Sygeplejersker udsættes for vold og trusler

Dansk Sygeplejeråd skønner, at omkring hver femte henvendelse angående en akut arbejdsskade blandt sygeplejersker udspringer af direkte vold eller trusler herom (1).

Voldsarbejdsulykker anmeldt til Arbejdstilsynet steg i perioden 1993-1999 fra 1.462 til 2.234 - en stigning på over 50 pct. Over halvdelen (51 pct.) af alle anmeldte voldstilfælde skete inden for sygeplejerskernes arbejdsområde, nemlig social- og sundhedsvæsenet (2).

Meget tyder altså på, at vold mod sygeplejersker er et stort problem, og at problemet er stigende.

Underrapportering
Alle tilfælde af vold, som medfører sygefravær, skal anmeldes til Arbejdstilsynet. Men i sådan en statistik vil det kun være toppen af isbjerget, som fremkommer. Fysisk vold, psykisk vold eller trusler om vold, som ikke har så alvorlige konsekvenser, at det fører til sygefravær, indrapporteres ikke til Arbejdstilsynet. Og der er stor sandsynlighed for, at episoderne heller ikke skrives ind i afdelingens registreringsskemaer.

I en undersøgelse på en psykiatrisk afdeling i USA konstaterede forskerne, at samtlige tilfælde af fjendtlig eller truende verbal eller fysisk adfærd i overensstemmmelse med gældende procedurer blev beskrevet i det daglige rapportsystem. Men ikke et eneste tilfælde blev beskrevet på de specielle skemaer, der var beregnet til registrering af voldsepisoder (3).

Whittington & Wykes (4) benyttede deltagerobservation på en psykiatrisk afdeling til indsamling af data om voldshyppighed. De fandt en hyppighed, som både overskred registrerede tilfælde på afdelingen og andre forskningsresultater.

Det sidstnævnte forhold kan forklares ud fra den kendsgerning, at mange studier er baseret på personalets registrering af voldstilfælde. Og her finder der oftest en underrapportering sted. Underrapporteringen betragtes som en væsentlig hindring for at måle hyppigheden af vold mod sygeplejersker (og andre ansatte) i social- og sundhedssektoren (5).

Rigspolitichefens voldsofferundersøgelse har beregnet, at der er ca. 42.000 årlige tilfælde af vold i forbindelse med arbejdets udførelse. Disse tal ser endda bort fra trusler om vold. Undersøgelsen konkluderer, at det næppe er nogen overdrivelse at tælle antallet af fysiske overgreb og trusler derom i forbindelse med arbejdets udførelse i hundrede tusinder af tilfælde (6).

Al vold belaster
De tilgængelige undersøgelser af vold mod sygeplejersker viser, at sygeplejersker på psykiatriske afdelinger er særlig udsatte for voldelige hændelser. (Se tabel 1).
Det skyldes, at patienterne pga. vrangforestillinger og manglende impulskontrol kan have vanskeligt ved at kontrollere aggressive følelser. Dermed kan disse patienter udgøre en risiko. Andre omstændigheder, der indgår i risikoen for en voldsepisode, er

Side 19

Billede

Side 20 

personlige pleje. Inden for den psykiatriske pleje er det især grænsesætning (f.eks. at sygeplejersken bremser en patient i at forlade afdelingen) og kravsituationer (f.eks. at sygeplejersken stiller krav om, at patienten deltager i afdelingens behandlingstilbud) (4).

Men hvad karakteriserer egentlig en voldelig hændelse? Traditionelt er det den fysiske vold, der opfattes som en voldelig hændelse. Men ofte er der på afdelingen ingen definition af en voldelig hændelse.

Det er op til det enkelte offer at afgøre, hvorvidt en hændelse skal karakteriseres som voldelig eller ej. Dette kan være uheldigt, da situationen nemt kan komme til at dreje sig om personlige grænser og dermed bliver den enkelte sygeplejerskes problem. Et spørgsmål om at være sart eller have hår på brystet.

Der er vel ikke tvivl om, at der er tale om vold, når en patient slår en sygeplejerske. Men hvad med situationer som:

• når en patient kaster en glaslysestage efter en sygeplejerske, men ikke rammer
• når en patient spytter på en sygeplejerske
• når en sygeplejerske verbalt ydmyges og nedrakkes
• når en sygeplejerske nappes i armen i forbindelse med patientens personlige pleje
• når en sygeplejerske befamles i forbindelse med patientens personlige pleje?

Alle disse eksempler bør karakteriseres og defineres som voldelige hændelser. Flere undersøgelser har nemlig påvist, at det er en psykisk belastning at arbejde i et miljø, hvor der forekommer vold - uanset karakteren af volden.

Selv når der ikke er fysiske skader, kan reaktionen være alvorlig. De fleste overfald resulterer kun i mindre, hvis nogen, skade overhovedet, men de følelsesmæssige konsekvenser er ofte langt alvorligere.

Vold - uanset karakter - skader afdelingens miljø og personalets moral og er en potentiel kilde til frygt, vrede, stress og udbrændthed (5,7,8,14).

En række anerkendte arbejdspsykologer har derfor udarbejdet en definition af vold i forbindelse med arbejdets udførelse.  

Side 31

Definitionen inkluderer hele spektret, hvor en sygeplejerske kan risikere at blive overfaldet. Definitionen er vedtaget af EU-Kommissionen.

De ovennævnte eksempler er velkendte for mange sygeplejersker. Det viser, at sygeplejerskerne og specielt psykiatriske sygeplejersker via deres direkte patientkontakt har særlig risiko for at blive udsat for vold.

En udsat faggruppe
Udenlandske undersøgelser viser, at sygeplejersker er den faggruppe på psykiatriske afdelinger, som hyppigst udsættes for voldelige episoder.

Carmel & Hunter (9) fandt en rate på 16 overfald pr. 100 sygeplejersker, en langt højere rate end for andre faggrupper.

Hodgkinson et al. (10) har fundet, at 94 pct. af overfaldene på en psykiatrisk afdeling rammer plejepersonalet, og blandt dem udgør sygeplejerskerne den største risikogruppe.

Whittington & Wykes (11) fandt, at sygeplejersker blev overfaldet fire gange så hyppigt som sygehjælpere. Andre er kommet til lignende resultater (12,13).

Noble & Rodger (14) har analyseret voldsregistreringerne over en 10-års periode (1976-1986) på et stort engelsk psykiatrisk hospital og fundet, at sygeplejerskerne er ofre i 90 pct. af tilfældene.

Spørgsmålet er imidlertid, om disse resultater kan overføres til danske forhold.

I en prospektiv undersøgelse fra de psykiatriske afdelinger på Frederiksberg Hospital fremkom det, at sygeplejerskerne var involveret i 25 pct. af de registrerede voldelige episoder, sygehjælperne i 41 pct. og plejerne i 14 pct. af episoderne (15).

Imidlertid er undersøgelsen ikke særlig velbeskrevet, og populationens størrelse og sammensætning fremgår ikke. Derfor vides det ikke, hvor stor en del af personalet der har været udsat for trusler og vold. Det er også uvist, hvor stor en del de enkelte faggrupper udgør af det samlede personale.

Snarere end at tilhøre en bestemt faggruppe er det kontaktpersonrelationen, der kan udgøre en risiko. At arbejde i en kontaktpersonrelation indebærer situationer med krav, afslag eller grænsesætning. Disse situationer er velbeskrevne risikosituationer uanset faggruppe (16).

Det er således det enkelte kontaktforhold, der udløser og involverer personalet i en voldsepisode, uanset faggruppe. Derfor skal forskelle mellem danske og udenlandske undersøgelser forklares ud fra forskellig organisering af arbejdet på en psykiatrisk afdeling.

Sygeplejersker på en dansk psykiatrisk afdeling indgår i tætte kontaktforhold til patienterne, dermed vil sygeplejersken være i en risikogruppe.

Yngre rammes oftere
Yngre sygeplejersker oplever oftere vold end deres ældre kollegaer (5).

Dette kan dog differentieres. Direkte overfald sker oftest mod mere uerfarne sygeplejersker, mens skader som følge af forsøg på at inddæmme vold oftere rammer erfarne sygeplejersker (11).

Den skævhed mellem erfaring og overfald kan skyldes, at der kan være større villighed blandt nyuddannede til at rapportere voldelige overfald, da de endnu ikke er blevet hærdede (læs: ikke betragter overfald som en del af jobbet) (11).

Det kan også skyldes, at mindre erfarent personale kan påvirke kvaliteten af plejen til patienterne, som derfor kan blive frustrerede. Mindre erfarent personale vil sandsynligvis i mindre grad være i stand til at afdramatisere en voldelig situation i opløbet og dermed i mindre grad være i stand til at forebygge den voldelige hændelse (9).

Tillige kan det være et problem for visse patienter at acceptere yngre personer som autoritetsfigurer f.eks. i en grænsesættende situation (11).

Mænd overfaldes også
Der er ingen signifikant forskel mellem overfaldne personalemedlemmer og ikke-overfaldne personalemedlemmer med hensyn til køn (17,18,19).

Derfor er det ingen løsning på et voldsproblem at ansætte flere mænd end kvinder. Sygeplejersker er ikke udsat for vold, fordi de er kvinder, men fordi sygeplejersker er involveret i plejesituationer af potentielt farlige patienter og derfor risikerer at blive overfaldet (16,18).

Side 22 

Antallet af skader som følge af forsøg på at inddæmme vold - altså i interventionsøjemed - varierer dog meget kvinder og mænd imellem: Der sker 5,3 overfald pr. 100 kvinder og 15,4 overfald pr. 100 mænd (9).

Man kan forestille sig, at mænd i højere grad er aktive i interventionsøjemed og ikke som sådan har større risiko for at blive overfaldet. Det er måske også baggrunden for, at mandlige sygeplejersker i højere grad anser vold på arbejdspladsen for et problem (5).

Ingen typiske ofre

Nogle forfattere har beskæftiget sig med personlige karakteristika for sygeplejersker, der kommer ud for vold, ud fra den hypotese, at ganske særlige sårbarheder hos visse personalemedlemmer sætter dem i særlig risiko for at blive involveret i voldelige overfald.

Der er kun gennemført to undersøgelser med dette som emne (11,19), og det er ikke muligt på baggrund af de to nævnte undersøgelser at sige noget generelt om personlige karakteristika og risiko for voldelige overfald.

De to undersøgelser fandt ingen sammenhænge. Men metodekritisk skal det bemærkes, at Edwards (19) resultater er for usikre pga. en ganske lav svarprocent, og Whittington & Wykes (11) undersøgelser er ikke blevet bekræftet af andre.

Konklusioner på dette område vil derfor være for usikre.

Forvirring skaber vold
Miljøet omkring den potentielt voldelige patient har betydning. Overskuelighed, forudsigelighed og struktur skaber tryghed hos psykotiske patienter (23). Omvendt kan behandlingsmiljøet have elementer, som øger patienternes tendens til at omsætte deres frustrationer i ureflekterede handlinger (acting-out) (20).

De afdelinger, hvor der er fundet en høj hyppighed af vold, kan beskrives ved en atmosfære af usikkerhed, forvirring og frygt. De er præget af mangel på struktur, af uforudsigelighed og manglende regelmæssighed. De fleste møder og aktiviteter i de beskrevne afdelinger var lejlighedsvise og ad hoc. Regulære aktiviteter fandt sted, men oftest på et andet tidspunkt end planlagt (21,22).

Det er svært at finde en direkte sammenhæng mellem tæthed og aggressiv adfærd. Det skyldes, at det er vigtigt at skelne mellem tæthed (en objektiv beskrivelse) og overfyldthed (en subjektiv oplevelse).

Der er fundet mere stabile sammenhænge mellem aggressiv adfærd og følelsen af overfyldthed (24). Flere forfattere bl.a. Liv Strand (23) anbefaler således, at antallet af patienter på en afdeling ikke bør overstige 16.

Farlige situationer

I stedet for at undersøge individuelle karakteristika hos voldsudøverne og dem, som er blevet overfaldet, er det mere frugtbart at undersøge, om visse former for interaktion går forud for aggressive og voldelige hændelser.

Flere studier af vold understøtter den tanke, at en række af hændelser er gået forud, og at voldelige hændelser bliver udløst af personale-patient interaktionen (4,25,26).

Tre former for sygeplejetiltag giver en særlig risiko for at kunne udvikle sig til en voldelig hændelse. Det drejer sig om grænsesætning, kravsituationer og invasion af det personlige rum (4).

Grænsesætning: De fleste overfald sker, når personalet må sætte grænser for patientens velbefindende (25) og/eller igangværende (uheldige) handlinger (26).

51 pct. voldstilfælde er fundet at kunne sættes i forbindelse med en grænsesættende situation (4). Det sker oftest i forbindelse med rygning eller med at bede en patient forlade en medpatients værelse, bede patienterne gå til deres eget rum, med tvangstilbageholdelse eller ikke at spise eller drikke bestemte ting.

Det er fundet, at mislykket grænsesætning, inkonsistente grænser eller manglende faglig forankring i begrundelsen for grænsesætningen forøger risikoen for voldelige overfald (27).

Side 23 

Kravsituationer: En anden anledning til, at patienter bliver misfornøjede eller vrede, er, at personalet insisterer på, at de engagerer sig i en eller anden form for aktivitet, når de er utilbøjelige til det.

Det kan være at bede patienten om at stå ud af sin seng (12,26) eller opfordre patienten til at melde sig til en aktivitet (26).

Det er fundet, at vold som følge af krav eller opfordring til at deltage i en given aktivitet udgør 38 pct. af antallet af voldelige hændelse (4).

Invasion af det personlige rum: Det personlige rum kan beskrives som området tæt på kroppen. Det virker som en imaginær buffer, og andre personer er ikke umiddelbart velkomne til at træde ind i dette rum.

Der er belæg for, at en invasion af dette personlige rum kan udløse aggressive reaktioner. Invasionen kan opfattes som en trussel og kan udløse aggressive følelser (7).

Konkret sker det f.eks., når patienten hjælpes med at blive klædt på, blive vasket eller på anden måde hjulpet (25). Patienter kan opfatte personalets plejetiltag som uvelkommen og uønsket indtrængen i deres personlige rum, og de kan være mere tilbøjelige til sådanne fortolkninger, når de har vrangforestillinger.

Dertil kommer, at flere procedurer inden for omsorg og pleje kan være forbundet med både tæt fysisk kontakt og smerte, f.eks. injektionsgivning (4).

Personalestress øger vold
Arnetz (5) har forsøgt at indfange, om visse livsstilsvariabler som rygning, alkoholforbrug, kaffedrikning, mentalt velvære og anspændthed kunne sættes i forbindelse med overfald på arbejdet.

Resultatet var, at vold var signifikant mere udbredt blandt sygeplejersker, som røg, drak kaffe på jobbet, var mere anspændte, som ikke trivedes på jobbet, og som brugte alkohol til at falde til ro på efter endt arbejde.

Designet er en tværsnitsundersøgelse, og derfor kan resultatet tolkes på to måder:

Anspændtheden og den mindre trivsel samt kaffe-, alkoholforbrug og rygning kan være et resultat af de voldelige episoder. Men resultatet kan også tolkes således, at anspændtheden og den mindre trivsel samt kaffe-, alkoholforbrug og rygning er et resultat af stress, og at denne stresstilstand sætter ofret i en særlig sårbar position.

Det vil betyde, at personale, som er stresset eller udbrændt, har større risiko for at blive overfaldet end deres kollegaer. Stress og mistrivsel hos personalet skader muligheden for tilfredsstillende at vurdere potentielt farlige situationer og intervenere sufficient i sådanne situationer. Dette personale har med andre ord ringere ressourcer til at rumme vanskelige patienter.

Læs også artiklen: "Sygeplejerskernes arbejdsmiljø og voldsrisiko

Litteratur

1. Bjerre E. Hver femte arbejdsskade skyldes vold. Sygeplejersken 1997;(51):8-9.
2. Arbejdstilsynet. Antallet af anmeldelser om vold stiger. Nyhedsbrev 7. September 1998. www. Arbejdstilsynet.dk (Søg: anmeldelser vold).
3. Lanza ML, Campbell D. Patient Assault: A comparison study of reporting methods. J Nurs Qual Assur 1991;5(4):60-8.
4. Whittington R, Wykes T. Aversive stimulation by staff and violence by psychiatric patients. Br J Clin Psychol 1996;35:11-20.
5. Arnetz J. Violence towards health care personnel: Prevalence, risk faktors, prevention and relation to quality of care (Akademisk Avhandling). Stockholm: Karolinska Instituttet; 1998.
6. Holm P. Vold på arbejdspladsen. In: Holm P, editor. Vold som Udfordring. København: Vold Som Udtryksform; 2000.
7. Leather P, Brady C, Lawrence C, Beale D, Cox T, Dickson R, editors. Violence and Work-related Violence - Assessment And Intervention. London & New York: Routledge; 1999.
8. Ryan J, Poster E. The Assaulted nurse: Short-Time and Long-Time Responses. Arch Psychiatr Nurs 1989;3(6):323-31.
9. Carmel H, Hunter M. Staff Injuries From Inpatient Violence. Hospital and Community Psychiatry 1989;40(1):41-5.
10. Hodgkinson PE, McIvor L, Phillips M. Patient Assualt on Staff in a Psychiatric Hospital: a Two-Year Retrospective study. Med Sci Law 1985; (25)4:288-94.
11. Whittington R, Wykes T. Violence in psychiatric hospital: Are certain staff prone to being assaulted? J Adv Nurs 1994;(19):219-25.
12. Aiken GJM. Assaults on Staff in a Locked Ward: Prediction and Consequences. Med Sci Law 1984;24 (3):199-207.
13. Poster E, Ryan J. Nurses' Attitudes Toward Assault by Patients. Arch Psychiatr Nurs 1989;3(6):315-22.
14. Noble P, Rodger S. Violence by Psychiatric In-patients. Br J Psychiatr 1989;155:384-90.
15. Nørregaard C, Behnke K. Patienter imod personer/inventar på en psykiatrisk afdeling. Ugeskr Laeger 1991;153(38):571-3.
16. Perregaard K. Miljøets indflydelse på konflikter og voldsepisoder i psykiatriske afdelinger. Stockholm: Studentlitteratur. p. 178-91.
17. Lanza ML, Kayne HL, Hicks C, Milner J. Nursing staff Characteristics related to patient assault. Issues Mental Health Nurs 1991;(12):253-65.
18. Binder R, McNiel D. Staff Gender and Risk of Assault on Doctors and Nurses. Bulletin of American Academy of Psychiatry and Law 22;(4):545-50.
19. Ewards JG, Jones D, Reid W, Chu C-C. Physical Assaults in a Psychiatric Unit of a General Hospital. Am J Psychiatry 1988;145 (12):1568-71.
20. Føye P. Hvem er de aggressive og voldelige pasientene? In: Krøvel B, Rund B, Rør E, (editors). Vold og Psykiatri. Oslo:Tano Aschehoug;1997. p.115-28.
21. Lanza ML, Kayne HL, Hicks C, Milner J. Environmental Characteristics Related to Patient Assault. Issues in Mental Health Nurs 1994; (15):319-35.
22. Katz P, Kirkland FR. Violence and Social Structure on Mental Hospital Wards. Psychiatry 1990; (53):262-77.
23. Strand L. Fra kaos mod samling, mestring og helhed. København: Gyldendal; 1994.
24. Baron R & Richardson T. Human Aggression. New York: Plenum Press; 1993.
25. Lanza M.L. Factors Relevant to Patient Assault. Issues in Mental Health Nurs 1988;(9):239-57.
26. Sheridan M, Henrison R, Robinson L, Baxter V. Precipitants of Violence in a Psychiatric In-patient Setting. Hosp Community Psychiatry 1990;41(7):776-80.
27. Bensley L, Nelson N, Kaufman J, Silverstein B, Shields JW. Patient and staff views of factors influencing assaults on psychiatric hospital employees. Issues in Mental Health Nurs 1995;(16):233-46.