Fatale fejl

Medicinadministration er en integreret del af sygeplejerskens rolle (1). Hvor stor en del af hjemmesygeplejerskens tid, der bruges på medicinadministration, varierer, alt efter hvilken kommune der er tale om, og hvilken metode der anvendes til registrering af tidsforbrug. En opgørelse i 1998 i Brønshøj/Husum distrikt har således påvist, at 40 pct. af hjemmesygeplejerskernes tid bruges på medicingivning (2), mens Hørsholm Kommune i 2000 opgjorde

Side 27

tidsforbruget på medicinadministration til 8 pct. (3). 

For en sygeplejerske er et af de største skrækscenarier at fejlmedicinere en patient. Ikke bare skrækken for, hvad der kan ske med patienten, men også skrækken for, hvad der kan ske med en selv som fagperson. I yderste konsekvens kan patienten jo miste livet og sygeplejersken sin autorisation (4).

Til alt held sker der kun sjældent så grove medicineringsfejl, at det indberettes til Patientklagenævnet. Og selv om de fleste af de klagesager, der indberettes videre til anklagemyndigheden, drejer sig om fejl i medicinadministration, er der kun tale om yderst få tilfælde (5,6).

Forskellige arbejdsopgaver

Uanset hvilken position man har i hjemmeplejesystemet, påhviler der én et ansvar, som vedrører medicinadministrationen.

• Som leder er man ansvarlig for, at de fornødne procedurer forbundet med medicingivning er beskrevet og ajourført. Desuden er man ansvarlig for, at personalet til enhver tid har adgang til den rigtige information og til enhver tid er ajourført med viden og færdigheder om den medicin, de giver (7).

• Som underviser uddanner man sygeplejersker og andre sundhedsmedarbejdere i vigtigheden af omtanke og omhu i forbindelse med medicingivning (4,7,8). En undervisning, der for en stor del tager afsæt i hospitalsverdenen (7).

• Som sygeplejevikar er man afhængig af, at de afdelinger, man vikarierer på, har overskuelige systemer, når det gælder medicinadministration. Det er altafgørende, at man kan stole på den information, man har adgang til, og at man har de fornødne rammer til at udføre medicingivningen forsvarligt (4).

• Som projektkonsulent er jeg optaget af, hvordan medicingivning foregår i den virkelige verden, og om forholdene på de enkelte arbejdspladser er sådan tilrettelagt, at patienterne ikke bliver fejlmedicineret.

Registrering af fejlkilder

Når man, som jeg har gjort det, gentagne gange oplever forhold, der kan føre til fejlmedicinering, pirres nysgerrigheden. I det efterfølgende konkrete tilfælde førte nysgerrigheden til beslutningen om, at jeg ville registrere de mulige fejlkilder, der kunne observeres i forbindelse med arbejde som sygeplejevikar i en hjemmeplejeafdeling i foråret 2002.

Definitioner og kategorisering af fejlmedicinering varierer i litteraturen (1). I denne artikel anvender jeg følgende definition: Fejlmedicinering er enhver faktor, der vil kunne føre til forkert indtagelse af medicin.

Formål
Med udgangspunkt i ovenstående er denne artikel resultatet af en registrering foretaget to tilfældige dage i en tilfældig hjemmeplejeafdeling. Formålet var at registrere, om der i udførelsen af mit kliniske sygeplejearbejde i hjemmeplejen var forhold, jeg umiddelbart kunne se gav - eller kunne give - anledning til fejlmedicinering.

Metode
Beskrivende registrering af mulige fejlkilder, som de umiddelbart fremtræder i forfatterens arbejde én dag som vikar i en hjemmeplejeordning med ca. 20 sygeplejersker. Dvs. at jeg har registreret, hvilke forskellige typer af uregelmæssigheder der har været. Jeg har i min registrering ikke fokuseret på kvantitet forstået som antallet af gange, den samme fejl er fundet.

Fire typer fejl

På to dage opgjorde jeg 14 forskellige uregelmæssigheder, der kunne føre til større eller mindre fejl i medicingivningen. Disse fejl blev kategoriseret som hhv. planlægningsfejl, doseringsfejl, indtagelsesfejl og dokumentationsfejl.

Planlægningsfejl 

• Manglende dosering til en patient. Social- og sundhedshjælperen ringer akut på radioen om morgenen og gør opmærksom på, at der ikke er doseret medicin

• Et præparat mangler ved dosering (er ikke bestilt?).

Doseringsfejl

• Manglende dosering af et enkelt præparat den ene gang af to gange daglig

• Patienten er tidligere blevet bedt om selv at fylde et håndkøbspræparat op i de resterende doseringsæsker, når præparatet er indkøbt.

Indtagelsesfejl

• Manglende insulin i den pen, der lå klar til brug (muligvis årsag til, at patienten de forudgående dage havde haft forhøjet blodsukker?)

• Manglende orientering til sygeplejersken om skift af smertestillende plaster (opdages tilfældigt samme dag, som plasteret skal skiftes)

• Tablet fundet på patients dyne (flere timer efter at den skulle være givet).

Dokumentationsfejl

• Seponeret medicin er nogle steder streget over og andre steder angivet med (tvivlsom) dato for seponering

• Antallet af tabletter, der skal udleveres, er streget over (flere gange), så det er svært at være helt sikker på, om der står to eller tre

Side 28

• Manglende samlet oversigt over patientens medicin. Oversigten over den medicin, der skal doseres, er fordelt på to kort (fortløbende nedskrivning), der placeres i hver sin doseringsæske

• De præparater, der står på medicinskema i patientens mappe, er ikke de samme som de præparater, der står på kortet i doseringsæsken

• Tabletter angivet i mg i stedet for mikrogram (præparatet eksisterer kun i mikrogram)

• Manglende skriftlig dokumentation af, hvornår smertestillende plaster sidst er skiftet (telefonisk kontakt med pårørende, der meddeler, at familien selv har skiftet to dage tidligere)

• Utydelig skråskrift, så Norvasc umiddelbart læses som Nozinan.

Placering af ansvar
Vel vidende, at ovenstående er tilfældige uregelmæssigheder med mere eller mindre vidtrækkende konsekvenser, må det dog give anledning til eftertanke. Hvor skal ansvaret for fejl og sjusk placeres?

Sygeplejersker

• Kan man som sygeplejerske arbejde i en hverdag, hvor overstregninger, dobbelt (og tilmed fejlfuldt) bogholderi samt manglende kollegialt fodslag giver oplagte muligheder for at foretage fejl?

• Er man som hjemmesygeplejerske så vant til at udføre sit arbejde, at man slet ikke ser, når kollegaen skriver fejl i f.eks. dosis? Eller ser man fejlen og undlader alligevel at rette den? Eller at gøre kollegaen opmærksom på, at han/hun har skrevet en fejl - eller udført en fejlagtig handling?

Ledere

• Vælger man som leder at sætte fokus på kvalitetsudvikling inden for medicingivning?

• Vælger man at leve op til den forpligtelse, man som leder har for, at arbejdet tilrettelægges mest hensigtsmæssigt, og at medarbejdernes arbejde dokumenteres, uden at det dobbeltregistreres med de tilhørende muligheder for fejl?

• Eller kan det tænkes, at man som leder fravælger at undersøge og forbedre de fejl, der er, fordi man frygter personalets reaktioner og aversioner mod udvikling.

Undervisere

• Har man som underviser nok kendskab til de mulige fejlkilder, der er forbundet med medicingivning i primær sektor? Eller foregår undervisningen ud fra lærebøger, der i høj grad tager udgangspunkt i patienternes relativt korte ophold i sengeafdelinger? I afdelinger, hvor medicinen opbevares i aflåste skabe, og hvor papirer med angivelse af patientens medicin ikke ligger i årevis (med deraf følgende mulighed for meget gamle kaffepletter og overstregninger)?

Vikarer

• Gør man som sygeplejevikar opmærksom på de fejl, man møder, eller vælger man at passe sin egen forretning, med håb om at arbejdspladsen ønsker én tilbage som vikar igen i morgen?

Fælles forpligtelse

Som projektkonsulent har jeg al mulig grund til at tro, at de registrerede fejl i en tilfældig kommune ikke er hverken flere eller værre end mange andre steder. De forhold, jeg har fundet, viser kun alt for godt, hvilke opgaver der ligger og venter på at blive beskrevet i primær sundhedssektor - det må være uden for diskussion.

At den enkelte arbejdsplads, kommune eller plejehjem er forpligtiget til at forbedre kvaliteten inden for medicinområdet, er oplagt. Hvad der måske er mindre tydeligt, er den fælles forpligtelse, som arbejdspladser, faglige organisationer, embedslægeinstitutionen m.fl. har til at undersøge og dokumentere disse forhold. Denne forpligtelse indebærer, at der søges efter fejlkilder på tværs af geografi og kommunegrænser, og til forpligtelsen hører, at man ikke blot dokumenterer, men også sikrer en ændret praksis med forøget sikkerhed for patienten og forbedret arbejdsmiljø for sygeplejersken til følge.

Susanne Meldgaard arbejder som projektkonsulent.

Litteratur

1. O'shea E. Factors contributing to medication errors: a literature review. Journal of Clinical Nursing 1999;8:496-504.

2. Honoré J, Christensen M. Hjemmeplejen bobler. Sygeplejersken 1999;9:34-7.

3. Kompasprojektet - tidsanalyse. Hørsholm Kommune 2000;16.

4. Vesterdal A. Sygepleje - teori og metode 1. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1996.

5. Poulsen B, Jensen AM. Grovere forsømmelser i sygeplejen. Sygeplejersken 1999;31:14-21.

6. Patientklagenævnet. Sygeplejersken 2002;18:36-8.

7. Lumholtz et al. Lægemiddellære og akutte forgiftninger. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1999.

8. Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. København: Sundhedsstyrelsen; febr. 1998.