Sikkerhedsnet under alle patienter

Side 18

Billede Side 19

I Roskilde Amt indlægges alle patienter med diagnosen apoplexia cerebri obs. på neurologisk afdeling på Amtssygehuset Roskilde i den akutte fase, som varer 5-6 dage. Det drejer sig om ca. 800 patienter årligt.

Tidligere blev patienter fra den sydlige del af amtet indlagt på amtssygehuset i Køge (RASK). Da Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alle akutte apopleksipatienter indlægges på et apopleksiafsnit, blev de akutte patienter imidlertid samlet på Amtssygehuset Roskilde pr. den 1. maj 2000 (1).

I den forbindelse udarbejdede neurologisk afdeling en ny beskrivelse af patientforløbet for apopleksipatienter. Ikke mindst blev der lagt vægt på, at alle patienter skulle opleve et sammenhængende forløb, også den del af patienterne, der overflyttes til RASK, når deres tilstand er stabil.

Alle akutte til Roskilde

For at sikre, at alle patienter med akut apopleksi indlægges på neurologisk afdeling, er der indgået aftaler med medicinsk afdeling i Køge, Falck og de praktiserende læger i amtet, om at patienterne skal bringes direkte til modtagelsen i Roskilde.

Efter den akutte fase overflyttes patienter fra den sydlige del af amtet til RASK, mens patienter fra den nordlige del af amtet færdigbehandles i Roskilde.

Ved ankomsten til modtagelsen på Amtssygehuset Roskilde bliver patienterne vurderet af en neurologisk læge, får skrevet journal og evt. foretaget akutte prøver og undersøgelser, f.eks. CT-skanning af hjernen, inden de videresendes til neurologisk afdelings akutafsnit.

Afdelingen er inddelt i et akut-, et stationært- og et genoptræningsafsnit. Alle patienter fra RASK forbliver i akutafsnittet indtil evt. overflytning, hvorimod patienter fra Roskilde-området flyttes til stationærafsnittet eller genoptræningsafsnittet, når tilstanden er stabil.

Herfra kan udskrivelse foregå via dagafsnittet og ambulatoriet eller for ældre patienter med flere geriatriske problemstillinger via geriatrisk afdeling. (Se figur 1).

Patientforløbsanalyse
I Roskilde Amt bygger kvalitetsudviklingen primært på patientforløbsanalyser med udarbejdelse af tilhørende standarder og checkpunkter (indikatorer) (2).

Mange apopleksipatienter udskrives til fortsat træning og pleje i kommunalt regi, og der har sideløbende været arbejdet med at ensrette standarder for henholdsvis sygehusets og kommunernes ansvar ved udskrivelse af patienterne.

Det havde været relevant at inddrage primærsektoren i patientforløbsanalysen for apopleksi. Dette har vi dog fravalgt for overskuelighedens skyld i denne analyse, da det drejer sig om 11 kommuner.

Der er mange faggrupper involveret, når patientforløbet skal analyseres: læger, plejepersonale, sekretærer, fysio- og ergoterapeuter, talepædagog, neuropsykolog og socialrådgiver. Repræsentanter for disse faggrupper har været involveret i alle faser af forløbet: målsætninger, organisering og udarbejdelse af kriterier og standarder.

Med udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens referenceprogram er hovedmålet for alle patienter med nyopdaget apopleksi, at de sikres en optimal og ensartet behandling, pleje og genoptræning inden for afdelingens ressourcer.

Delmålene omfatter følgende områder:

• akut observation, undersøgelse og behandling
• specialistniveau i alle faggrupper
• start af pleje og genoptræning ved indlæggelsen
• undgå komplikationer og reducere senfølger
• standardiseret forløb
• veltilrettelagt udskrivelse
• patienttilfredshed
• uddannelse, udvikling og forskning.

Disse delmål har dannet baggrund for kvaliteten i

Side 20

patientforløbet, for udarbejdelsen af kriterier og standarder og en patienttilfredshedsundersøgelse.

De første 24 timer

I Sundhedsstyrelsens referenceprogram anbefales, at den akutte indsats startes så hurtigt som muligt efter indlæggelse. I vores udarbejdelse af det optimale patientforløb i den akutte fase koncentrerede vi os derfor i starten om indsatsen de første 24 timer.

På baggrund af referenceprogrammets anbefalinger formulerede vi som optimale mål for behandling, pleje og genoptræning af apopleksipatienter, at følgende skulle finde sted inden for de første 24 timer efter indlæggelsen:

• undersøgelses- og behandlingsplan iværksættes inden for de første to timer
• scoring efter SSS-skala (Scandinavian Stroke Scale) ved modtagelsen
• gennemgang ved speciallæge
• sygeplejefaglig vurdering og iværksættelse af plejeplan
• fysio- og ergoterapeutisk vurdering og iværksættelse af genoptræning
• ved behov vurdering ved talepædagog og neuropsykolog, planlægning af træning.

Ved at vurdere indsatsen på daværende tidspunkt fandt vi dog ud af, at vi var langt fra at kunne indfri disse mål, selv med en øget normering. Undersøgelses- og behandlingsplan samt gennemgang ved

Side 21

speciallæge inden for 24 timer opfyldte vi i ca. 50 pct. af tilfældene. Det samme gjorde sig gældende for iværksættelse af plejeplan. Ca. 25 pct. blev vurderet af fysioterapeut inden for første hverdagsdøgn og mindre end 5 pct. af ergoterapeut. Ingen patienter blev scoret efter SSS-skalaen, og ingen blev vurderet af talepædagog og neuropsykolog så hurtigt i forløbet.

Vi var derfor nødsaget til at vurdere, hvilken målsætning der var realistisk og acceptabel i forhold til afdelingens ressourcer.

Hvad angik vurdering ved fysioterapeut, ergoterapeut, talepædagog og neuropsykolog udvidede vi tidsfristen fra 24 timer til hele akutperioden (5-6 dage).

I stedet for SSS-skalaen valgte vi at score patienterne efter SIP-skemaet (Stroke in Progression). Begge omhandler udviklingen af symptomer, men SSS-skalaen er mere omfattende og tidskrævende at bruge end SIP-skemaet.

Hermed blev indsatsperioden udvidet fra at have fokus på de første 24 timer til at omfatte hele akutperioden, men med tidspræcisering inden for de enkelte områder.

Gennemførlige mål

Det optimale patientforløb i akutfasen blev dermed følgende:

• undersøgelses- og behandlingsplan iværksættes inden for de første 24 timer
• scoring efter SIP-skema (Stroke in Progression) hver anden time det første døgn
• gennemgang ved speciallæge inden for de første 24 timer
• sygeplejefaglig vurdering, iværksættelse af plejeplan inden for de første 24 timer
• fysio- og ergoterapeutisk vurdering, iværksættelse af genoptræning
• ved behov vurdering af talepædagog og neuropsykolog, planlægning af træning.

Disse målsætninger er udarbejdet som realistiske mål for kvaliteten af den tværfaglige indsats, men rutinemæssigt træder en række funktioner i kraft allerede ved indlæggelsen.

Som tidligere nævnt sættes den akutte undersøgelses- og behandlingsplan i værk allerede ved modtagelsen af den neurologiske forvagt, ofte efter konference med en speciallæge.

I akutafsnittet foretages rutinemæssig scoring af funktionsniveau for at observere evt. udvikling af symptomer. Patienten lejres og mobiliseres rutinemæssigt efter retningslinjer for apopleksipatienter, ligesom der foretages en sygeplejefaglig vurdering af bl.a. ernæringstilstand, blæredysfunktioner og mave-tarm-funktion (se figur 2).

Efter en samlet vurdering udarbejdes en individuel plejeplan. Når patienten er gennemgået af en speciallæge, foretages evt. justeringer af undersøgelses-og behandlingsplanen. Ved daglige tværfaglige konferencer prioriteres vurdering og behandling af øvrige faggrupper.  

Sårbare områder måles

I udarbejdelsen af kriterier, standarder og indikatorer (3) diskuterede vi, hvilke områder der var mest sårbare og betydningsfulde og derfor velegnede til kvalitetsmåling, og hvilken målopfyldelsesgrad der var realistisk og acceptabel.

Vi ville gerne opfylde alle mål 100 pct., men dette var absolut ikke realistisk. Ud fra en vurdering af behov og ressourcer blev der fastlagt en standard inden for hver enkelt måleområde, varierende fra 75 pct. (tværfagligt samarbejde) til 100 pct. (SIP-scoring, sekundær profylakse). For sygeplejen kræves en målopfyldelse på 90 pct.

Vi valgte at udarbejde kriterier, standarder og indikatorer for:

• progredierende apopleksi
• tværfaglig indsats i akutfasen
• tværfaglig genoptræning
• udskrivelse
• information.

Side 22

Inden for hvert område er udarbejdet detaljerede kriterier og standarder (se figur 2). Men kun de områder, hvor vi skal være specielt opmærksomme på, at kvaliteten overholdes, bliver målt og opgjort via database.

Figur 2. Sygeplejen for apopleksipatienter i akutfasen
Problemformulering	Kriterier	Standard	Indikatorer	Ansvar
Patienter bliver ikke systematisk observeret for komplikationer eller guidet og trænet i den udstrækning, det er nødvendigt	Alle nyindlagte patienter skal fra indlæggelsestidspunktet ud over observationer for progredierende apopleksi observeres og plejes for følgende for at starte optimal træning og undgå komplikationer: 1 ) respiration 2 ) væske-føde-indtagelse (ernæringsrisikovurdering kostregistrering ved behov) 3 ) vandladning (udredning for blæredysfunktion) 4 ) lejring 5 ) obstipation (vurdering ud fra retningslinjer) 6 ) trombedannelse i benene 7 ) tryksår 8 ) hjælp/guiding til personlig hygiejne	90 pct. af alle patienterne skal observeres og plejes efter gældende principper for pleje af apopleksipatienter 90 pct. af ernæringstruede skal kostregistreres 90 pct. med vandlad-ningsproblemer skal udredes for blære-dysfunktion 90 pct. skal vurderes for obstipation ud fra retningslinjer	Undersøges ved stikprøvekontrol for 30 patienter en gang årligt Opgøres via database Opgøres via database Opgøres via database	Plejepersonale

Efter Sundhedsstyrelsens definition er ''kriterier'' de ideelle mål for kvalitet. ''Standarden'' er den acceptable og realistiske grad af målopfyldelse. ''Indikatorer'' er målbare variable til belysning af, i hvilken grad målene for kvalitet opfyldes.

Overvåges i database

For sygeplejens vedkommende har vi valgt at koncentrere os om:

• ernæring
• blæredysfunktioner
• obstipation.

Disse tre områder hører til den generelle sygepleje, men når det drejer sig om apopleksipatienter, kræver indsatsen også specialviden (4,5). Vi har tidligere oplevet, at netop disse områder ofte forsvinder i en mere teknisk og specialiseret indsats, hvorfor vi har valgt at sætte fokus her.

De andre faggrupper ønskede at få målt:

• tid fra henvisning til vurdering og start af behandling ved fysio- og ergoterapeut, talepædagog, neuropsykolog
• antal patienter sat i sekundær profylaktisk behandling (Magnyl og Persantin)
• antal patienter i genoptræningsafsnittet med udarbejdet genoptræningsplan
• antal patienter udskrevet fra genoptræningsafsnittet med udleveret skriftlig genoptræningsplan for forløbet efter udskrivelsen.

For at kunne måle opfyldelsesgraden på disse områder er der udarbejdet et databaseskema, som alle faggrupper er ansvarlige for at udfylde. Skemaet ligger

Side 23

i sygeplejejournalen, og data indtastes af sekretæren ved patientens udskrivelse.

Nye samarbejdsformer

Selve patientforløbet var færdigbeskrevet og blev taget i brug den 1. maj 2000, da samlingen af akutte apopleksipatienter trådte i kraft. Men under hele forløbet var der mange ting, vi skulle være opmærksomme på.

Foruden undervisning og drøftelser mono- og tværfagligt skulle vi hele tiden sikre os enighed i alle grupper, således at alle følte ejerskab til forløbet som helhed og i enkeltdele. Det var uhyre vigtigt, at afdelingsledelsen var tovholdere og hele tiden virkede både motiverende og kontrollerende.

Det blev også nødvendigt at ændre på organiseringen af arbejdet. For at skabe et effektivt forløb fik vi behov for en daglig tværfaglig konference i akutafsnittet samt for flytning af ressourcer til dette afsnit. Der opstod behov for udarbejdelse af tjeklister og en informationspjece i tæt opfølgning af samarbejdet med RASK.

Alle var engagerede, men alligevel var det vanskeligt også at skulle huske at udfylde et databaseskema. Det har samtidig været en stor opgave at udarbejde ønsker for registreringer i databasen og at få det ønskede ud af databasen igen.

Vi startede indtastning i databasen ca. den 1. januar 2001, men løbende har vi fundet ud af, at der var behov for tilrettelser. Fra den 1. november 2001 har vi dog fået så meget styr på data, at vi kan trække oplysninger på de valgte områder.

Et udtræk for det første halvår 2002 viser, at målopfyldelsen varierer stærkt på de tre områder, hvor sygeplejens kvalitet registreres.

95, 9 pct. af patienterne er udredt for blæredysfunktion. Målopfyldelsen på dette område er altså højere end standarden.

82,4 pct. af de patienter, der burde være kostregistreret, er blevet det. Da standarden er 90 pct., har vi efterfølgende hentet journalerne for at finde årsagen.

To burde være kostregistreret, men er ikke blevet det pga. travlhed, overbelægning og overflyttelse til anden afdeling. De resterende burde ikke være registreret til at have behov, fordi de enten døde kort efter indlæggelsen eller faktisk fik sonde og dermed udregnet ernergibehov.

Kun 47,4 pct. er registreret som udredt for opstipation, en stor afvigelse fra standardens 90 pct. Her var årsagen primært en misforståelse af, hvordan der skulle krydses af i registreringsskemaet.

Ud over en dokumentation af kvaliteten har vi således med databasen fået mulighed for at drøfte og analysere problemstillinger, hvor opfyldelsesgraden ikke er overholdt.

Mærkbare gevinster

Vi har fået et mere effektivt patientforløb med en forbedret kvalitet, som vi kan dokumentere og følge løbende. De daglige tværfaglige konferencer i akutafsnittet sikrer, at patienterne hurtigere bliver vurderet og prioriteret. Vi er blevet bedre til at opdage kognitive problemer end før, fordi der er flere til at reagere på en mistanke.

Med udarbejdelse af en procedurebog, hvor alt vedrørende apopleksiforløbet findes, har vi sikret, at ingen bliver glemt. At patienter og pårørende får vores informationsmateriale, når de kommer ind, at de får information om arbejdsgangene, og hvad der skal ske, at de, der senere skal overflyttes til Køge, får besked osv.

Vi har fået større faglig viden og bevidsthed og et forbedret tværfagligt samarbejde, og vi har lært at arbejde efter en konstruktiv metode, der kan overføres til andre patientgrupper. -

Jytte Jensen er adm. oversygeplejerske og desuden kvalitetskoordinator for neurologisk afdeling N 61, Amtssygehuset Roskilde.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Apopleksibehandling - fremtidig organisation. Vejledning og referenceprogram. København: Sundhedsstyrelsen; 1994.
2. Sundhedsstyrelsen. Patientforløb og kvalitetsudvikling. København: Sundhedsstyrelsen; 1999.
3. Sundhedsstyrelsen. Kriterier, standarder og indikatorer for kvalitet. København: Sundhedsstyrelsen; 1999.
4. Christensen D, Zielke S. Ernæring ved apopleksi. Sygeplejersken 2000;(18):50-7.
5. Christensen D, Zielke S. Udskillelse af urin ved apopleksi. Sygeplejersken 2000;(18):58-63.