På opdagelse i egne smerter

Modelfoto: Palle Peter Skov

Der er afsat tid til at tale om smerterne, og det føles legalt at bruge tid på sin tilstand. Sådan oplevede en osteoporosepatient et planlagt sygeplejeprogram, der bestod af strukturerede samtaler, anvendelse af smertekurver og kropskort. Sygeplejeprogrammet får osteoporosepatienter til at gå på opdagelse i deres smerter. De lærer at takle smerterne, så oplevelsen bliver knap så slem, og patienterne bliver aktive i arbejdet med deres egne smerter.

En undersøgelse af sygeplejeprogrammet beskriver, hvilken betydning sygeplejeprogrammet har for patientens viden om og forståelse af sin tilstand, og hvordan denne viden og forståelse påvirker patientens evne til at handle aktivt. Undersøgelsen siger ikke kun noget om, hvordan sygeplejersker på en struktureret måde kan hjælpe patienter til at blive bedre til at takle deres situation og øge deres selvhjulpenhed. Den beskriver også patienternes egne tanker og handlinger i forhold til deres smertebehandling og smertetilstand.

Det centrale tema i undersøgelsen er: ''at gå på opdagelse i sine smerter,'' da det patienterne har til fælles, er, at det samlede sygeplejeprogram har medvirket til, at de har opdaget sider af deres smertetilstand,

Side 23 

som de ikke havde tænkt på eller opfattet før. ''At gå på opdagelse i sine smerter'' indeholder en bevidstgørelsesproces, en udfordring, som bliver til en mulighed for at ændre sine handlinger. Samtidig antyder ''at gå,'' at patienten selv er aktiv i denne udvikling.

Smerter i ord og tal

Smerteopdagelsen indeholder fem forskellige elementer. Det første element er ''at udtrykke smerten.'' Sygeplejeprogrammet hjælper patienterne med at udtrykke, hvordan de oplever deres smertetilstand, hvilket er svært for dem at beskrive i begyndelsen. ''Det var svært at fortælle, hvad det var for en slags smerter, for der var ikke rigtigt noget, som passede.''

Patienterne beskriver smerteintensiteten ved hjælp af tal. De vælger at sidestille tallene med tidligere erfaringer for, hvornår smerten er værst, eller hvordan smerten er i en bestemt situation. ''Jeg målte det ud fra, når det var allerværst, og jeg ikke kunne stå eller gå.'' Derudover anvender patienterne beskrivende ord f.eks. ''modbydelige'' og ''overvældende.'' De anvender metaforer f.eks. ''stærkere end veer'' eller ''at falde fra hinanden'' og beskrivelser af handlinger f.eks. ''man tør næsten ikke bevæge sig.'' Dette hjælper patienterne til at udtrykke smerterne over for andre og gør beskrivelsen af smerterne mere ensartet.

Det andet element i smerteopdagelsen er ''at forstå smerten.'' Patienterne begynder at forstå, hvordan og hvorfor smerteintensiteten udvikler sig fra høj til lav. ''Den viste mig, at der var en sammenhæng med, at jeg følte smerter, og den kurve, jeg lavede.'' De forstår, at der er sammenhænge mellem smerterne og lokalisationen af rygsammenfaldene. ''Jeg kunne ikke forstå, hvorfor jeg havde ondt i min ene arm, specielt den venstre arm, og jeg havde ondt i min venstre hofte eller ben. Så kunne jeg se, at der måske var en sammenhæng.''

Patienten havde f.eks. sammenfald i første lumbalhvirvel, hvilket kan give udstrålende smerter til benene. Når patienterne forstår deres smerter, bliver de i stand til at forudse dem i forhold til tid, sted eller handlinger, for de ved, hvad de kan forvente, eller hvordan de kan kontrollere smerterne.

At legalisere smerten

Smerteopdagelsens tredje element ''At legalisere smerten'' udtrykker, at patienterne har et behov for at få at vide, at det er i orden at have ondt og at have brug for hjælp. Dette gælder dels i forhold til andre, dels i forhold til dem selv. Patienterne giver via interviewene udtryk for, at plejepersonalet og lægerne vægter behandlingen af osteoporose og ikke smerten. Her er sygeplejeprogrammet med til at få patienterne til at føle, at det er legitimt at have ondt.

Side 24 

Den øgede interesse for og fokusering på smerterne samt objektivisering af smerterne medvirker til at gøre dem legitime. Patienterne accepterer, at de behøver hjælp i form af smertestillende medicin, bassintræning og metoder til at kunne ændre deres handlinger. ''Altså uden at overspille rollen har jeg fået sat på plads, at jeg godt kunne tillade mig at have ondt.'' Når patienterne kan vise sygeplejerskerne deres smerter, oplever de en større sikkerhed for, at sygeplejerskerne har forstået deres smerter. De oplever også, at det er et bevis for, at deres smerter er reelle.

Smertestillende medicin optager meget af patienternes tid, og de har et behov for at tale meget om den. ''At forlige sig med smertestillende medicin'' er det fjerde element. Patienterne får via sygeplejeprogrammet mulighed for at vurdere og analysere deres brug af smertestillende medicin samt diskutere deres holdning til den. Programmet har haft betydning for, hvordan de vælger at bruge medicinen. ''Det har været godt med de kurver, for jeg har fået brudt med alt det hysteri. Jeg behøver ikke gå at tænke så meget på, om jeg er afhængig af de piller.'' De erhvervede sig viden om virkning og bivirkning af medicinen og begyndte at se pillerne som en behandling.'' Den kurve har hjulpet mig med at slå fast, at når jeg fik tabletter på et bestemt tidspunkt, så virkede det bedst på mine smerter.''

Det mindsker patienternes frygt for at blive afhængige af medicinen, når de ser medicinen som en del af behandlingen og forstår virkning og bivirkninger af den. Patienter, der starter nedtrapning af smertestillende medicin under indlæggelsen, giver udtryk for, at de i mere eller mindre grad ville fortsætte nedtrapningen af den smertestillende medicin efter udskrivelsen. 

Tillid til rådgiveren

Det femte element er ''at blive handlingsparat.'' Patienterne ændrer deres strategier for handling, hvilket betyder, at de bliver parate til at handle mere hensigtsmæssigt i forhold til sygdommen osteoporose og smertetilstanden. Patienterne handler f.eks. ud fra, hvor ondt de ved, de har. ''Jeg kan godt sætte mig ned på toilettet, uden at det gør ondt, bare jeg er lige så forsigtig, når jeg stiger op.'' Patienterne erhverver sig viden om, hvordan forskellige handlinger hjælper på smerterne eller gør smerterne værre. ''Når jeg kommer hjem og begynder hverdagen, så kan jeg jo tænke lidt mere over, at jeg skal passe på, at de stærke smerter ikke kommer. Så ved jeg jo, hvad jeg kan foretage mig i hverdagen.'' Patienterne beskriver, at tryghed og tillid til den person, som rådgiver dem, er betydningsfuld.

Side 25 

Det motiverer dem til at følge behandlingen eller huske, hvad der er blevet sagt. ''Når der pludselig kommer et menneske, som koncentrerer sig om det (smertebehandling), så stoler man fuldstændig på, at det, hun gør, er rigtigt.''

Sygeplejeprogrammet

Det planlagte sygeplejeprogram bestod af tre dele: strukturerede samtaler, brugen af smertekurver og kropskort. Hvert sygeplejeprogram forløb over ca. 14 dage, og handlinger foretaget i forbindelse med sygeplejeprogrammet blev dokumenteret i patientens sygeplejejournal. Til sygeplejeprogrammet var der udarbejdet patientinformation om smerte og osteoporose, smertekurver og kropskort, standardplejeplaner samt et undervisningsprogram og en checkliste til brug ved de strukturerede samtaler.

Der skulle minimum føres fem strukturerede samtaler med hver patient, hvorimod maksimum afhang af den enkeltes behov og længden af patientens indlæggelse. Hensigten med samtalerne var, at patienterne beskrev deres smertetilstand og fik mulighed for at sætte fokus på det, som de syntes var vigtigt i forhold til deres smertetilstand, samtidig med at patienterne påtog sig et medansvar i forhold til deres situation. Under samtalerne modtog patienterne undervisning om smerter og osteoporose.

Ved den første samtale dannede projektsygeplejersken sig en forståelse af patientens smertetilstand, og patienten begyndte at udarbejde smertekurver og kropskort. Den anden samtale tog udgangspunkt i patientens smertekurver og kropskort. Endvidere blev patienten undervist i smerter og osteoporose. Ved den tredje samtale blev patientens behandling gennemgået, og den relevante undervisning inddraget. Den fjerde samtale inddrog psykiske og sociale aspekter med vægt på, hvordan sygdommen og smerterne påvirker patienten. Den femte samtale var en afsluttende samtale, hvor indholdet ikke var fastlagt på forhånd.

Smertekurverne, som patienterne selv førte, beskrev de forskellige grader af smerter, patienten følte i løbet af et døgn. Smertekurverne var med til at gøre beskrivelsen så objektiv som mulig, da en mundtlig beskrivelse let kan blive uensartet og uklar. Graden af smerte blev målt ud fra en Visuel Analog Skala (VAS), som er en skala fra nul til 10. Nul er et udtryk for ingen smerte, og 10 er et udtryk for den værst tænkelige smerte (1,2).

På kropskortet, som viste for- og bagside af et menneske, tegnede patienten ved hjælp af farver og symboler smerterne, de følte (1).

Aktive patienter

De tre dele, som sygeplejeprogrammet bestod af, havde forskellig betydning for patienterne. Samlet var de med til at aktivere patienterne, hvilket øger sandsynligheden for en varig effekt af plejen og behandlingen (3). Kropskortet var vigtigt i forhold til, at patienterne kunne udtrykke og forstå deres smerter. Smertekurverne var det redskab, patienterne brugte mest. De brugte det til at vurdere effekten af behandlingen eller til at undersøge, om de havde handlet rigtigt eller forkert. De kunne ikke bare mærke, men også se, om det hjalp. Smertekurverne tvang patienterne til at tænke på smerteintensiteten og øgede deres opmærksomhed på deres egne handlinger. Patienterne begyndte at analysere deres smerter og handlede ud fra resultatet.

Patienterne brugte samtalerne til at diskutere det, deres smertekurver og kropskort viste, og de fik mulighed for og tid til at fortælle om deres situation og stille spørgsmål. Samtalerne var med til at forstærke den vurdering og analyse, patienterne ellers foretog alene, hvilket gav dem et grundlag for at ændre deres handlinger.

Figur 1 viser en patients smertekurve første og sidste

Side 26 

dag i sygeplejeprogrammet. Figur 2 viser en patients medicinske behandling første og sidste dag i sygeplejeprogrammet. Data fra figur 1 og 2 stammer fra samme patient. Figur 3 viser et udfyldt kropskort.

Metode og materiale

Der var i undersøgelsen fokus på patienternes opfattelser af og meninger om det afprøvede sygeplejeprogram. Derfor blev det kvalitative forskningsinterview valgt som metode (4).

I projektet indgik fire kvindelige osteoporosepatienter med rygsammenfald indlagt på et medicinsk endokrinologisk afsnit til smertebehandling. Kvinderne var i alderen 55 år og derover, da det hyppigt er den aldersgruppe, som rammes af lavenergifrak-turer, dvs. fakturer der er opstået, uden at patienten har været udsat for et traume (5). Patienterne havde mellem et og fem brud i columna og havde haft osteoporose fra 0 til 15 år. De led ikke af en malign sygdom eller anden sygdom, som kunne forårsage smerter. Der blev indhentet skriftligt samtykke til deltagelse i projektet samt anvendelse af interviewmaterialet. Anonymiteten blev sikret ved at ændre navne og bopæl. De tilspurgte patienter deltog i hele sygeplejeprogrammet, og ingen trak sig undervejs. Ud over sygeplejeprogrammet modtog patienterne medicinsk smertebehandling og træning i varmtvandsbassin.

Datamaterialet bestod af flere dele: 120 manuskriptsider fra interview, 22 smertekurver og fire kropskort. De semi-strukturerede interviews blev gennemført efter en interviewguide bestående af fire dele: betydningen af smertekurver, kropskort, strukturerede samtaler samt patientens smertetilstand ved udskrivelsen. Interviewet foregik dagen før eller samme dag, som patienterne blev udskrevet, og varede fra 35 til 50 minutter. I analysen blev brugt ''Grounded Theory'' teknikker (6).

Sygepleje til osteoporosepatienter

Internationale forskningsresultater (7,10) og erfaringer fra klinisk praksis peger på, at sygeplejen til osteoporosepatienter med smerter pga. rygsammenfald bør indeholde en grundig pleje og behandling, som tager højde for patienternes fysiske, psykiske og sociale tilstand. Omkring 40 pct. kvinder og 15 pct. mænd mellem 50-75 år vil få osteoporotiske frakturer (5,7). Frakturerne opstår specielt på colles, collum femoris og columna vertebralis. 35 pct. af frakturerne opstår på columna vertebralis (7). Patienter med frakturer på columna vertebralis kan ikke helbredes for deres brud og deres livskvalitet rammes (10). En tredjedel af osteoporosepatienterne med vertebrale frakturer fortæller, at smerter er en dominerende faktor i deres liv (9).  

Grundlaget for udarbejdelsen af det planlagte sygeplejeprogram bygger bl.a. på artikler fundet på PubMed under søgeordene osteoporose (osteoporosis), smerter (pain) og sygepleje (nursing). Artiklerne, der er skrevet af sygeplejersker, beskæftiger sig med, hvordan patienterne oplever sygdommen, og hvordan den påvirker deres liv. F.eks. viser en undersøgelse, at kvindelige osteoporosepatienters ændrede udseende og deres kamp mod smerterne påvirkede deres tilstand. Den konstante smerte, behandlingen af smerterne og manglen på kontrol over smerterne var den største udfordring for kvinderne i forhold til at få hverdagen til at fungere. Endvidere viser undersøgelsen, at osteoporose handler om langt mere end knoglernes brudstyrke, og undersøgelsen giver udtryk for, at den almindelige tilgang til pleje og behandling af osteoporosepatienter er alt for snæver (8).

Sygeplejen, som artiklerne samlet anbefalede, indeholdt undervisning i forhold til sygdom og smerter, medicinsk behandling, genoptræning og psyko-social støtte. Ingen af artiklerne fra PubMed beskrev på daværende tidspunkt betydningen af en sådan sygepleje. For at undersøge dette er det planlagte

Side 27 

sygeplejeprogram med til at opfylde nogle af de anbefalinger, der blev fundet i litteraturen.

At opdage er subjektivt
Sygeplejeprogrammet er betydningsfuldt for patienterne, da det medvirker til, at patienterne stilles over for en udfordring. Deres selvbevidsthed øges, og det medvirker til ændringer i deres handlinger. Det forløb, som patienterne gennemgår, er indeholdt i det centrale tema: ''At gå på opdagelse i sine smerter.'' Når man går på opdagelse, lægger man mærke til noget, som hele tiden har været der. Andre kan vise en person en ting eller fortælle om oplevelser, men andre kan ikke opdage noget for personen. At opdage er subjektivt. Man har et personligt forhold til det, man opdager, hvilket giver mulighed for at finde mening. Man opdager, hvad det drejer sig om. At opdage kan desuden indebære, at personen må ændre opfattelse altså give afkald på det, han eller hun tidligere mente, til fordel for noget, han eller hun nu finder ud af (11).

Undersøgelsens sygeplejeprogram illustrerer Virginia Hendersons syn på sygepleje, der indebærer, at man som professionel vægter patienternes eget

Side 28

Annonce

Side 29 

perspektiv højt. Patienterne får i dette sygeplejeprogram mulighed for at udtrykke deres opfattelse af smerter og relatere det til deres situation. Det giver sygeplejersken mulighed for at hjælpe patienterne, så patienternes individuelle behov bliver varetaget. Man vægter at sætte fokus på patienternes selvhjulpenhed set som et samlet udtryk for deres fysiske kræfter, viden og vilje (12,13). Når patienterne ved hjælp af sygeplejeprogrammet går på opdagelse i deres smerter, sker der tydeligvis en øgning af deres viden og vilje. Patienterne beskriver klart, at deres vilje styrkes, da de bliver i stand til at takle deres smerter anderledes.

Viden og vilje er afspejlet i patientens strategier for handlinger, når de fortæller, at de kan genkalde sig viden om, hvordan de kan handle i bestemte situationer, eller når de fortæller, hvordan de har vilje til at foretage handlinger. Der lægges specifik vægt på patienternes viden og vilje i det undersøgte sygeplejeprogram, der imidlertid fungerer som en del af den samlede sygepleje til osteoporosepatienter, hvor opmærksomheden også rettes mod patientens styrke.

Der arbejdes i øjeblikket med at integrere det planlagte sygeplejeprogram i plejen og behandlingen af osteoporosepatienter. Det skal ses som et bud på, hvordan man kan øge patienternes evne til at udtrykke og forstå deres smerter, hvilket medfører en mulighed for, at de kan ændre deres handlinger.

Ingegerd Harder, lektor ved Institut for sundhedsvidensskab, takkes for støtte og vejledning. Projektet blev økonomisk støttet af Århus Universitetshospitals Forskningsinitiativ og Medicinal Firmaet '' Pharma Vinci A/S.''

Annesofie L. Jensen er ansat ved Medicinsk-endokrinologisk afdeling C 120, Århus Amtssygehus.

Litteratur

1. Eriksen J, Sjøgren P, Jensen N-H. Praktisk klinisk smerte behandling. 4 ed. København: Munksgaard; 2000.
2. Ogon M, Krismer M, Sollner W, Kantner-Rumplmair W, Lampe A. Chronic low back pain measurement with visual analogue scales in different settings [see comments]. Pain 1996; 64(3):425-28.
3. Statens Institut for medicinsk teknologi vurdering. Ondt i ryggen - MTV. Serie B ed. København: Sundhedsstyrrelsen; 1999.
4. Kvale S. Interview - En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. 1 ed. København: Hans Reitzels Forlag A/S; 1998.
5. Brixen KT, Eriksen EF, Gram J, Hyldestrup H, Langdahl BL, Schwarz P, et al. Osteoporose. Den danske almindelige lægeforening, Klaringsrapport 2000; 10:2-18.
6. Glaser BG, Strauss A. The discovery of Grounded Theory - Strategies for Qualitative research. Chicago: Aldine; 1967.
7. Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. Am J Med 1997; 103(2A):12S-17S.
8. Paier GS. Specter of the crone: the experience of vertebral fracture. ANS Adv Nurs Sci 1996; 18(3):276.
9. Galindo-Ciocon D, Ciocon JO, Galindo D. Functional impairment among elderly women with osteoporotic vertebral fractures. Rehabil Nurs 1995; 20(2):79-83.
10. Lydick E, Martin A, Yawn B. Impact of fears on quality of life in patients with a silent disease: osteoporosis. Clin Ther 1996; 18(6):1307-15.
11. Gredstad NM. Å lære er å oppdage. In: Gredstad NM, editor. Å lære er å oppdage. Oslo: Didakta Norsk forlag; 1990: 3-41.
12. Henderson V. ICN sygeplejens grundlæggende principper. 1 ed. København: DSR; 2000.
13. Harder I. I Virginia Hendersons fodspor - sygepleje ud fra grundlæggende behov. Sygeplejersken 2000; 44:20-7.
14. Jackson JE. '' After a While No One Believes You '' Real and Unreal Pain. In: Good MJ, Brodwin PE, Good PE, editors. Pain as Human Experience: An Anthropological Perspective. Berkeley: University of Califorina; 1992: 138-68.
15. Gabrielsen TS, Mach-Zagal R. Handlingens logik og handlingens pædagogik. In: Gabrielsen TS, Mach-Zagal R, editors. Sundhedspædagogik for praktikere. København: Munksgaard; 1997: 81-94.