Seks store sygdomme skal overvåges

Historien om Det Nationale Indikatorprojekt startede med en fejloperation på Randers Centralsygehus i december 1995.

En 79-årig kvinde fik fjernet en nyre i stedet for milten og døde kort efter. Det blev forståeligt nok en stor sag, hvor cheflæge Paul Bartels måtte stille op i medierne. Her oplevede han, at han ikke kunne svare på nogle af de allervigtigste spørgsmål.

''Det var en sag, der hurtigt holdt op med at dreje sig om den enkelte skandale,'' fortæller han.

''Enkeltsager har sundhedsvæsenet altid kendt. Men her blev det til en anklage mod 1.500 menneskers virksomhed. Det var ikke kun kirurgen, der blev hængt ud. Hele staben blev voldsomt eksponeret.''

Paul Bartels husker stadig klippene fra indslaget i lokal-tv. Hvor folk i snedriverne uden for sygehuset trak vældig på det, når tv-journalisten spurgte, om de havde lyst til at blive indlagt her.

''Vi konstaterede, at vi kunne svare på meget. Men vi stod helt på bar bund, når vi blev spurgt: Hvor godt er det, I laver? Og hvor godt er det i forhold til, hvad det burde være?

Det var problematisk for mig som leder. For hvis der havde stået i avisen: De hugger af kassen på Randers Centralsygehus - så kunne jeg have aflagt et detaljeret månedligt regnskab og en ekstern revisionsrapport, der viste, at ingen tog af kassen.''

De store spørgsmål

Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), som Paul Bartels i dag er leder af, skal kort fortalt levere svar på de spørgsmål, der stod ubesvarede efter den ulykkelige sag i Randers. Hvor god er den samlede behandling, et sygehus eller en afdeling giver sine patienter? Og lever det op til den kvalitet, fagfolk mener, behandlingen bør have?

Efter nytår begynder det danske sygehusvæsen at registrere kvalitet på seks store sygdomsområder: apopleksi, hoftenære frakturer, akut mave-tarm-kirurgi, skizofreni, lungecancer og hjerteinsufficiens.

For hver af disse sygdomme har en gruppe læger, sygeplejersker og andre fagfolk udvalgt en halv snes målepunkter (indikatorer), som tilsammen skal give et billede af kvaliteten i undersøgelse, behandling, pleje og genoptræning af denne patientgruppe.

Indikatorerne er f.eks. dødelighed, funktionsniveau efter operation, andel patienter, der modtager en bestemt behandling, osv.

For hver indikator er der fastsat en standard, f.eks. hvor stor dødeligheden må være, eller hvor mange procent af patienterne der skal nå et bestemt funktionsniveau.

Åbenhed om resultater

Alle afdelinger, der behandler patienter fra en af de seks grupper, skal deltage i registreringen. De vil løbende få tilbagemeldinger om deres resultater, og hvordan de ligger i forhold til den vedtagne standard.

Resultaterne vil blive offentliggjort. Ikke de rene tal, for det vil give et uretfærdigt billede af afdelingernes kunnen. De afdelinger, der modtager de dårligste patienter, ville uundgåelig stå med de dårligste resultater.

''Det er klart, at man ikke umiddelbart kan sammenligne apopleksiafdelinger, der modtager gamle, svært plejekrævende, med apopleksiafdelinger, der udreder lettere grader af apopleksi. Man vil korrigere for sygdommens sværhedsgrad,'' siger Paul Bartels.

Resultaterne bliver også korrigeret for andre forskelle i afdelingernes patientunderlag 

​Side 9

som forskelle i patienternes alder, køn og forekomsten af andre sygdomme.

Før det korrigerede resultat bliver offentliggjort, får afdelingen eller amtet lejlighed til at tilføje en forklaring på, hvorfor resultaterne måske er dårligere end standarden.

Paul Bartels tilføjer, at der formentlig vil være huller i registreringen her og der. Det viser erfaringen med andre former for registrering i sundhedsvæsenet.

''Men vi vil offentliggøre data alligevel. Det har vi forpligtet os til.

Så må det blive med den tværfaglige kommentar, at der måske er et problem, men at man ikke rigtig kan udtale sig om det, fordi man ikke har været gode nok til at samle data op. Det er jo også en oplysning til offentligheden.''

Borgernes penge

NIP-projektet er en videreudvikling af den såkaldte Århus-model, som Paul Bartels udviklede i årene efter Randers-sagen, bl.a. sammen med læge, ph.d. Jan Mainz, der i dag er projektleder på NIP.

De spørgsmål, som Randers Centralsygehus var uforberedt på i 1995, er siden kommet højt på den politiske dagsorden. Og samtlige aktører i det danske sundhedsvæsen har været enige om at videreudvikle Århus-modellen til en landsdækkende model.

Amterne og H:S betaler for NIP-projektet. De faglige organisationer og videnskabelige selskaber har udpeget eksperterne i de arbejdsgrupper, der har udvalgt indikatorerne på de enkelte sygdomsområder. De centrale sundhedsmyndigheder bakker projektet op.

''Det handler om at stå til regnskab,'' siger Paul Bartels om formålet. ''Ligegyldigt om man er en offentlig eller privat virksomhed, så forlanger borgerne at få at vide, hvad der kommer ud af de penge, de bruger på os.''

Overvågningen kan blive et redskab for fagfolks og politikeres prioriteringer. Nu vil man kunne følge konsekvenserne for en patientgruppe, hvis afdelingerne opruster eller skærer ned.

Der kan også være situationer, hvor den enkelte patient kan bruge resultaterne som valggrundlag, afhængig af hvilke sygdomsgrupper man har valgt at overvåge. Men det ligger længere ude i tiden,.

''De sygdomme, vi har valgt i projektperioden, er i vid udstrækning akutte sygdomme, der ikke rammer den aktive, kompetente, vælgende forbruger. Når man pludselig falder om med halvsidig lammelse, går man ikke ind i en tabel og ser, hvilket sygehus der er det bedste,'' siger Paul Bartels.

''Men på vores resultater vil borgerne i et amt kunne se, om den apopleksibehandling, deres bedstemor måske skal have, svarer til, hvad man får andre steder i Danmark.''

Feedback påvirker praksis

Sidst og ikke mindst er overvågningen et redskab til at udvikle klinikken, fremhæver Paul Bartels.

''Vi har raffineret nogle kendte redskaber, nemlig afrapportering til fagfolk om, hvad resultatet er af deres virksomhed. For hvis man får feedback, så påvirker det i sig selv ens adfærd.''

Der er ingen kliniske retningslinjer eller detaljerede anvisninger knyttet til indikatorerne. Hvis en afdeling konstaterer, at resultaterne er ringere, end de skal være, må læger, sygeplejersker og terapeuter selv finde ud af, hvad det kan skyldes, og hvordan niveauet kan forbedres. Det er helt i overensstemmelse med moderne ledelsesfilosofi i sundhedsvæsenet, påpeger Paul Bartels.

''Det hele er blevet så komplekst, at man må lægge ansvar og kompetence ud til den enkelte medarbejder. Man må give medarbejderen, hvad der skal til for at klare jobbet, men som ledelse kan man ikke stå og sige: Har I nu husket at vaske hænder før operationen.

Ledelsen må se på, om organisationens mål bliver opfyldt, men medarbejderen er den, der ved hvordan.''

Alle faggrupper med

Udvikling af indikatorer, registrering og bearbejdning af data kræver et stort apparat, og Paul Bartels forestiller sig ikke, alle sygdomme skal overvåges på denne måde. Måske med tiden de 25-30 største og dyreste sygdomsgrupper.

Til gengæld er han overbevist om, at den landsdækkende overvågning vil fortsætte ud over projektperioden, som er sat til et år.

''Projekt eller ikke projekt, så tror jeg ikke længere, noget sundhedsvæsen kan komme uden om at lave systematisk dataindsamling på store patientgrupper.''

Projektet har meget til fælles med de kliniske databaser, der i de senere år er oprettet og drevet af læger inden for enkelte specialer.

Men til forskel fra de kliniske databaser måler Det Nationale Indikatorprojekt kvaliteten meget bredere.

''F.eks. koncentrerer de kirurgiske databaser sig gerne om det operative indgreb, og hvordan det er udført. Mens oplysninger om, hvordan patienten er forberedt til operationen, og hvordan det er gået postoperativt, er mere sparsomme.

Der er almindelig faglig enighed om, at den går ikke. De andre ting har også betydning, og man bevæger sig væk fra det rent lægelige område til den tværfaglige indsats.

Derfor kan alle faggrupper også lige så godt indstille sig på, at det her kommer.''