick. Da vi beder om is i mindre klumper, fordi patienten er meget tørstig, får vi store isterninger udleveret, som vi må smelte til mindre stykker under vandhanen.''

Om tryksårsforebyggelse ville familien skrive: ''Patienten klager på sin fjerde indlæggelsesdag over smerter i højre fod. Vi tager strømpen af og ser, at han har begyndende tryksår på fodens yderside. Da vi spørger, hvilke aflastende midler afdelingen råder over, vrisser sygeplejersken: ''Jeg er lige mødt i vagt.''

Senere flyttes patienten over på en vibrationsmadras, men dette er ikke dokumenteret i den officielle sygeplejejournal.

Sygeplejen til patienten var konstant retrospektiv. De pårørende observerede og bad om de ting, de mente, patienten havde brug for, og fik dem herefter uden yderligere vrøvl. Men hvor er den grundlæggende sygepleje forsvundet hen? Hvor er evnerne til at forudse og forebygge forsvundet hen? Den faglige viden, det faglige skøn? Ud i det blå sammen med dokumentationen, er jeg bange for.

Men selvfølgelig kan sygeplejen ikke dokumenteres, hvis ikke den findes.

Diskuter sygeplejen

Jeg vil opfordre alle afdelingssygeplejersker til at tage 10 vilkårlige sygeplejejournaler med ind på deres kontor og vurdere, om der står noget i dem, som afdelingen vil være bekendt. Hvis ja, er alt, som det skal være. Hvis nej, så se at komme i gang. Ikke kun med at diskutere dokumentation, men med at diskutere sygepleje.