Sygeplejerskernes arbejdsmiljø og voldsrisiko

Der har eksisteret mange myter om årsagerne til vold på f.eks. psykiatriske afdelinger. Disse myter fokuserer ofte på en enkelt faktor som årsagen til, at volden opstår.

Forskningen viser, at det er mere konstruktivt, at voldens ætiologi analyseres og forebygges ud fra en interaktionistisk synsvinkel, hvor mange faktorer samspiller med hinanden. Aggression, trusler og vold er influeret af en række forskellige faktorer som personlighed, relationen mellem de involverede og handlingen i sig selv samt det fysiske og psykosociale miljø.

Hermed kommer sygeplejerskernes arbejdsmiljø i fokus.

For enkle forklaringer

Myter om vold på arbejdspladsen kan være:

• Dygtige medarbejdere udsættes ikke for vold.
• Man må finde sig i den vold, der kommer - det er en del af arbejdet.
• Patienterne har brug for grænser - personalet er for svage.
• Der skal store og stærke mænd til på arbejdspladsen med vold.
• Vold fra patienterne mod personalet skyldes udelukkende deres underliggende psykopatologi.
• Sådanne myter understreger alle, at vold har en enkelt årsag. Fjernes denne årsag, fjernes volden fra afdelingerne. Dette er en forenkling af et komplekst problem.

Vold og aggressioner på arbejdspladsen og andre steder opstår som følge af et samspil mellem en række sociale, kognitive, biologiske, situationelle og miljømæssige faktorer. Vold på arbejdspladsen må derfor forstås og analyseres i en større helhed (1). (Se figur 1).

Voldens ætiologi
Alle psykologiske teorier bortset fra den psykoanalytiske understreger, at aggression opstår på baggrund af et samspil mellem den aggressive person og aspekter i omgivelserne. En fuld forståelse af en aggressiv adfærd kræver viden om hele den sociale situation og de faktorer, som både antænder og hæmmer aggressionens opståen (2).

For at udvikle strategier til at mindske aggressioner og vold på arbejdspladsen må man forstå den bagvedliggende proces, som gør, at en person reagerer med aggressive følelser (3).

Ifølge et socialinteraktionistisk perspektiv må aggressioner forstås inden for rammerne af hele den sociale kontekst, herunder skrevne og uskrevne regler for samspillet mellem mennesker. På en hospitalsafdeling eksisterer der forventninger og normer både hos personalet og hos patienterne, der foreskriver, hvorledes patienterne og personale omgås hinanden. En række undersøgelser har vist, at aggressive følelser kan opstå, når disse normer brydes (4).

Det kan f.eks. dreje sig om situationer, hvor en stresset person ikke udfører sit arbejde ordentligt, virker irriteret eller overskrider almindeligt gældende regler for høflig social omgang.

En lang række faktorer som de involveredes personligheder, sociale og fysiske omgivelser, selve handlingen, hvorledes intentionen bag handlingen vurderes, relationen mellem de involverede og deres

Side 25

Billede

Side 26 

grad af stof- og /eller alkoholpåvirkning vil have betydning for, om reaktionen bliver af aggressiv karakter. Det har også en betydning, i hvor høj grad man er i stand til at analysere den anden persons handlinger og at kunne se dem i en større helhed (3). Det betyder en understregning af situationelle og interpersonelle faktorer, som kan være på spil i enhver episode. Oftest opstår aggressiv adfærd, når begge involverede parter reagerer på hinandens handlinger, ord eller gestikulationer på en måde, som eskalerer interaktionen, dvs. en situation, hvor den ene part vinder, og den anden part taber (3,4).

De enkelte faktorer hos klienten, sygeplejersken, interaktionen og afdelingens miljø samspiller med hinanden, når aggressioner og vold opstår (1,3,5).

For at forstå volden må der altså anlægges et bredt perspektiv - også i forståelsen af arbejdsrelateret vold. På klientniveau kan det dreje sig om akut kronisk sygdom, hallucinationer, misbrug og akut psykose. På personaleniveau kan det dreje sig om personalets trivsel, erfaring, velvære, tryghed, stress og udbrændthed.

Disse to niveauer mødes på situationsniveau, hvor det kan dreje sig om grænse-, kravs- eller plejesituationer. På det strukturelle niveau kan det dreje sig om afdelingens ledelse og struktur samt den overordnede sundhedspolitik, der påvirker behandlingsressourcerne.

Risikopatienter

Patienter med alvorlige vrangforestillinger og hallucinationer er signifikant oftere voldelige, uafhængigt af psykosens baggrund og årsag. Denne risiko forøges, hvis patienten desuden er påvirket af alkohol og/eller stoffer (6,7).

Alvorlige vrangforestillinger og påvirkning af alkohol eller stoffer kan bringe patienten i en tilstand, hvor det kan være vanskeligt at styre impulser og følelser. Yngre mænd (20-40 år) med ovennævnte symptomer er oftere voldsudøvere end andre aldersgrupper og køn (8).

Trods alt er det kun et fåtal af patienterne, der udøver vold. Men de enkelte, som udøver vold, har desværre en tendens til at gentage voldshandlingen.

Side 27 

Den bedste prediktor vil være, hvorvidt patienten tidligere har udøvet vold. Det er fundet, at tidligere vold alene identificerede 80 pct. af de patienter, som senere udviste voldelig adfærd (9).

Empati og normer

Personalets egenskaber og holdninger har betydning for, om en potentielt voldelig handling udvikler sig (1). Nogle sygeplejersker er bedre til at håndtere svære situationer end andre. En indfølende, kontrolleret og reflekteret væremåde og reaktion hos sygeplejersken kan være med til at afdramatisere en potentiel voldelig situation (9).

Er den empatiske evne ikke til stede, er det nærliggende at tage afstand fra følelser, tanker og adfærd, som er anderledes end vore egne. Vrede, irritation eller afstandtagen kan af patienten opfattes som en urimelig, uretfærdig og aggressiv handling og medvirker til at udløse en aggressiv eller voldelig adfærd hos patienten. På den anden side er en overdreven medleven i patientens situation heller ikke nogen fordel.

Selv de dygtigste sygeplejersker kan reagere uheldigt, nemlig i tilfælde af stress og udbrændthed betinget af svære belastninger i arbejdsmiljøet.

Stress og plejekvalitet

En stressreaktion kan udmønte sig i en lang række symptomer (fysiske, psykiske og adfærdsmæssige), som kan påvirke sygeplejerskens tilstedeværelse og væremåde over for patienten (10).

Fagin et al. (11) påpeger, hvorledes stress og udbrændthed kan påvirke relationen til klienten, specielt personalets evne til at indføle sig i klienternes problemer.

En måde at håndtere stress på er mere eller mindre bevidst at distancere sig fra årsagen til stress. I forholdet mellem sygeplejersken og patienten betyder det, at sygeplejersken for at beskytte sig trækker sig følelsesmæssigt tilbage fra patienten. Dette kan af en angstfyldt patient tolkes som et svigt eller en provokation, hvilket i mange empiriske undersøgelser er konstateret som en forløber for aggressive handlinger (2).

Walis (12) har blandt ansatte i sundhedsvæsenet undersøgt den mulige effekt af stress på kvaliteten af plejen. Hans påstand er, at der i omsorgsfag som sygeplejefaget vil være en sammenhæng mellem sygeplejerskens grad af stress og kvaliteten af plejen. Jo mere stress hos sygeplejersken, jo ringere kvalitet af den leverede pleje.

Donabedian (i 5) fremdrager det synspunkt, at patientens vurdering af det interpersonelle forhold mellem sygeplejerske og patient er et væsentligt aspekt af deres tilfredshed med plejen.

I en undersøgelse af patienttilfredshed i forbindelse med et hospitalsophold fandt Arnetz (5), at patienternes opfattelse af sygeplejerskernes stress, engagement i deres arbejde og sygeplejerskernes arbejdsbyrde var de bedste faktorer til at forudsige patienternes vurdering af plejen. Jo mindre stress blandt sygeplejerskerne, jo mere positiv vurdering af plejen. Og omvendt.

Patienternes opfattelse af sygeplejerskernes stress som følge af det psykiske arbejdsmiljø er lige så afgørende eller en endnu mere afgørende faktor, når plejen skal vurderes, som information om sygdommen og behandlingen.

Det underbygger Walis (12) formodninger om en interaktion mellem kvaliteten af plejen og sygeplejerskens grad af stress (5).

En særlig form for stressreaktion er udbrændthed, hvor resultatet kan blive en fremtrædelsesform præget af kynisme, distance og tingsliggørelse af patienterne. Herved kan man forestille sig, at risikoen for vold forværres. (Se boks 1). 

Psykiatrien giver stress

En stor undersøgelse fra det nationale engelske sundhedsvæsen med over 11.000 deltagere afslørede, at ca. 30 pct. af sygeplejerskerne rapporterede signifikante niveauer af mildere eller begrænset psykiatrisk lidelse mod 17,8 pct. i befolkningen i øvrigt.

Side 28 

Det drejer sig især om symptomer på depression og angst (13).

Der er flere undersøgelser, der synes at vise, at psykiatriske sygeplejersker har særlige sårbarheder og belastninger. De udenlandske studier viser, at der inden for psykiatrien er andre belastninger end på medicinske og kirurgiske afdelinger.

Ud over belastninger, som også rapporteres fra almindelige afdelinger, som f.eks. for store krav og for få ressourcer, beskrives voldelige eller nedbrydende episoder med patienter, risiko for selvmord hos patienten og den tætte kontakt som fast vagt som de mest belastende hændelser i forbindelse med arbejdets udførelse på en psykiatrisk afdeling (14,15).

De her nævnte belastninger kan skade kernen i den psykiatriske pleje - nemlig omsorgen og følelsesmæssigt nærvær med den mentalt syge patient (14).

En større undersøgelse af psykiatriske sygeplejerskers psykiske arbejdsmiljø er beskrevet i ''The Claybury Cummunity Psychiatric Nurse Stress Study'' (11). Her deltog både psykiatriske distriktssygeplejersker og hospitalsansatte psykiatriske sygeplejersker. Af sygeplejersker ansat på psykiatriske afdelinger deltog i alt 323 fordelt på syv hospitaler.

Mange af sygeplejerskerne viste sig at have symptomer på udbrændthed.

Af afdelingsansatte sygeplejersker oplevede 41 pct. høj grad af depersonalisering, 44 pct. høj grad af følelsesmæssig udmattelse og 31 pct. lav grad af personlig tilfredsstillelse i arbejdet. Undersøgelsen viste, at resultatet påvirkede helbredet: Over 25 pct. scorede så højt på en helbredsskala, at de faldt inden for grænsen til at være et psykiatrisk tilfælde.

Inden for det sidste år havde 18,6 pct. 10 eller flere sygedage. 61,6 pct. var rygere, og ca. 10 pct. røg mere end 20 cigaretter om dagen. Cigaretforbruget kan være et udmærket skøn for målingen af stress, idet rygning kan forstås som en strategi til at reducere en anspændthed som følge af stressreaktioner (5).

Forfatterne konkluderer, at der er grund til bekymring over en signifikant minoritet, som ikke er i stand til at håndtere stress. Det viser sig ved en ringere udførelse af arbejdet, flere sygedage og forringelse i professionelle og personlige relationer (11).

Andre udenlandske undersøgelser viser, at omkring 30 pct. af adspurgte psykiatriske sygeplejersker scorer så højt på en helbredsskala, at det kan sidestilles med en psykiatrisk lidelse (14,15). Én undersøgelse har fundet, at denne gruppe i højere grad bruger distancerende og adfærdsmæssige copingstrategier (mestringsstrategier). Altså strategier, der ikke altid er hensigtsmæssige over for psykotiske patienter (14).

Der er ingen grund til at tro at forholdene er væsentlig bedre i Danmark.

Arbejdstilsynets Emneindsats Psykisk Arbejdsmiljø 2000 på en lang række sygehuse landet over vurderer, at der er tale om en alvorlig helbredsrisiko for så vidt angår det psykiske arbejdsmiljø på 44 afsnit eller afdelinger. Der blev givet 95 varslede påbud eller rapporter over væsentlige psykiske belastninger (17).

De høje scoringer på stress og helbredsskalaer påvirker sygeplejerskernes væremåde. Det har en betydning for sygefravær og følelsesmæssigt nærvær og dermed alvorlige konsekvenser for plejen af patienterne (5). Undersøgelser har vist, at de sygeplejersker, som scorer højest på udbrændthedskalaerne, i højere grad benytter sig af medicin til at berolige opkørte patienter og mindre tid til omsorgsfuld kontakt med patienterne (16).

Liv Strand (10) beskriver bl.a., at det er en vigtig kvalifikation hos den psykiatriske sygeplejerske, at hun besidder intuition, jordnær handlekraft og refleksion. Et vigtigt aspekt af den jeg-støttende sygepleje er at kunne rumme patientens følelser, at sygeplejersken lader patientens projektioner blive genstand for eftertanke og følelsesmæssige bearbejdning og ikke kommer i følelsesmæssigt medsving med patienten. Dette indebærer, at sygeplejersken

Side 29 

er i stand til at bruge sine empatiske evner.Et meget belastende psykisk arbejdsmiljø kan gå ud over kvaliteten af plejen. Sygeplejersken kan reagere ved at blive mindre tolerant, mere utålmodig eller følelsesmæssigt fraværende i deres samvær med patienterne. Hermed forøges risikoen for aggressive reaktioner hos patienterne, der med rette kan føle sig afvist. Samtidig kan sygeplejersken nemmere miste overblikket, og på den måde forringes muligheden for at forebygge potentielt voldelige situationer (9).

Struktur og ledelse

Aggressioner opstår først og fremmest som en reaktion på andre menneskers ord, handlinger, tilstedeværelse og tilsynekomst. Derfor skal arbejdsrelateret vold forstås ud fra en interaktiv analyse af både individuelle og sociale risikofaktorer med speciel opmærksomhed på den psykosociale arbejdskontekst, hvor arbejdsopgaven udføres.

Den måde, som arbejdet er organiseret, ledet og struktureret på, kan have en betydning for, om der opstår situationer med vold eller trusler om vold.

En stor arbejdsbyrde, manglende indflydelse, dårligt socialt klima, manglende muligheder for udvikling af sine evner og uklare faggrænser er dokumenteret som værende faktorer, som kan være med til at udvikle stressreaktioner hos sygeplejerskerne. Resultatet kan blive negative holdninger til arbejdspladsen og til klienterne, hvilket kan provokere klienterne og medføre aggression hos dem.

Omvendt kan et arbejdsmiljø, hvor medarbejderen har indflydelse, hvor dialog og kommunikation er fremherskende, og hvor ressourcerne afpasses efter kravene, være medvirkende til at skabe trivsel og velbefindende hos sygeplejerskerne. De vil så i højere grad kunne bevare indlevelsesevnen og overblikket og dermed evnen til at afdramatisere en potentiel farlig situation, så den ikke ender i aggression og vold.

Godt miljø forebygger

En arbejdspladskultur, der er præget af lige muligheder, samarbejde og tolerance, kan være med til at skabe et miljø, hvor der ikke forekommer særlig megen vold. Ledelsen kan være drivkraften til at skabe en kultur, hvor man roligt kan sige sin mening og fortælle om sine oplevelser uden at være bange for ubehagelige repressalier, og en kultur hvor man har mulighed for hjælp og støtte, når man har brug for det.

Ledelsen og sygeplejersker må i fællesskab forsøge at skabe en overensstemmelse mellem sygeplejerskens forventninger, behov, og kvalifikationer og de krav, arbejdspladsen stiller. Arbejdets krav, det sociale klima, muligheder for at bruge sine evner, muligheden for at udvikle sine evner, muligheden for kontrol og indflydelse og forholdet til ledelsen er dokumenteret at have en betydning for de ansattes trivsel og helbred på en given arbejdsplads. Er det muligt at finde en overensstemmelse, vil sandsynligheden for stressreaktioner minimeres (18).

Afdelingens hverdag skal være struktureret, forudsigelig og støttende. Dvs. at der skal klarhed over dags- og behandlingsprogrammer. Tillige må der være et lavt niveau af vrede og aggressioner, både i personalegruppen og i patientgruppen.

Et sådant miljø vil også de psykiatriske patienter kunne profitere af (10).

Læs også "Sygeplejersker udsættes for vold og trusler."

Litteratur

1. Chappell D, DiMartino V. Violence at work. Geneva: International Labour Office; 1998.
2. Baron R, Richardson T. Human Aggression. New York: Plenum Press; 1993.
3. Leather P, Brady C, Lawrence C, Beale D, Cox T, Dickson R, (editors). Violence and Work-related Violence - Assessment And Intervention. London & New York: Routledge; 1999.
4. Felson RB, Tedeschi JT. Aggression and Violence: Socialist Interactionists' Perspectives. Washington, DC. American Psychological Association.
5. Arnetz J. Violence towards health care personnel: Prevalence, risk factors, prevention and relation to quality of care. Akademisk Avhandling. Stockholm: Karolinska Instituttet; 1998.
6. Haller RM, Deluty RH. Assaults on Staff by Psychiatric In-patients - A Critical Review. Br J Psychiatr 1988;152:174-9.
7. Noble P, Rodger S. Violence by Psychiatric In-patients. Br J Psychiatr 1989;155:384-90.
8. Føye P. Hvem er de aggressive og voldelige pasientene? In: Krøvel B, Rund B, Rør E, (editors). Vold og Psykiatri. Oslo: Tano Asheboug; p. 115-28.
9. Whittington R. Violence in psychiatric hospitals. In: Wykes T, (editor). Violence ans Health Care Professionals. London: Chapman & Hall; 1994. p. 23-45.
10. Strand L. Fra kaos mod samling, mestring og helhed. København: Gyldendal; 1994.
11. Fagin L, Brown D, Barlett H, Laery J, Carson J. The Claybury community psychiatric nurse stress study: is it more stressful to work in hospital or the cummunity? J Adv Nurs 1995;(22):347-58.
12. Walis D. Satisfaction, Stress and Performence: Issues for occupational psychology in the ''caring'' professions. Work Stress 1987;1(2):113-28.
13. Wall T D. Bolden RI, Borill CS, Carter AJ,Golya DA, Hardy, Haynes GE, Rick JE, Shapiro DA, West MA. Minor Psychiatric Disorder in NHS trust staff: Occupational and Gender Differences. Br J Psychiatr 1997;171:519-23.
14. Cushway D, Tyler PA, Nolan P. Development of a stress scale for mental health professionals. Br J Psychol 1996;(35):279-95.
15. Sullivan PJ. Occupational stress in psychiatric nursing. J Adv Nurs 1993;(38):591-601.
16. Dunn L, Ritter S. Stress in mental health nursing: A review of the literature. In: Carson J, Fagin L, Ritter S, (editors): Stress and coping in mental Health Nursing. London: Chapman & Hall; 1995.
17. Arbejdstilsynet. Notat om det psykiske arbejdsmiljø hos det plejende og behandlende personale på sygehuse. København: Arbejdstilsynet; 2001.
18. Agervold M. Arbejde & Stress. Systime; 1999.
19. Maslach C. Burnout: A Multidimentional Perspektive. In: Schaufeli, Maslach, Marek, (editors): Professional Burnout: Recent developments in Theory and Research. Washington: Taylor & Francis; 1993.