Sygehusafdelinger kan lære af industrien

Sundhedsvæsenet kan med fordel bruge resultater og værktøjer, som er udviklet i industrien.  

Det viser et projekt, vi som ingeniørstuderende på Danmarks Tekniske Universitet (DTU) har gennemført på en røntgenafdeling. Projektet bestod i en såkaldt reengineering (1), hvor vi i teorien anlagde en ny optimalt fungerende afdeling på den nuværende røntgenafdelings plads. Den viste, at afdelingen har uudnyttede potentialer.

Det var vores opfattelse før projektstart, at sundhedssektoren på flere punkter halter bagefter, bl.a. når det gælder udvikling af personalet (Human Resource Development) (2).

Derfor opsøgte vi flere hospitaler i Københavnsområdet for at høre, om der var interesse for et samarbejde. Administrationen på Hvidovre Hospital meldte sig først.

Vi aftalte et samarbejde, hvor en røntgenafdeling skulle fungere som case-afdeling, da den havde de største fællestræk med en produktionsafdeling i industrien og derved var mest interessant. Der blev givet frit råderum for projektet, så længe afdelingen var indforstået, og flere kontakter i administrationen blev skabt.

En nøgleparameter for projektet var at tilgodese alle interessenters krav, så den samlede løsning blev optimal for både patienterne, personalet, de andre afdelinger og ledelsen.

Udgangspunktet for projektet var et fire-årigt forskningsprojekt MERIP, Menneskelige Ressourcer I Produktion (3), udført på instituttet. Her danner en interessentanalyse rammen for produktionssystemets fire elementer, strukturering af arbejdsopgaver, teknologi, menneskelige ressourcer og kommunikation.

Arbejdsgange analyseret

De første par måneder af projektforløbet blev brugt til at indsamle information om afdelingen. Dette omfattede al tilgængelig skriftlig information om afdelingen, statistisk materiale om samtlige undersøgelser udført det seneste år og flere besøg på afdelingen, hvor personalet blev fulgt i deres daglige arbejde.

På baggrund af denne dataopsamling blev det i første omgang muligt at analysere input til afdelingen, dvs. patienter, apparater, personale og den tilførte kapital. I analysen indgik

• identificering af hele sygdomsspektret på baggrund af det seneste års undersøgelser, hvorefter det var muligt at foretage en strukturering af patienterne i overordnede sygdomsgrupper
• klassificering af de forskellige typer af apparater, der findes på en røntgenafdeling, og bestemme, hvilke typer af apparater der kan bruges til de forskellige undersøgelsestyper
• analyse af hele patientundersøgelsesforløbet og bestemmelse af de medarbejderkvalifikationer, som kræves for at kunne udføre alle undersøgelsestyper
• undersøge det rammebudget, som røntgenafdelingen skal overholde, samt mulighederne for tilførsel af ekstra kapital i form af investeringer i nye apparater eller andet materiel.

Afdelingen genopbygget

Den ovenstående indledende analyse samt yderligere analyser af kommunikationen og medarbejderne dannede tilsammen grundlaget for en såkaldt reengineering af røntgenafdelingen.

Dette vil sige, at man i teorien fjerner den nuværende røntgenafdeling, og på præcis samme sted prøver at opbygge, hvad man i dag anser for at være den optimale røntgenafdeling. En røntgenafdeling uden mange af de bindinger, som i dag hindrer medarbejderne i at arbejde på den mest hensigtsmæssige måde.

Heriblandt skal bl.a. nævnes faggrænserne, som i mange situationer skaber uhensigtsmæssige arbejdssituationer, når medarbejdere fra hver sin faggruppe skal arbejde sammen. Men det er vigtigt at bemærke, at denne nye røntgenafdeling har de samme ydre bindinger til resten af hospitalet som i dag, således at denne nye røntgenafdeling i teorien direkte kan udskiftes med den nuværende røntgenafdeling på Hvidovre Hospital.

Reengineeringen omfatter i princippet alt, hvad der foregår på en røntgenafdeling, og man forsøger at forbedre alle processerne, så de tilsammen udgør en bedre enhed. I dette projekt blev der dog mest fokuseret på:

• motivation af medarbejderne i det daglige arbejde på røntgenafdelingen
• stress fra arbejdspladsen og den enkelte medarbejders trivsel
• medarbejdernes arbejdsrutiner og undersøgelsernes bedst mulige planlægning
• det fysiske arbejdsmiljø i form af et nyt layout og bedre kommunikation imellem medarbejderne.

I de følgende afsnit beskrives projektets resultater inden for de fire fokusområder, og hvilke konsekvenser de kan medføre.

Medstyrende grupper

I røntgenafdelingen på Hvidovre Hospital har ledelsen og medarbejderne en fælles interesse i, at afdelingen har en høj produktivitet. Vores analyse peger på, at der skal fokuseres på denne fælles interesse i langt højere grad end i dag.

Midlet til at opnå en høj produktivitet er at sætte den enkelte medarbejder i centrum, da det er medarbejderen, der er afdelingens klart vigtigste ressource både nu og ikke mindst i fremtiden, hvor der bliver større konkurrence om arbejdskraften.

For at tilgodese medarbejderne og samtidig opnå en høj produktivitet skal ledelsen motivere medarbejderne ved at

• involvere dem mere i den daglige styring af arbejdsopgaver
• at fokusere mere på trivsel
• at satse på kompetenceudvikling.

En måde at skabe disse tre motivationsfaktorer på og derved gøre arbejdspladsen mere attraktiv er at oprette tværfaglige grupper, der er medstyrende, dvs. i et vist omfang selv tilrettelægger arbejdet.

En medstyrende gruppe arbejder sammen med ledelsen om at fastlægge mål for aktivitet og kvalitet. Gruppen er f.eks. med til at vurdere, hvor meget personale der skal være til de opgaver, gruppen har ansvaret for.

De forskellige jobfunktioner på røntgenafdelingen blev analyseret. Resultatet blev, at røntgenundersøgelserne kan opdeles i to grupper. En gruppe, hvor der er krav om et højt kvalifikationsniveau, og en gruppe med krav om et mindre kvalifikationsniveau.

En mere fleksibel arbejdsfordeling kan f.eks. indebære, at opgaver udføres af personalegrupper med kortere eller anden uddannelse. Det vil dog kræve, at de eksisterende ansvarsforhold revurderes.

Vores forslag er, at personalet opdeles i tre grupper. En gruppe udfører invasive undersøgelser, en anden udfører ultralyds- og CT-scanninger. Disse to grupper skal være tværfagligt sammensat, da disse undersøgelsestyper kræver kvalifikationer på forskellige niveauer. Den tredje gruppe udfører de undersøgelser, der stiller forholdsvis færre krav om kvalifikationer, nemlig knogle- og thoraxundersøgelser og MR-scanninger. Denne opdeling lægger vægt på kvalifikationer og ikke på faggrænser, som det traditionelt er tilfældet.

Det er motivationsmæssigt en stor fordel, hvis arbejdsopgaverne går på skift, da den enkelte medarbejder hermed opnår større indblik i jobbet. Dette indblik i helheden er vigtigt for at skabe et motiverende arbejde (5).

Yderligere opnår afdelingen en større fleksibilitet. Dette forstærker produktiviteten, da det bl.a. gør afdelingen mindre sårbar over for fravær.

Hvis medarbejderne skal opleve deres job som godt og motiverende, må arbejdet også indeholde den jobberigelse, der kan opnås ved at lade den tværfaglige gruppe varetage ansvarsområder som fastsættelse af mål, planlægning af arbejdsgangen, udførelse og kontrol (5).

Dette kan ske gennem et samarbejde internt i gruppen og eksternt med ledelsen. De enkelte gruppemedlemmer kan få tildelt forskellige roller som planlægger, kvalitetsansvarlig og gruppeansvarlig.

Denne jobberigelse stiller større krav til gruppens kompetencer, og der må derfor ske en systematisk efteruddannelse og gives et råderum for kompetencerne.

Den tværfaglige gruppe skal bestå af højt kvalificerede medarbejdere og nogle hjælpere med et lavere kvalifikationsniveau.

Her er der dog i højere grad tale om en afvejning af fordele. På den ene side den fleksibilitet, der opnås ved, at gruppen arbejder sammen som en tværfaglig gruppe, og på den anden side den produktivitetsmæssige fordel, at der udvikles specialister inden for et arbejdsområde.

Der er dog to gode grunde til at foretrække den tværfaglige gruppe frem for en specialisering. For det første lever en specialisering ikke op til målet om et varieret job, og for det andet opnås der ved specialisering ikke den vidensdeling, som samarbejdet i gruppen giver.

Mindre stress, mere trivsel

Med medarbejderne i centrum som den vigtigste ressource er det naturligt at fokusere mere på trivsel. Organisationsteorien viser, at tilfredse medarbejdere er mere produktive, har mindre fravær og bliver længere i stillingen (6).

Vi ønskede derfor at undersøge, hvordan trivslen på afdelingen blev opfattet, og hvad de trivselsskabende faktorer var.

Det viste sig, at der var to kritiske faktorer, dvs. faktorer, der tillægges stor vægt af medarbejderen, og som samtidig ikke er tilfredsstillet. De kritiske faktorer var stress i det daglige arbejde og mangel på faglig og personlig udvikling.

 Hver undersøgelsestype har sit eget venteområde. Når patienterne kommer ind i afdelingen, fører farvede striber i gulvet dem til venteområdet, hvor de skal undersøges. Den første gruppe udfører knogleundersøgelser, thoraxundersøgelser og MR-scanninger. Den råder over i alt 10 undersøgelsesrum (lyseblå og mørkeblå rum). Til denne gruppe hører to venteområder, et for patienter til knogleundersøgelser (lyseblåt), et for patienter til thoraxundersøgelser og MR-scanninger (gule rum). Den tredje gruppe udfører invasive undersøgelser (røde rum). Hver gruppe har sin egen informationssøjle med en skærm, der viser, hvor længe de enkelte patienter har ventet (se figur 1). Arbejdsstationerne i fællesområdet er derimod fælles, man benytter den nærmeste ledige computer. 

Selv om stress i moderate mængder kan have en produktivitetsforstærkende effekt, har den en klar negativ indflydelse på trivslen og derved også på produktiviteten i det lange løb (5). Ud over de oplagte menneskelige grunde til at begrænse stress er der altså også en produktivitetsmæssig grund.

Den nævnte stressfaktor på røntgenafdelingen kan deles op i tre stresskilder:

• stort arbejdspres
• utilfredsstillende arbejdsform
• jobusikkerhed.

Det store arbejdspres kan til dels afhjælpes af en bedre planlægning og brug af medstyrende grupper.

Den utilfredsstillende arbejdsform er f.eks. resultatet af ny teknologi, der er indført uden tilsvarende oplæring af medarbejderen, et dårligt arbejdsklima eller talrige forstyrrende opkald.

Jobusikkerheden skyldes i dette tilfælde varslede nedskæringer, men kan også være tegn på dårlig kommunikation mellem administrationen og medarbejderne.

For at afhjælpe stresssituationen på afdelingen må ledelsen ifølge vores undersøgelse fokusere på fire vigtige faktorer:

• planlægning og medarbejderindflydelse
• kompetenceudvikling
• god intern kommunikation
• social støtte.

Forbedring af disse fire faktorer er vejen til mindre stress og større trivsel, hvilket kommer hele afdelingen til gode - både medarbejderne og ledelsen.

Bedre planlægning

I dag tager planlægningen af røntgenundersøgelserne udgangspunkt i de forskellige undersøgelsesrum i røntgenafdelingen. Dette er ikke særlig hensigtsmæssigt, da det ikke er undersøgelsesrummene, men derimod medarbejderne, som er den knappe ressource.

Som tidligere beskrevet kan personalet i røntgenafdelingen også drage fordel af at arbejde i medstyrende grupper, og det er derfor oplagt og endda mere fordelagtigt at planlægge undersøgelserne på medarbejdergrupper.

Denne ændring vil reelt betyde, at hver gruppe selv har ansvaret for de undersøgelser, der tillægges gruppen, men det giver også gruppen en handlefrihed og fleksibilitet, som medfører, at det samlede antal udførte undersøgelser vil stige.

Dette er i projektet analytisk begrundet med beregningsmetoder, erhvervsvirksomheder anvender til at beregne ventetid, f.eks. ved kassen i supermarkeder (7).

For at hjælpe medarbejderne i grupperne med at prioritere, hvilken patient de næste gang skal undersøge, blev der i projektet udarbejdet retningslinjer for et prioriteringssystem, som nemt og overskueligt kan vejlede medarbejderne, når de skal vælge den næste undersøgelse.

Undersøgelserne skal først prioriteres efter, hvor akutte undersøgelserne er, dernæst hvornår de planlagte patienter er ankommet, og til sidst hvornår patienterne med de ''lidt akutte'' undersøgelser er ankommet.

Ud fra disse retningslinjer kan en prioriteret liste af kommende undersøgelser vises på en stor informationsskærm, og herved kan alle medarbejderne i gruppen nemt og overskueligt bestemme, hvilken undersøgelse der skal udføres først. Vores forslag til, hvordan en sådan informationsskærm kan se ud, ses i figur 1. 

Informationsskærmen skal kun vise de mest nødvendige informationer, hvilket bør være patientens navn, behandlingstypen, ventetiden på afdelingen og graden af akuthed eller det planlagte undersøgelsestidspunkt. Akutgraden kan indikeres ved hjælp af henholdsvis en gul og rød prik for ''lidt akut'' og ''meget akut.'' Informationsskærmen skal løbende opdatere sig selv ud fra en registrering af patienterne, når de ankommer til røntgenafdelingen. Denne registrering med de nødvendige patientinformationer kan f.eks. ske automatisk ved hjælp af en lille chip eller manuelt med en almindelig stregkode, som skal udleveres, når patienten ankommer til hospitalet. 

Hermed vil der altid automatisk være styr på patienterne, og medarbejderne ved altid, om patienten er ankommet eller ej.

Gode fysiske rammer

Det er vigtigt, at arbejdsform og medarbejdernes krav til arbejdet harmonerer med arbejdets rammer. Dette er der ikke noget nyt i, men i forsøget på at skabe et godt arbejdsmiljø er det vigtigt hele tiden at have alle elementer, der har en indvirken på arbejdsmiljøet, med i udviklingsprocessen.

På baggrund af reengineeringens tanker har vi forsøgt at skabe fysiske rammer, hvor medarbejderen, den nye arbejdsform og planlægning er blevet integreret.

En analyse af afdelingens nuværende indretning viste, at den langtfra er tidssvarende, da den er tilpasset en produktion af fysiske billeder og ikke de digitale, som afdelingen nu producerer.

Det betyder, at arbejdspladserne er presset sammen i smalle gange, mens store lokaler står næsten tomme. Samtidig er afdelingen præget af knopskydning, hvilket betyder, at afdelingen er blevet meget langstrakt, uoverskuelig og ikke har en klar opdeling mellem personale- og patientområder. Vi fandt det hensigtsmæssigt at adskille personale- og patientområdet, så personaleområdet bliver sammenhængende. Det vil bevirke, at personalet kan arbejde uden unødvendige forstyrrelser og uden at blive overvåget af patienterne.

Rummene skal placeres i forhold til hinanden, så hverken personale eller patient skal gå for meget. Hver gruppe har to, tre eller fire undersøgelsesrum, der ligger ved siden af hinanden.

Den nye indretning skaber åbne arbejdsmiljøer, der giver mulighed for større og lettere kommunikation blandt personalet på afdelingen og større arbejdsmæssige udfoldelsesmuligheder for den enkelte medarbejder.

En bedre kommunikation giver bedre mulighed for samarbejde, trivsel og motivation hos personalet, da arbejdet kan forløbe med færre komplikationer. Gennem den øgede kommunikation har den enkelte medarbejder også mulighed for at tilegne sig en større viden. Den åbne indretning giver desuden større overblik over afdelingens arbejdssituation og bidrager dermed til, at man undgår stresssituationer.

I mange virksomheder er der gjort positive erfaringer med store åbne rum i såvel produktion som kontormiljø (8). Dog kan og bør ændringen ikke introduceres alle steder, da en afvejning af fordele og ulemper er nødvendig.

Her skal medarbejderne være med på råd, da de har den største føling med, hvad der passer til deres arbejdsmønstre. Store forandringer, som et åbent arbejdsmiljø vil medføre, kræver altid en tilvænningsperiode. Nye arbejdsformer skal læres, og tolerance til en større grad af støj opbygges.

I de åbne arbejdsmiljøer er det hensigten, at grupperne arbejder i et afgrænset område, der omfatter en del af fællesarealet samt et antal undersøgelsesrum.

Hver gruppe har sine egne undersøgelsesrum, men apparaterne betjenes ikke af faste medarbejdere.

Grupperne har ikke egne computere, men deler otte arbejdsstationer i det fælles personaleområde, som undersøgelsesrummene ligger uden om. Når man skal bruge en computer, logger man sig ind på den nærmeste ledige.

Arbejdet ved arbejdsstationerne, der består af en computer, et højderegulerende bord og en stol, skal kunne foregå nemt og hurtigt. Det er derfor vigtigt med it-systemer, der muliggør dette. F.eks. kan man i fremtiden forestille sig at arbejde med computerprogrammer, der kan udføre diktering.

En computersimulering af den nye indretning og den nye gruppearbejdsform har givet gode resultater. Simuleringen viser, at det nye layout sagtens kan klare det nuværende patientpres og de ønskelige krav om en gennemsnitlig patientventetid på maksimum 15 minutter.

Muligheder og barrierer

Projektet har vist, at værktøjer fra industrien med fordel kan overføres til og benyttes i sundhedssektoren. Ideerne og ændringerne kan dog ikke uden videre implementeres, da de skal tilpasses det meget anderledes miljø i sundhedssektoren.

Forslagene kan heller ikke udarbejdes af eksterne rådgivere uden fuld opbakning og engagement fra både ledelsens og medarbejdernes side. Medarbejderne i afdelingen skal have en central rolle i alle ændringer, for at de kan blive en succes, da det er medarbejderne, der kender afdelingen bedst og senere skal realisere ændringerne.

En konkret forudsætning er naturligvis også, at der er økonomi til at ombygge og reorganisere afdelingen. I røntgenafdelingen på Hvidovre Hospital er det ikke tilfældet for øjeblikket.

Projektet skal derfor først og fremmest ses som inspiration og idébank.

En af de største barrierer for, at sundhedsvæsenet kan lære af industrien, er efter vores vurdering, at der ikke er tradition for at fokusere på procesændringer inden for sundhedssektoren.

Ledelsen har en tendens til at fokusere på produktet, her behandlingerne, og derved glemme processerne, der får det hele til at hænge sammen.

Et større samarbejde mellem afdelingen og industrien kunne afhjælpe dette problem og derved skabe en bedre sammenhæng mellem proces og produkt.

Forfatterne er studerende på Danmarks Tekniske Universitet, DTU.

Litteratur

1. Russell RS, Taylor JV. Operations Management, 3. udgave. New Jersey: Prentice Hall; 2000. p. 254.
2. Zairi M. Building human resources capability in health care. A global analysis of best practice. Health Manpow Manage 1998;24(3):88-99.
3. Jacobsen P, et al. MERIP ( Menneskelige Ressourcer I Produktion. København: Danmarks Tekniske Universitet; 1998.
4. Christiansen P, et al. Organisation. 2. udgave. Nykøbing Falster: Trojka; 2000.
5. Robbins SP. Organizational Behavior. 8th ed. New Jersey: Prentice Hall; 1998.
6. Hein-Sørensen T. Den kompetente virksomhed. København: Børsens Forlag; 2000. p. 134.
7. Hillier FS, Lieberman GJ. Introduction to Operations Research. 6th ed. Singapore: McGraw-Hill; 1995. p.661.
8. Enemark T, et al. Det fleksible kontor. Spektrum 2001;13(3):16.