Mave-tarm-kirurgi: Patienten vigtigere end faggruppen

Det kræver dobbelt så mange målepunkter - indikatorer - at overvåge kvaliteten i akut mave-tarm-kirurgi som de fem andre sygdomsområder.

I alt 19 indikatorer, flere med underinddelinger, afspejler, at det har været vanskeligt at finde nogle få, enkle målepunkter, der tilsammen gav et dækkende billede af kvaliteten på området.

Et indlysende problem er, at der er tale om så mange forskellige sygdomme. Mens områderne apopleksi, hoftenære frakturer, skizofreni og lungecancer omfatter få, klart afgrænsede diagnoser, dækker akut mave-tarm-kirurgi adskillige store sygdomme og endnu flere små.

Derfor blev lægerne og sygeplejerskerne i indikatorgruppen hurtigt enige om at foretage en dobbelt udvælgelse. To sygdomsgrupper blev udvalgt som repræsentanter for hele området, og for hver sygdom gik den tværfaglige udvælgelse af kvalitetsindikatorer så i gang.

''Diagnostik og behandling af blødende mavesår og perforeret tarm er valgt, fordi det er sygdomme, der både er temmelig hyppige og temmelig fatale,'' siger klinisk oversygeplejerske Jens Glindvad, Bispebjerg Hospital, der har siddet i formandskabet for gruppen.

I overvejelserne indgik både, hvor der evt. var kvalitetsproblemer, og hvor der fandtes litteratur, man kunne bruge som rettesnor for praksis og for, hvor standarden skulle sættes.

Litteratur som rettesnor

''Vi overvejede f.eks. blindtarmsbetændelse, som er hyppig, men som måske ikke har så stor en betydning. De fleste kommer jo godt igennem,'' uddyber Jens Glindvad.

''Om akut blødning var der en rimelig mængde god litteratur, som kunne fortælle

 Side 9

noget om god praksis og om, hvilke resultater man kan nå.

Litteraturen viste, at praksis og resultater varierer fra sted til sted, både i Danmark og udlandet. Men så kan det netop give indblik i, hvad den bedste praksis er, når vi får analyseret de danske resultater bagefter.''

Halvdelen af indikatorerne måler resultater (dødelighed, ny blødning osv.), halvdelen måler på processer (hvor mange i en given patientgruppe der gennemgår en bestemt procedure).

''De er blandet på den måde, fordi man på nogle områder, f.eks. blødning, ved, at der er en nær sammenhæng mellem den rigtige behandling og et godt resultat,'' forklarer Jens Glindvad.

Svært at måle ensartet

Han lægger ikke skjul på, at det har været en vanskelig opgave at finde fornuftige målepunkter. Dels pga. kravet om evidens. Der skal være dokumentation for, at netop dette forhold siger noget om kvaliteten.

Dels er det en forudsætning for at sammenligne, at man måler på en ensartet måde alle vegne.

''På ernæringsområdet måler vi f.eks. på, hvor mange patienter der får dækket 75 pct. af deres energibehov i det første postoperative døgn.

Men hvordan man regner det ud, har vi faktisk ikke beskrevet. Vi har anbefalet, at

man tager udgangspunkt i Anbefalinger for Institutionskost. Men der er nogle definitionsproblemer her, som kan give upræcise registreringer,'' siger Jens Glindvad.

Derfor har det spillet en stor rolle i gruppens diskussioner, hvor læger og sygeplejersker overhovedet kan levere målelige oplysninger.

''Nogle har kritiseret, at indikatorerne er meget lægefaglige, og spurgt, hvor sygeplejersken er henne?

Men mortalitet er også en sygeplejefaglig indikator. Vi har set på, hvor vi som sygeplejersker kan måle, hvad vi gør. Det er primært på områderne stomi og ernæring.

Det kunne også være smerteområdet. Men der har vi valgt som indikator, om patienterne får lagt epiduralkateter eller ej. Mange undersøgelser har nemlig bevist, at man får en god smertebehandling, hvis man kan lægge et epiduralkateter.

Når vi f.eks. ser på antallet af epiduralkatetre hos vores akutte patienter i min afdeling, så er det meget lavt. Kan man få andelen i vejret, så har vi vundet noget på kvaliteten.''

Fra et snævert sygeplejerskesynspunkt kunne man have foreslået at bruge en VAS-score som indikator, fordi det er sygeplejerskens ansvarsområde.

''Men den er langt mere besværlig at måle og siger måske ikke nær så meget om kvaliteten som udbredelsen af epiduralkatetre.''

Data rejser spørgsmål

For hver indikator er der fastsat en standard, som bygger på, hvad litteraturen viser, man kan nå. Der er ikke tale om, at afdelingerne får kliniske retningslinjer med nye principper for behandling og pleje. Men de skal leve op til det, man rent faktisk ved i dag.

''Det nye er, at man skal registrere, om man lever op til de resultater, der er besluttet. Hvis afdelingerne ikke er vant til at registrere på dette område, så får de en ny arbejdsopgave, og på den måde kan man selvfølgelig godt sige, at vi griber ind i praksis.

Vi giver dem en ny opgave, men vi tror også, de selv får noget ud af det. De skulle gerne få nogle rapporter tilbage, hvor de kan sammenligne sig med andre afdelinger.

I de afdelinger, hvor de er gode, kunne det fremme ønsket om at finde ud af, hvorfor de har bedre resultater. I afdelinger, hvor de ligger under standarden, vil det være naturligt at spørge, hvad de andre gør, siden de er bedre. Og overveje, om man selv skal gå i den retning.''